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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK www.psychosomatik-ukd.de Narzisstische Störungen Die Verletzlichkeit im Kern-Selbst Prof. Dr.

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzisstische Störungen Die Verletzlichkeit im Kern-Selbst Prof. Dr. med. Peter Joraschky Fachtagung „Selbst Bewusst Sein“ 14. März 2015 Stadtroda

2 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK

3 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK 39 Fragen zum Narzissmus 1.Besitzt der Narzissmus tausend Gesichter? 2.Wie lässt sich Narzissmus definieren? 3.Was ist ein Gesunder Narzissmus? – Die Bipolarität des Kleinheits- und Größenselbst 4.Worauf achtet ein Therapeut, wenn er einen Narzissten kennenlernt? 5.Wie werden narzisstische Persönlichkeitsstörungen in der Psychiatrie klassifiziert? 6.Wie entsteht ein kohärentes Selbst? 7.Das gute oder das böse Auge – was hat mich mehr geprägt? Zur Entwicklungspsychologie des Narzissmus. 8.Wie scheitert die Spiegelung? 9.Wie hängen Scham und verletzlicher Selbstwert beim Kind zusammen? 10.Wie gefährlich ist die Pubertät als „narzisstisches Bermudadreieck“?

4 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Überblick 1.Der Mythos 2.Diagnostische Kriterien 3.Der offene und der verdeckte Narzissmus 4.Scham und Selbstgefühl 5.Psychodynamik 6.Narzissmus und Beziehung 7.Wie es sich anfühlt, einen Narzissten zu lieben 8.Persönlichkeitsstörung und Beziehung 9.Therapie narzisstischer Störungen

5 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK

6 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Der Mythos

7 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK „Every psychopathology is a gift of love“ L. Benjamin

8 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Themen des Mythos Spiegelphänomene – Empathie Beziehung - Echo Mentalisierung - Biographie Narzisstische Kränkung Suizid Trauma Schönheit

9 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzissmus-Definition „Von Narzissmus sollte man nur dann sprechen, wenn die Regulierung des Selbstwertgefühls problematisch ist und alle noch vorhandenen Konflikte dominiert und überlagert und sich dadurch spezifische Beziehungsprobleme ergeben. Das bedeutet aber, dass es verschiedene Formen von narzisstischen Störungen gibt.“ (Hoffmann u. Hochapfel 1995)

10 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Diagnostische Kriterien

11 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Diagnostische Kriterien nach dem DSM-IV Fünf oder mehr folgende Kriterien müssen erfüllt sein: 1.Die Person zeigt ein übertriebenes Selbstwertgefühl (übertreibt z.B. die eigenen Fähigkeiten und Talente und erwartet, selbst ohne besondere Leistungen als „etwas Besonderes“ Beachtung zu finden). 2.Die Person beschäftigt sich ständig mit Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe. 3.Die Person ist der Ansicht, dass er oder sie besonders und einzigartig ist, und dass er oder sie nur von besonderen Menschen (mit höherem Status oder in besonderen Institutionen) verstanden werden oder nur mit solchen verkehren könne.

12 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Diagnostische Kriterien nach dem DSM-IV 4.Die Person verlangt ständig nach Bewunderung. 5.Die Person legt ein Anspruchsdenken an den Tag, stellt beispielsweise Ansprüche an eine bevorzugte Behandlung oder unmittelbare Zustimmung zu den eigenen Erwartungen. 6.Die Person nützt zwischenmenschliche Beziehungen aus, um mit Hilfe anderer die eigenen Ziele zu erreichen. 7.Die Person zeigt einen Mangel an Einfühlungsvermögen: kann z. B. nicht erkennen und empfinden, wie andere sich fühlen und welche Bedürfnisse diese haben.

13 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Diagnostische Kriterien nach dem DSM-IV 8.Die Person ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, dass andere auf ihn oder sie neidisch seien. 9.Die Person zeigt ein arrogantes, überhebliches Verhalten oder hat entsprechende Einstellungen.  Bei der Anwendung der DSM-Kriterien muss man beachten, dass einige nicht direkt beobachtbar sind, sondern sich nur aus der Innenperspektive der Personen erschließen lassen; damit hängt die Qualität der Beurteilung stark davon ab, in welchem Ausmaß eine Person einem Diagnostiker ihre Innenperspektive offenbart.

