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© IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther Egidi Mini-Modul Osteoporose Autorin:Prof. Dr. med.Erika Baum,

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1 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther Egidi Mini-Modul Osteoporose Autorin:Prof. Dr. med.Erika Baum, modifiziert durch Dr. med. Günther Egidi Philipps Universität Marburg Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband Diagnostisches Vorgehen und Therapie orientiert an der überarbeiteten DVO-Leitlinie von 2009

2 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 2 Was ich Ihnen/euch nahe bringen möchte „Case finding“! Es gibt Über- und Unterversorgung Osteodensitometrie nur bei erhöhtem Risiko und möglicher Therapie Die Therapie in der Hand behalten – cave Orthopäde! Alendronat-Generika sind Mittel der Wahl In der Regel keine Verlaufs-DXA, 3 Jahre sind meist genug

3 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 3 Vorneweg Wie gehen Sie/geht ihr mit dem Thema Osteoporose in der Praxis um? Welche Probleme bei der Umsetzung sehen Sie/seht ihr? Welche Fragen haben Sie/habt ihr zum Thema?

4 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 4 Größenverlust und Verformung der Wirbelsäule

5 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 5 Eine 55-jährige Frau hat ihre Hormontherapie ausgeschlichen, weil die Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Sie ist gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, der Gynäkologe rät zur Knochendichtemessung. Fall 1

6 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 6 68-jährige Frau, der Vater hatte eine Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren. Fall 2

7 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 7 63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. Fall 3

8 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 8 73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt. Fall 4

9 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 9 74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung. Fall 5

10 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 10 Wie würden Sie/würdet ihr Osteoporose definieren? Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit

11 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 11 Wann ist eine Osteoporose asymptomatisch?  so lange noch keine Frakturen vorliegen

12 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 12 Dann ist es meist zu spät…  Körpergrößenabnahme um > 4 cm  Tannenbaumphänomen  Kugelbauch  Verringerter Sternosymphysaler Abstand  Neu aufgetretene Brustkyphose (Witwenbuckel)

13 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi Prävention ist nur möglich wenn die Diagnose im asymptomatischen Stadium gestellt wird Es gibt keine Evidenz für Screening mit einer Knochendichtemessung Aufgabe des Hauarztes ist sog. case finding 13

14 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 14 Was versteht man unter Osteoporose- Prävention? Primärprävention: gesunde Lebensführung Sekundärprävention: Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren Tertiärprävention: bei Osteoporose- typischer Fraktur Verhinderung weiterer Brüche

15 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 15 Hausärztliche Aufgaben  Allgemeine Gesundheitsberatung  Beratung von Patienten, bei denen spezifische Diagnostik sinnvoll ist, bes. alter Patienten, Zuordnung von Frakturen, Erkennen sekundärer“ Osteoporose  Vermeidung von Überdiagnostik und – Therapie und iatrogener Fixierung ShF basics

16 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 16 Empfehlungsstärken „Gut gesichert“ „wachsweich“

17 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 17 Allgemeine Empfehlung  Regelm. Körperliche Aktivität mit dem Ziel:  Muskelkraft und Koordination fördern (B für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung)  Vermeidung von Immobilisation (C)  Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels (A für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung) A-D: Empfehlungsstärken ShF basics

18 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 18 Ernährung und Lebensstil  Vermeidung Untergewicht (BMI<20, A für Knochendichte, D für Frakturvermeidung)  kalziumreiche Ernährung ( mg /d) (D), ggf. Supplementierung,  ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition (D), ggf. Suppl. mit IE Vitamin D – abhängig von vermutetem Defizit (B)  kein Nikotin (A für Knochendichte und Prognose, D für Frakturvermeidung/ Therapieeffekt) ShF basics

19 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 19 Sturz- bzw. Osteoporose- fördernde Medikamente  Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierende bzw. Orthostase auslösende Medikamente (B)  orale Glucocorticoide (A)  TSH soll > 0,3 mU/L sein (Ausnahme Schildrüsen-Ca) (B für Prognose, D für Interventionseffekt)

