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Www.wifi.atWIFI Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation - Krankengeschichte und Patientenkartei © Dr. Michael.

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1 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation - Krankengeschichte und Patientenkartei © Dr. Michael Adomeit

2 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Lernziele:  Den Begriff „Dokumentation“ erklären können  Den Zweck und die Aufgaben von Dokumentation benennen können  Den Begriff „Krankengeschichte“ erklären können  Bestandteile der Krankengeschichte benennen können

3 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Definition Dokumentation  Erfassen und Sammeln von Informationen  Speichern  Ordnen  Wiedergewinnen von Informationen

4 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Was dokumentiere ich? In welcher Form dokumentiere ich (Wie?) In welchem Umfang dokumentiere ich (Wie viel?) Woher kommen die Informationen Input - Output Wozu brauche ich die Informationen später wieder? Wer benötigt die Informationen wieder für Wen? In welcher Form wird die Information später wieder gebraucht Dokumentationsprozess

5 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Medizinische Dokumentation  Bezieht sich auf:  Patienten  Populationen  Medizinisches Wissen

6 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Dokumentation bezogen auf einen Patienten  Der medizinische Einzelfall (Patient) wird dokumentiert  Im stationären Bereich in Form der KRANKENGESCHICHTE  Im ambulanten bzw. niedergelassenen Bereich in Form der PATIENTENKARTEIKARTE

7 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Dokumentation bezogen auf einen Patienten  Definition Krankengeschichte:  Sammlung aller medizinischer Einzeldokumente eines einzelnen Patienten  Während des stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus  Nach Entlassung wird die Krankengeschichte geschlossen und archiviert  Bei jeder Wiederaufnahme wird eine neue Krankengeschichte angelegt  Aufbewahrungszeit 30 Jahre PFLICHT !!!!!

8 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Dokumentation bezogen auf einen Patienten  Patientenkarteikarte:  Bei jedem Patientenkontakt müssen Datum Diagnose und Therapie schriftlich festgehalten werden  In Ordinationen und im ambulanten Bereich  Handschriftlich oder elektronisch  Aufbewahrungspflicht 10 Jahre!! PFLICHT!!!

9 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Medizinische Dokumentation bezogen auf eine Population  Gesundheitsberichterstattung mit:  Sozialmedizinischem Charakter  Ätiologischem und epidemiologischen Charakter  Gesundheitssystembeschreibenden Charakter  Statistischen Charakter  Präventiven Charakter

10 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Dokumentation bezogen auf das medizinische Wissen  Literaturdatenbanken  z.B. Bibliotheken  Faktendatenbanken  z.B. zu Arzneimittel und Vergiftungen, Vergifzungszentrale  Wissensdatenbanken  z.B. mit diagnostischen Regeln oder Therapieprotokollen

11 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Arten der medizinischen Dokumentation Schriftliche medizinische Dokumentation Dokumentation in Form von Bildern Dokumentation in Form von Muster Lienen und Signalen

12 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Schriftliche medizinische Dokumentation  Freitextliche medizinische Dokumentation  z.B. frei formulierte Befundtexte  Berichte  Wissenschaftliche und fachliche Literatur

13 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Schriftliche medizinische Dokumentation  Standartisierte formatierte schriftliche med. Dokumentation  Überweisungsschein  Transportschein  Kassenrezepte  Anforderungsscheine  Anamnesefragebogen  Anästhesieprotokolle

14 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Medizinische Dokumentation in Form von Bildern  Röntgenbilder  Sonographiebilder  Computertomographiebilder  Magnetresonanzbilder  Med. Fotos und Videoaufzeichnungen

15 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Dokumentation in Form Muster, Linien und Signalen  EKG, EEG, EMG, CTG  Perzentilenkurve  Hörtestkurve

16 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Ziele der patientenbezogenen Dokumentation Patientenbezogene medizinische Dokumentation Kommunikations medium Rechtlicher Beleg Wissenschaftliche Aufzeichnung Abrechnungs- und Verwaltungsbeleg Gedächtnisstütze Rechtfertigung

17 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Bestandteile der Krankengeschichte KRANKENGESCHICHTE Patientenstammblatt Anamnese Status praesens Befunde Arztbrief Anästhesieprokoll OP-Bericht Fieberkurve Einverständniserklärung Aufklärungsbogen Sturzberichte Pflegedokumentation Konsiliarbefunde Vorbefunde EKG, Ultraschallbilder med. Fotodokumentation, EEG Dekurs

18 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Bestandteile der Krankengeschichte  Anamnese = Vorgeschichte  Eigen- und Fremdanamnese  Klinische Anamnese  Psychosoziale Anamnese  Familien Anamnese

19 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Bestandteile der Krankengeschichte  Status praesens = der aktuelle Zustand des Patienten  Wird erhoben mittels einfacher physikalischer Krankenuntersuchung:  Inspektion  Auskultation  Palpation  Perkussion

20 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Bestandteile der Krankengeschichte Der Befund Anschrift einweisender Arzt Anschrift untersuchender Arzt Ausstellungs- datum Vor- u. Zuname, Anschrift Soz.Ver.Nr, Versicherungsanstalt,Geb. Datum, Dienstgeber des Patienten Befundüberschrift Anamnese bzw. Fragestellung a)Befundtext mit bildhafter Beschreibung des Untersuchungsgutes b)Diagnose Therapie bzw. weiteres Prozedere Unterschrift des Arztes

21 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Bestandteile der Krankengeschichte  Arztbrief  Schriftstück der den stationären Aufenthalt eines Patienten beschreibt und zusammenfasst  Enthält Haupt- und Entlassungsdiagnosen  Alle Einzelbefunde werden in einem Schriftstück zusammengefasst  Am Ende des Arztbriefes erfolg eine kurze Darstellung über Verlauf, Therapie und Komplikationen  Der Arztbrief wird in der Krankengeschichte archiviert und in Kopie dem einweisenden und weiterbehandelnden Arzt geschickt

22 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Anforderungen an die Krankengeschichte  Chronologische und Quellenorientierte Ablage der Einzeldokumente  Problemorientierte Dokumentation bei multimorbiden Patienten  Eindeutige Patientenidentifikation auf jedem Einzeldokument  Zuverlässiger Zugriff auf die Krankengeschichte im Archiv

23 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Archivierung  Im jeweiligen Krankenhaus nach einem einheitlichen System  Name  Aufenthaltsmonat  Aufenthaltsjahr  Oder nach Patientenaufenthaltszahl

24 Steiermark Bürofachkraft für den medizinischen Bereich Medizinische Dokumentation © Dr. Michael Adomeit Datenschutz  Absolute Schweigepflicht von wem gegenüber wem?  Maßnahme zur Sicherung des Datenschutzes?  Wer darf Auskunft erteilen?  Welche Daten dürfen von wem weitergegeben werden?  Wie kann der Datenschutz in Arztpraxen gewährleistet werden?


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