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Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Psychopharmaka bei Autismus- Möglichkeiten und Grenzen Pritzwalk, 3.11.2011.

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1 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Psychopharmaka bei Autismus- Möglichkeiten und Grenzen Pritzwalk,

2 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Autismus ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung Autismus kann weder –durch Medikamente –noch durch Vitamine –noch durch Diäten kausal behandelt werden Autismus ist keine Indikation für eine Behandlung mit Psychopharmaka

3 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus autistische Menschen können zusätzlich unter psychischen Störungen leiden, z.B. –psychotische Störungen (0,8 %) –Depressionen (5%) –Angststörungen (15%) –Zwangsstörung (2,5%) (% = Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung)

4 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Begleitsymptome des Autismus wie –Schlafstörungen, –Essstörungen, –Wutausbrüche und –Ängste, –Aggressionen können eine medikamentöse Behandlung erforderlich machen

5 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Psychische Störungen sollen Begleitsymptome des Autismus können mit Medikamenten behandelt werden sie sollen es, wenn –heilpädagogische, psychotherapeutische oder –milieutherapeutische Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen

6 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Psychopharmaka bei autistischen Störungen Neuroleptika (Antipsychotika) Antidepressiva Stimmungsstabilisatoren („mood stabilizer“`); z.T. auch bei Impulskontrollstörungen und Aggressionen Benzodiazepine (Tranquilizer)

7 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Neuroleptika –Gruppe psychoaktiver Substanzen –gemeinsamer Wirkungsmechanismus: Blockade zentraler Dopamin-D 2 -Rezeptoren –erwünschte Wirkung: produktive, psychotische Symptome (Wahn, Halluzinationen) psychomotorische Erregung aggressives Verhalten

8 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Einteilung der Neuroleptika –typisch (herkömmlich) Haloperidol®, Decentan®, Melleril®, Neurocil®, Truxal®, Dipiperon®, Eunerpan® –atypisch (neuentwickelt) Leponex®, Nipolept®, Risperdal®, Zyprexa®, Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Invega®, Abilify®

9 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil D 2 - Rezeptorblockade antipsychotisch, affektdämpfend, antiaggressiv extrapyramidale Nebenwirkungen, Prolaktin  5-HT 2 - Rezeptorblockade EPS  Sedierung, Schlaf , Appetit  α 1 - Rezeptorblockade Antriebssteigerung Orthostatische Hypotension, Schwindel, Tachykardie

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12 Einteilung der Neuroleptika nach dem Rezeptor- und Wirkungsprofil mAch- Rezeptorblockade EPS  Akommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt, Merkfähigkeitsstörungen, Delir H 1 -Rezeptorblockade Sedierung Gewichtszunahme, Verstärkung zentral wirkender Substanzen

13 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS) –akute Dystonien (Frühdyskinesien) Zungen-Schlundkrampf, Blickstarre, Torticollis Therapie: Akineton® –Parkinson-Syndrom Rigor, Akinese, (Tremor), Verlangsamung, Salbengesicht, Speichelansammlung im Mund Therapie: Dosis  ; Akineton®, Medikamentenwechsel

14 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS) –Akathisie (Sitz- und Stehunruhe) Trippeln, rastloses hin- und herlaufen Therapie: Dosis  ; Medikamentenwechsel –Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie) abnorme, unwillkürliche, meist unbewußte stereotype Bewegungen (Mundbereich) Therapie: symptomatisch Tiapridex®; Medikamentenwechsel

15 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen Vegetative Nebenwirkungen –Blutdruck , Herzschlag , Temperatur , Obstipation, Glaukom, Speichel  Blutbild –Leukozytose, Leukopenie, Agranulozytose (Leponex®, Taxilan®) Allergische Hautreaktionen –vor allem bei Phenothiazinen (z.B. Taxilan®)

16 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Neuroleptikawirkungen Leber und Galle –transienter Anstieg der Transaminasen –Cholestase, Ikterus Thrombosen Krampfanfälle (0,05%) endokrine Nebenwirkungen und sexuelle Funktionsstörungen

17 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Vorteile der Neuroleptika Gute antipsychotische und affektdämpfende Wirkung unerwünschte Nebenwirkungen sind lange bekannt, durch niedrige Dosierung vermeidbar, durch Gegenmittel steuerbar Kein Suchtpotential Langzeitanwendung i.d.R. unproblematisch

18 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva Wirkungsmechanismus –Hemmung der Wiederaufnahme von Botenstoffen (Transmitter) in die präsynaptische Nervenendigung –dadurch Erhöhung des Transmitterangebotes –als Langzeitfolge Veränderung von Rezeptor- eigenschaften und intrazellulären Signal- systemen (second messenger)