20 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 20 Abschätzung Frakturrisiko

21 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 21 Hauptrisikofaktoren  Alter und Geschlecht: exponenzieller Anstieg, Frauen 10 Jahre früher als Männer (via Knochenqualität)  Osteoporosetypische Wirbelfrakturen  Knochendichte gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry)

22 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 22 Weitere Faktoren  erhöhen Risiko auch bei Kombination max. 2- fach (wie 1 Lebensdekade):  periphere Fraktur aus dem Stand  Schenkelhalsfraktur eines Elternteils  Nikotinkonsum, Untergewicht  multiple Stürze  Immobilität

23 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 23 cave  Zunächst versuchen, Risiko- Faktoren zu beseitigen (z.B. Rauchstopp)  Periphere Frakturen oft schwer einschätzbar (Einzelfallentscheidung)  Nur bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls geschätztes 10-Jahresrisiko > 20% (siehe Tabelle) ShF basics

24 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 24 Diagnostik-Indikation FrauMann Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden nicht behebbaren Befunde: Jahre Jahre · eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en) (A) · eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung (C) Jahre Jahre eine oder mehrere Wirbelkörperfrakur(en) (A) eine oder mehrere periphere Fraktur(en) (A) Schenkelhalsfraktur eines Elternteils (B) Untergewicht (BMI < 20) (A) Nikotinkonsum (A) multiple Stürze (A) Immobilität (A-B) >70 Jahre >80 Jahre Alle, falls daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden sollen/können. (A) ShF basics

25 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 25 Sonderfälle  Untergewicht relevant bei Diagnostik - nicht bei Therapieentscheidung, weil Knochendichte dieses Exzess-Risiko dann vollständig abbildet.  Risiko für sekundäre Osteoporose z.B Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, schwere Niereninsuffizienz, Diabetes Typ I, Malassimilation, Antiepileptika, Glitazone, Dauertherapie PPI

26 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 26 Spezifische Anamnese + Befund  Aktuelle Beschwerden → : Rückenschmerzen? Funktion? Allgemeinzustand?  Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze?  Untersuchung → Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? => Maßband und Personalausweis!  Z.B. “Chair rising”-Test, Timed-up-and-go und andere Bestandteile des geriatr. Assessments

27 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 27 Ihre Vorschläge für Labor- Untersuchungen?  Blutbild, BSG/CRP (wg. Tumor? Entzündung?)  im Serum: Kalzium, Phosphat (Hyperparathyr.)  Kreatinin (Niereninsuffizienz)  AP, gGT (Abgrenzung Leberschädigung,)  TSH; Eiweiß-Elektrophorese (Hyperthyreose, Plasmozytom)  Wg. Erkennung sek. Formen (teils B, teils D)

28 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 28 Röntgen BWS/LWS  Nur bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur:  Bei Größenverlust >2cm in 1 Jahr oder ab 4 cm insgesamt  Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen  (Um DXA-Untersuchung zu Lasten der Kasse zu ermöglichen?)

29 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 29 Knochendichtemessung  DXA Standard mit 2 Messorten. Es gilt der niedrigste Wert (demnächst bei erhöhtem Risiko wohl GKV-Leistung, vorerst im Kostenerstattungs-Verfahren)  Messung verzichtbar bei >1 osteoporosetypischer Wirbelfraktur  > 3 Monate mit mind. 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent Keine Alternative zur DXA:  Ultraschall: Risikofaktor für Frakturen. Therapieschwelle unklar, Qualität?  Quant. CT: oft falsch tiefe Messwerte, hohe Kosten und Strahlenbelastung: möglichst nicht einsetzen

30 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 30 DXA Dual x-ray absorptiometry Strahlenbelastung ca µSv Problem Meßort Problem falsch hohe Messwerte Alle Studien basieren auf DXA-Messungen !