14 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Phänomenologie – Offener und verdeckter Narzissmus

15 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Offene Narzissten Grandioses Selbst Verlangen nach Aufmerksamkeit Charmant, aber unsensi- bel den Bedürfnissen anderer gegenüber Verdeckte Narzissten Unterlegenheitsgefühle anderen gegenüber Überempfindlich gegen Bewertungen durch andere Generell unzufrieden Selbst-zentriert + arrogant

16 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert Selbstkonzept Grandiosität Vorherrschen von Phantasien ungebrochenes Gefühl der Einzigartigkeit Anspruchshaltung scheinbare Selbstgenügsamkeit Minderwertigkeit mürrische Selbstzweifel ausgeprägte Neigung zu Schamgefühlen Fragilität unerbittliche Suche nach Ruhm und Macht ausgeprägte Sensibilität gegenüber Kritik und realistischen Rückschlägen

17 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert interpersonelle Beziehungen zahlreiche, aber oberflächliche Beziehungen intensives Bedürfnis nach Zuspruch von anderen Verachtung für andere, oftmals verdeckt durch eine Pseudodemut Mangel an Empathie Unfähigkeit, wirklich authentisch an Gruppenaktivitäten teilzunehmen höhere Bewertung der Kinder gegenüber dem Partner im Familienleben Unfähigkeit, wirklich von anderen abhängig zu sein und diesen zu vertrauen chronischer Neid auf die Fähigkeiten anderer, auf ihren Besitz und ihre Fähigkeit zu echten Objektbeziehungen Missachtung von Generationsgrenzen Missachtung der Zeit anderer Menschen Tendenz, Briefe nicht zu beantworten

18 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Zwei Typen narzisstischer Persönlichkeitsstörungen (mod. nach Gabbard 2005) Der unbeirrte NarzisstDer hypervigilante Narzisst ist sich über die Reaktionen anderer nicht gewahr ist höchst sensibel gegenüber Reaktionen anderer ist arrogant und aggressiv ist gehemmt, scheu oder sogar übertrieben bescheiden ist sich mit sich selbst beschäftigt, egozentrisch lenkt Aufmerksamkeit mehr auf andere als auf sich selbst braucht es, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen vermeidet, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu sein hat einen „Sender, aber keinen Empfänger“ hört anderen sorgfältig zu, um Anzeichen für Kränkungen und kritische Äußerungen nicht zu übersehen ist offensichtlich unempfindlich gegenüber Kränkungen durch andere fühlt sich leicht gekränkt; neigt dazu, sich beschämt und gedemütigt zu fühlen

19 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Scham und Selbstgefühl

20 grandioses Selbst stabiles Selbstwertgefühl verletzliches Selbst grandioses Selbst stabiles Selbstwertgefühl verletzliches Selbst grandioses Selbst stabiles Selbstwertgefühl hoch verletzliches Selbst stabiles Selbstwertgefühl verletzliches Selbst a) stabiler Narzissmus b) robuster Narzissmus c) narzisstische Persönlichkeitsstörungd) vulnerabler Narzissmus grandioses Selbst Formen des Narzissmus

21 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK AffektverknüpfungenBeispiele für Sätze der inneren Scham Scham und Verachtung „Der Versager“ Du Tunichtgut, Du passt nicht Scham und Ekel „Du bist der letzte Dreck“ Du Fremdkörper Scham und Neid „Du Verlierer“ Du hässliches Entlein Scham und Aggression „Bring dich doch um“ Du hast doch einen Defekt Scham und Angst„Deine Schwäche ist augenfällig“ Dein Körper ist missgestaltet Tab. 1 Die „Affektfamilie“ der Scham bei der Regulation des Selbst

22 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Schamvulnerabilität Äußeres Auge Inneres Auge  Soll-SelbstIdeal-Selbst Inkongruenz Verletzliches Kleinheitsselbst

23 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Psychodynamik

24 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Die intersubjektive Tradition der psychoanalytischen Narzissmustheorie Die Säuglingsforschung favorisiert das Modell primärer Intersubjektivität Balints Konzept der „primären Liebe“ Den Säugling, den es ohne Mutter nicht gibt (Winnicott) Die „haltende Umwelt“ Der Säugling in der überlebensnotwendigen Abhängigkeit muss das Objekt aktiv steuern.