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22 Antidepressiva Keine wesentlichen Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit auf depressive Syndrome einzelne Substanzen wirken bei Angst- und Zwangsstörungen unterschiedliches Profil unerwünschter Wirkungen

23 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva tri- und tetrazyklische Substanzen –vegetative Nebenwirkungen (Akkomodation , Blutdruck , Mundtrockenheit, Obstipation, orthostat. NW, Herzrhythmus, Harnverhalt), Delir, Krampfanfälle); allerg. Reaktionen; Blutbildveränderungen, Intoxikation

24 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antidepressiva Serotonin-Aufnahmehemmer (SSRI) –Appetitminderung, Übelkeit, Nausea, Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen NA-Wiederaufnahmehemmer –Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen

25 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Alternative Johanniskraut und Kava-Kava? Johanniskraut –wirksam bei leichteren depressiven Störungen –Gefahr der Photosensibilisierung (Allergie) –pharmakokinetische Interaktionen mit verschiedenen Medikamenten (z.B. AIDS) Kava-Kava –wegen toxischer Leberschädigungen aus dem Handel genommen

26 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Einsatz von Antidepressiva bei Depressiven Störungen –bei Menschen mit geistiger Behinderung zu wenig erkannt –Antriebsstörung und Rückzug werden positiv bewertet Angst- und Panikstörungen Phobien Zwangsstörung

27 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Behauptet, aber nicht belegt von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme- Hemmstoffen (SSRI) Antiaggressive Wirkungen positive Wirkung bei Störungen der Impuls- kontrolle Wirkung bei Zwangssymptomen und Eßstörungen

28 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer) Lithiumsalze –Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles® Wirkungsmechanismus –nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung des intrazellulären Ionengleichgewichts Wirkung –Häufigkeit und Intensität von Stimmungs- schwankungen und Affektdurchbrüchen 

29 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Lithiumsalze - Unerwünschte Wirkungen und Probleme –feinschlägiger Tremor –Müdigkeit, Muskelschwäche –Polyurie, Polydipsie, –Gewichtszunahme, Ödeme –Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl –Struma (vermehrte TSH-Ausschüttung) –kardiale Rhythmusstörungen –Leukozytose

30 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Unerwünschte Wirkungen und Probleme Geringe therapeutische Breite –therapeutischer Plasmaspiegel 0,6 - 0,8 mmol/l –toxische Symptome ab 1,5 mmol/l –vitale Gefährdung ab 3,5 mmol/l –erhöhte Plasmaspiegel durch Einnahmefehler, Flüssigkeits- und Elektrolytverlust Nachweislich teratogenes Risiko

31 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antikonvulsiva als „mood stabilizer“ Carbamazepin –Tegretal®, Timonil® Valproinsäure –Convulex®, Ergenyl®, Leptilan® Gabapentin –Neurontin® Lamotrigin –Lamictal®, Elmendos®

32 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Stimmungsstabilisierende Substanzen (mood stabilizer) Lithiumsalze –Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles® Wirkungsmechanismus –nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung des intrazellulären Ionengleichgewichts Wirkung –Häufigkeit und Intensität von Stimmungs- schwankungen und Affektdurchbrüchen 

33 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Antikonvulsiva als „mood stabilizer“ Antiaggressive Wirkung günstige Wirkungen bei Störungen der Impulskontrolle belegt für Carbamazepin alle anderen Substanzen sind diesbezüglich noch im Versuchsstadium

34 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Benzodiazepine Wirkung –Potenzierung der GABA-vermittelten synaptischen Hemmung durch verlängerte Öffnung von (Chlorid)-Ionen-Kanälen –Klinisch: schlafanstossend, sedierend aggressionshemmend, spannungslösend muskelrelaxierend, antikonvulsiv Angst lösend

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36 Benzodiazepine Nebenwirkungen –nahezu keine (Schläfrigkeit, Wurstigkeit, Muskelschwäche) –bei Langzeiteinnahme evtl. Antriebsstörungen Problem –Entwicklung einer körperlichen (Entzug!) und psychischen Abhängigkeit bei Einnahme > Wochen und entsprechender Disposition

37 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Benzodiazepine Präparate –Valium®, Tavor ®, Tafil ®, Rivotril ® –Ximovan ®, Stilnox ®, Bikalm ® ein geringeres Abhängigkeitsrisiko wird behauptet, ist aber nicht wirklich bewiesen –Bespar ®, Insidon ® sind keine Benzodiazepine haben (bei leichteren Störungen) ähnliche Wirkung

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41 Melatonin Hormon, das in der Epiphyse (Zirbeldrüse) und im Gastrointestinaltrakt gebildet wird Plasmahalbwertszeit 50 min (!) beeinflußt zirkadiane Rhythmen nachts vermehrte Melatoninausschüttung –> 300 pg/ml bei 3-jährigen –80 pg/ml bei jungen Erwachsenen –30 pg/ml bei älteren Menschen