31 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 31 DXA Dual x-ray absorptiometry Z-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zum Durchschnitt Personen gleichen Alters und Geschlecht. T-WertKlassifikation der WHO ≥ -1Normalbefund -1 bis -2,5Osteopenie ≤ -2,5präklinische Osteoporose ≤ -2,5 und Frakturenmanifeste Osteoporose T-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zur maximalen Knochendichte (peak-bonemass). T-Score alleine ergibt weder Diagnose noch Behandlungs- indikation

32 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 32 Empfehlung für spezifische medikamentöse Therapie ohneWK- Fraktur T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte) WM -2,0 bis -2,5 -2,5 bis - 3,0 -3,0 bis -3,5 -3,5 bis - 4,0 < -4, Nein Ja Nein Ja Nein Ja NeinJa > 75 > 85 Ja mit WK- Fraktur Ja - Rasche Therapie wichtig, da hohes akutes Folgerisiko für WK-Frakturen! ShF basics

33 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 33 Gemeinsame Entscheidungsfindung  Empfehlung bei 30% Fraktur-Risiko /10 Jahre (B)  Anpassung der Therapieschwelle nach Zusatzrisiken: in Tabelle bei T-Wert nachsehen: Therapieschwelle kann je nach individueller Konstellation bis zu 1 Standardabweichung niedriger liegen (z.B. statt T gemessen -2,2: bei - 3,2 nachsehen in gleicher Alterszeile)  bei Multimorbidität/kurzer Lebenserwartung: Therapieschwelle um bis zu 1 Standardabweichung des T-Wertes erhöhen (z.B. statt T gemessen –2,2 bei –1,2 nachsehen und somit Therapieverzicht möglich)  => Anpassungsmöglichkeit und Gleitzone für individuelle Therapieauswahl (D)

34 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 34 Therapiegrundsätze  Intensivierung der Basismaßnahmen, ggf. Reha, Schmerztherapie, Selbsthilfegruppe  ACHTUNG: Calcium in den meisten Fällen out!  Spezifische Therapiedauer mind. 3-5 Jahre (A- B), anschließend Reevaluation (D)  Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18 Monate begrenzt, bei Parathormon auf 24 Monate  Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re-Evaluation, ggf Überweisung an Spezialisten

35 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 35 Spezifische Therapie  Alendronat und Risedronat (auch bei Männern zugelasssen), Ibandronat***,Östrogene**, Raloxifen,Strontium Ranelat, Teriparatid*, Zolendronat alle A  Alendronat-Generika nach AVWG 1. Wahl  halbieren in etwa Risiko osteoporotischer Frakturen  Bei 30%-igem Frakturrisiko in 10 Jahren ergibt sich daraus eine jährliche absolute Risikoreduktion von 1,5% und eine NNT von 67/Jahr oder 13 /5 Jahre  *Zulassung nur bei manifester Osteoporose; ** in der Regel nur, wenn vasomotorische Beschwerden als Haupteinnahmegrund ***auch i.v. zugelassen

36 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 36 Probleme Alendronat Nach langer Therapie atypische Frakturen z.B. subtrochantär möglich Induktion von Vorhofflimmern Relative Zunahme Risiko Speiseröhren- krebs von 1 auf 2/1000/5 Jahre v.a. nach >3-jähriger Anwendung Kiefernekrosen selten möglich Nicht bei eGFR <30 ml/min

37 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 37 Hormontherapie  Östrogene und Raloxifen (SERM): Fraktursenkung nachgewiesen (A)  Aber erhöhte Thrombose- und Apoplexrate, cave bes. bei vaskulären Vorerkrankungen!  Mammakarzinom erhöht bei Östrogen+Gestagen, erniedrigt bei Raloxifen

38 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 38 Verlaufskontrolle spez. Therapie  Klinik: zu Beginn 3-6-, dann 12-monatl. Befinden und Medikamentenverträglichkeit (D)  Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D)  Röntgen: bei V.a. neue Frakturen (D)  Osteodensitometrie: nur bei Zweifel an der Indikation für eine spez. med. Therapie. in der Regel nicht vor 2 Jahren (B), da zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs nur bedingt tauglich (B).