25 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Pathologischer und gesunder Narzissmus im Modell intersubjektiver Anerkennung (J. Benjamin, 1993) Abhängigkeit Verfügung über ObjektVerschmelzung mit Objekt Anerkennung durch Objekt Pathologischer Narzissmus Gesunder Narzissmus Subjekt Objekt narzisstische Allmacht narzisstische Symbiose Getrenntsein Selbstständigkeit Miteinandersein Beziehung

26 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzissmus-Entwicklung (Kohut, 1977) Primärer Narzissmus Bedürfnis- befriedigende und frustrierende Objekte Phasen: Zunehmende Selbst- und Objektkonstanz Größen-Selbst Idealisierte Eltern-Imago Realistisches Selbstobjekt Selbst-Ideal Eltern-Ideal Fixierung möglich auf archaisches Größen-Selbst Fixierung auf archaische idealisierte Eltern-Imago Omnipotenz- erleben Selbstvertrauen Elternerfahrungen Selbsterfahrungen

27 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Psychodynamik Grandiosität: -als Schutz gegenüber Gefühlen von Nichtigkeit, Abhängigkeit und Neid -kann sich als chronifizierte, wütende Grundstimmung äußern Emotionale Beziehungen: -dienen der Selbstwertregulation -sind funktional -Erleben: Kleinheits- und Nichtigkeitsgefühle vs. Grandiosität Charakteristische Abwehr: Idealisierung und Entwertung Leitaffekte: Neid, Verachtung

28 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Selbstregulation Mangelnde oder inadäquate elterliche Zuwendung Implizite Verachtung und explizite Enttäuschung bei mangelnder Perfektion Aggression, Ambivalenzkonflikte Primitive Abwehrmechanismen Pathologisches grandioses Selbst Persistierende Wünsche nach Sicherheit und Bewunderung Bewunderung vs. Verachtung Interaktionale Kränkungsneigung Regulation der Beziehungsebene

29 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Entwicklung negativer Selbstkonzepte 1. Motivebene Zentral ist das Motiv nach bedingungsloser Anerkennung, Liebe, Zuwendung positiv bewertet zu werden positiv definiert zu werden gemocht zu werden akzeptiert zu werden

30 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Negatives Selbstkonzept 2. Verarbeitung negativer Rückmeldung Personen mit narzisstischen Persönlichkeitsstörungen haben entweder: keine positive Anerkennung erhalten sind persönlich entwertet worden In der Verarbeitung sehen sie sich als Person nicht akzeptabel – „Weil du so bist, bist du nicht akzeptabel“.  Deshalb werde ich ausgestoßen, ausgegrenzt. (negatives Selbstkonzept).

31 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Selbstwertschwächende Erziehungsstile Überschwängliches Lob bei Leistungen und tiefes Fallenlassen bei Versagen Bestätigung der gleichen Meinung, Ignoranz der abweichenden Meinung Schlechte Konflikttoleranz der Eltern, mangelhaftes Austragen von Konflikten Ausgrenzung des Andersartigen Familienstil: Fremdenangst und Fremdenfeindlichkeit Mangelnder Selbstwert in Familien, Leitaffekt Neid, hohe Bewertung von Leistung, Macht, Materiellem, Status, hoher affektiver Tonus des ständigen Leistenmüssens, Nichtgenügens, sich Verstellens

32 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzisstische Lösungsansätze bei negativen Selbst- und Beziehungsschemata Die Lösung besteht darin, sich Anerkennung zu verdienen Extrinsische Leistungsmotivation Durch Leistung Anerkennung erkaufen Die Eltern stolz machen

33 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Nachteil: Diese Anerkennung ist so rasch vergänglich, damit wird das Bedürfnis nach Anerkennung unstillbar Es werden keine internalen Standards aufgebaut Leistungsverweigerung Das Motiv „Anerkennung als Person“ wird unstillbar und bleibt gleichzeitig in der Hierarchie einzigartig. Das intrinsische Selbstbestätigungssystem ist defizititär

34 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK „Doppeltes Selbst-Schema“I (R. Sachse 2000, 2002) Warum können positive Leistungserlebnisse das negative Selbstschema nicht erreichen? Das alte negative Schema liegt in einem nicht-kognitiven, affektiven Repräsentationscode vor, der die neue, kognitive Information nicht assimilieren kann. Es bildet sich ein zweites Selbstschema, das jedoch keine Verbindung zum alten Schema aufweist. Hochschätzung und Kritik kann nicht integriert werden.