42 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Melatonin - Schlafmittel? Studien liegen über ca. 160 Probanden vor Heterogenität der Gruppen –Gesunde, alte Menschen, chronisch Kranke, Menschen mit Schlafstörungen –Fazit: vielversprechendes Mittel Probleme –Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht erwiesen; tiefer Eingriff in hormonelle Regel- kreise; kein zugelassenes Präparat in der BRD

43 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Melatonin - Schlafmittel? Baskett et al., 2003 (Age and Aging 32) –40 gesunde Probanden –20 normale Schläfer –20 „Problem“-Schläfer –doppel-blind, randomisiert 5 mg Melatonin oder Placebo –Tagebücher, Schlaf-Fragebogen, Aktigrafie –subjektiv und objektiv kein Einfluss von Melatonin auf das Schlafverhalten

44 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Ritalin®(Methylphenidat) für Autisten? Ritalin® ist ein BtmG-pflichtiges Stimulans Indikation: hyperkinetische Verhaltensstörung bei Kindern, Narkolepsie bei Erwachsenen diskutiert wird der Einsatz von Ritalin® beim hyperkinetischen Syndrom des Erwachsenenalters, bzw. bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung Autismus ist keine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper- aktivitätsstörung eine Indikation zur Gabe von Ritalin® besteht derzeit nicht

45 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Pragmatisches Vorgehen –Diagnostische Zuordnung eines Störungsbildes –Spezifische Pharmakotherapie bei psychotischer Symptomatik: Neuroleptika bei Depressionen, Ängsten, Zwängen  Antidepressiva, evtl. Phasenprophylaxe Störungen der Impulskontrolle  Carbamazepin, evtl. SSRI‘s

46 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Pragmatisches Vorgehen –diagnostische Zuordnung ist nicht möglich, aber die Störung ist behandlungsbedürftig –Zielsymptomatik festlegen –Psychomotorische Unruhe  Neuroleptika –Aggression, Autoaggression  Carbamazepin, SSRI‘s –Schlafstörungen  sedierende Neuroleptika 

47 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus Pragmatisches Vorgehen in Notfällen –Tavor® 1 - 2,5 mg (bis zu 3 x) –bei unkooperativem Verhalten Tavor expidet ® (das sind Plättchen, die sich beim Kontakt mit Mundschleimhaut sofort auflösen) –wenn keine orale Einnahme möglich ist  1 Rectiole Diazepam bzw. Injektion vornehmen lassen

48 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? Psychopharmaka modulieren die Aktivität des Nervensystems –Sofortwirkungen sind i.d.R. nicht zu erwarten –Faktor Zeit (3-Tage sind zu wenig) Organismen sind adaptationsfähig –Nebenwirkungen treten zu Beginn der Behandlung bei zu rascher Aufdosierung auf

49 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? Psychopharmaka sind keine Drogen –sie verändern nicht die Persönlichkeit –sie erzeugen (mit Ausnahme der Benzo- diazepine) keine körperliche und keine psychische Abhängigkeit –auf ein Medikament zur Stabilisierung des psychischen Befindens angewiesen zu sein bedeutet nicht „Abhängigkeit“ i.S. von Sucht

50 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? –Nebenwirkungen verschwinden häufig ab dem dritten Behandlungstag –30 von 100 Probanden entwickelten in einer Studie unter Placebo alle Nebenwirkungen, die ihnen auf dem „Waschzettel“ mitgeteilt worden waren –Wägen Sie zwischen möglichem Nutzen und tatsächlichen Risiken ab

51 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Was ist zu beachten? Arzneimittelwechselwirkungen –Carbamazepin beschleunigt, –Fevarin® und Fluctin® verlangsamen erheblich den Stoffwechsel anderer Medikamente –Fragen Sie den Arzt nach möglichen Interaktionen, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden sollen und weisen Sie ihn auf Ihre Medikamente hin.

52 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Sensationelle Neuigkeiten? Seriöse Publikation? –Abstrakts und Zeitungsartikel sind keine seriösen Publikationen –wissenschaftliche Zeitschriften haben ein „peer review“ Verfahren Seriöse Studie? –Design (Ein- und Ausschlußkriterien, Placebo- kontrolliert, doppel-blind, Zielkriterien, Statistik) –Patientenzahl, Gruppengröße Replikationsstudie?

53 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Danke für‘s zuhören Prof. Dr. med. Matthias Dose Isar-Amper-Klinikum Klinik Taufkirchen

54 Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper Klinikum, Klinik Taufkirchen Kontakt Psychiatrische Institutsambulanz Tel Kontakt zur evtl. stationären Aufnahme Tel (Sekretariat Dose)


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