39 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 39 Weitere Details Kurzfassung bietet wichtige Infos Z.B.: Bewertung von Laborbefunden Kontraindikationen und Nebenwirkungen von Medikamenten, Reservemedikamente s. Langfassung: B) Wann röntgen? Therapiekontrollen

40 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi jährige Frau hat Hormontherapie ausgeschlichen, weil Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, Gynäkologe rät zu Knochendichtemessung Fall 1 Die Gesundheitsuntersuchung ergibt keinen Hinweis auf Fraktur oder relevante Erkrankungen. Knochendichtemessung nicht indiziert, weil sich daraus keine Konsequenz ergeben würde (außer bei äußerst seltenen extrem niedrigen Messwerten). Allgemeine Gesundheitsberatung

41 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi jährige Frau, Vater hatte Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren Fall 2 DXA als IGEL-Leistung indiziert (Empfehlungsstärke B). T- Wert –2,8. Basisdiagnostik ergibt sonst keine relevanten pathologischen Befunde. Z.B. Alendronat- Therapie indiziert und Kassenleistung (T-Wert unter –2,5 und weitere starke Risikofaktoren), aber Grenzfall. Unbedingt konsequente Durchführung der Basismaßnahmen.

42 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. TSH <0,05, dekompensiertes autonomes Adenom (heißer Knoten). Nach Radiojodtherapie Euthyreose, kein Hinweis für sonstige Osteoporose-Risikofaktoren. Keine Knochendichtemessung, da Hyperthyreose nicht allzu lange bestand. Allgemeine Gesundheitsberatung. Fall 3

43 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt Fall 4 Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. chair- rising-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung als IGEL-Leistung, Vit D-Gabe (grünes Rezept), bei diätetischem Mangel auch Ca und kurzfristig Krankengymnastik. DXA T-Wert –2,0, Labor unauffällig: keine spez. Therapie

44 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung Fall 5 Indikation zur Knochendichtemessung und Basisdiagnostik als Kassenleistung. Rö Thorax vor OP zeigt als Nebenbefund Keilwirbel. DXA T-Wert –3,2. Basis- und spezifische Osteoporosetherapie schnellstmöglich einleiten, möglichst auch Thiazid bei antihypertensiver Therapie einsetzten, Vermeidung Tranquillizer, geriatr. Assessment empfohlen.

45 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi Und die Praxis? 45

46 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 46 kleine Praxis-Epidemiologie 2011– von den Mühen der Ebene 187 über 70-jährige Frauen versorgt Bei 21 über 70-jährigen und bei 5 jüngeren Frauen mit weiteren Risikofaktoren Osteoporose ausgeschlossen. 12 über 70-jährige Frauen und 3 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren lehnten Diagnostik und/oder Therapie ab oder kamen wegen fortgeschrittener Demenz/Polymedikation nicht in Frage 8 über 70-jährige Frauen und 2 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren hatten ausreichend lange Alendronat 10 über 70-jährige Frauen stehen unter laufender Alendronat- Behandlung 6 über 70-jährige Frauen und ein Mann vertragen orales Alendronat nicht, 5 davon bekommen Ibandronat-Infusionen Bei einer Patientin spricht der T-Score für eine Osteoporose, der mit behandelnde Orthopäde hat aber 2 entsprechende Briefe nicht beantwortet

47 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi 47 Eine kleine Praxis-Epidemiologie – Basis 1450 Patienten im Quartal

48 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi Eine Patientin Jahrgang 1913 – nach einer Osteoporose schauen?

49 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi Eine 70-jährige weitgehend immobile Patientin mit Diabetes, Asthma und chronischen Schmerzen

50 © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi Die Dame ist 78 Jahre alt und leidet an einer schweren COPD


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