35 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK „Doppeltes Selbst-Schema“ II (R. Sachse 2000, 2002) Warum können positive Leistungserlebnisse das negative Selbstschema nicht erreichen? Die Empfindlichkeit gegenüber Kritik macht die Persönlichkeit mit negativem Selbstschema zum „Aussätzigen“. Entwicklung von Vermeidungsstrategien gegen die Aktivierung des negativen Selbstschemas (Rückzug,. Selbstüberhöhung, Arroganz, gute Kleidung etc.).

36 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK „Doppeltes Selbst-Schema“III (R. Sachse 2000, 2002) Warum können positive Leistungserlebnisse das negative Selbstschema nicht erreichen? Durch diese Diskrepanz stehen sich zwei unrealistische Selbstschemata gegenüber: -ein Schema, das unrealistisch negative Selbsteinschätzungen enthält und -ein Schema, das unrealistisch positive Selbsteinschätzungen enthält.

37 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Das Selbst und die „Innere Bühne“ Die positive und negative Repräsentanzenwelt

38 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Familienbrett Patient: 28 Jahre 1. Ich selbst; ½ 2. Vater, der Entwerter; 1/1 3. Mutter, die Windschattenfahrerin; ½ 4. Schule Mobbing; ½ 5. Freundin (hat mich fallen lassen); 1/1 6. Gmm, war immer für mich da; 1 ½ 7. Gvm, mein Schützer; 1 ½ 8. Sportkamerad; ½ 9. Hündin; 1/1 10. Fußballverein; ½ Selbst positive Repräsentanzen negative Repräsentanzen Das verletzliche Selbst

39 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Familienbrett Patient: 28 Jahre A. Verachtung, Entwertung; 1/1 B. Sehnsucht; 1 ½ C. Scham; 1/1 D. Trauer; ½ E. Wut; ½ F. Angst; 1/ A B C D E F Das verletzliche Selbst: Gefühle

40 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzissmus und Beziehung Der Antagonismus von Macht und Liebe

41 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK „If Hugh and I split up, I would feel as if my brother had died.“ Elizabeth Hurley & Hugh Grant

42 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Paris & Paris

43 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Interpersoneller Zirkel (Kiesler, 1986) arrogant-rigide selbstsicher, autonom exhibitionistisch histrionisch gesellig übertrieben freundlich freundschaftlich hingebungsvoll warmherzig liebevoll-akzeptierend vertrauensvoll leichtgläubig-dankbar anspruchslos rücksichtsvoll-einschmeichelnd unterwürfig dienstfertig unsicher demütig-hilflos gehemmt unzugänglich distanziert fliehend-vermeidend feindselig verbittert-sadistisch kalt grausam misstraurisch paranoid-nachtragend konkurrierend verachtend-rivalisierend dominant diktatorisch Narzisst

44 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Interpersoneller Zirkel (Kiesler, 1986) arrogant-rigide selbstsicher, autonom exhibitionistisch histrionisch gesellig übertrieben freundlich freundschaftlich hingebungsvoll warmherzig liebevoll-akzeptierend vertrauensvoll leichtgläubig-dankbar anspruchslos rücksichtsvoll-einschmeichelnd unterwürfig dienstfertig unsicher demütig-hilflos gehemmt unzugänglich distanziert fliehend-vermeidend feindselig verbittert-sadistisch kalt grausam misstraurisch paranoid-nachtragend konkurrierend verachtend-rivalisierend dominant diktatorisch Narzisst

45 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzisstische Beziehungen und narzisstische Kollusion Partner werden idealisiert, solange sie einen bewundern, und entwertet, kühl und herablassend behandelt oder fallen gelassen, wenn sie ihre Aufgabe als stützendes Selbst-Objekt nicht mehr erfüllen. Das geschieht, wenn sie eine eigenen Meinung vertreten, Kritik äußern, eigene Bedürfnisse vertreten oder sich im schlimmsten Falle von einem trennen. Partner werden idealisiert, weil sie die Größenphantasien der Betroffenen selbst leben und ihnen die Möglichkeit geben, eigene Minderwertigkeitsgefühle durch Teilnahme an ihrer Größe auszugleichen. Auch diese Konstellation schlägt in Entwertung um, wenn diese substitutive Funktion nicht mehr ausgeübt wird.

46 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzisstische Kollusion (Willi, 1975) Willi glaubt, dass bei narzisstisch Gestörten eine Wechselseitigkeit in Beziehungen nicht möglich wäre. Das Ausbeuterische in der Beziehung ist, dass andere Menschen nicht in ihrer Persönlichkeit wahrgenommen werden, sondern fast ausschließlich in ihrem Nutzen. Die Komplementärnarzissten versprechen sich eine Selbsterhöhung dadurch, dass sie bewundern können. Durch die Zugehörigkeit zu einem idealisierten Partner stabilisieren sie ihre Selbstwertgefühle. Sie kontrollieren ihn durch selbst-lose Hingabe.

47 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Macht und Ohnmacht in Paarbeziehungen Die Dominanz des anderen gelingt durch Machtkämpfe, wer der Klügere, der Recht hat, der Überlegene ist, Durchsetzung des eigenen Willens. Der phallische Narzisst und der Komplementär-Narzisst (Willi, 1972) besteht aus dem Dominanten und dem Überangepassten. „Mach Dich nicht so groß, so klein bist Du doch gar nicht!“

48 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Wie es sich anfühlt, einen Narzissten zu lieben (Bierhoff u. Herner 2009)

49 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Der Andere als Selbstobjekt Narzissten sind in der Tendenz feindselig gegen andere und bringen ihnen gegenüber Dominanz und Wettbewerb zum Ausdruck. Das hängt mit ihrem Mangel an Empathie und ihrer geringen Bereitschaft zur Perspektivenübernahme zusammen. Sie entwickeln einen geringen Wunsch nach Intimität. Narzissten steigern ihren Selbstwert auf Kosten von anderen. Außerdem überschätzen sie die eigenen Beiträge im Vergleich zu denen von anderen Gruppenmitgliedern.

50 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Persönlichkeitsstörung und Beziehung

51 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Internalisierungen verständlich machen „Ich glaube, all Ihr Verhalten, Denken und Fühlen ist sinnvoll. Zumeist reflektieren unsere problematischen zwischen-menschlichen Verhaltensmuster genau das, was wir als Kinder gelernt haben. Die Verbindungen sind in aller Regel ganz unmittelbar. Unser erwachsenes Verhalten ist oft eine direkte Kopie dessen, was wir von Müttern und Vätern oder anderen gelernt haben. Es gibt drei Arten dies zu tun: Sei wie er oder sie, verhalte dich so, als sei er oder sie noch immer anwesend und maßgeblich, behandele dich selbst so, wie du von ihm oder ihr behandelt wurdest. Z. B. mir fällt auf, dass Sie sich selbst als einen Perfektionisten bezeichnen, und Sie haben erzählt, wie ihr Vater auch perfektionistisch war… Sehen Sie die Verbindung ? …Natürlich müssen wir dies noch viel genauer untersuchen“.

52 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Erkläre dem Patienten seinen Wunsch nach seelischer Nähe „Sie sehen jetzt, dass Sie in vielfältiger Weise den Regeln und Werten, die Sie als kleines Kind erlernt haben, die Treue halten. Warum tun Sie das ? Warum folgen wir ein Leben lang all diesen alten Idealen, besonders wenn sie heute so unwirksam sind? Nun, ohne dass wir es direkt bemerken, versuchen wir heute als Erwachsene immer noch, unsere Beziehungen (zu Vater, Mutter, Bruder etc.) in Ordnung zu bringen. Wir hoffen immer noch, durch unsere Verhaltensweisen und Einstellungen letzten Endes ihre Zustimmung und Liebe zu gewinnen. Wir hoffen, dass endlich einmal alles in unserer Familie gut wird. Unsere seelischen Störungen haben etwas zu tun mit unserer Treue zu den wichtigen Menschen von früher und unserer Liebe zu Ihnen. Erscheint Ihnen dies irgendwie sinnvoll ?“

53 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Narzisstische Persönlichkeitsstörung Idealisieren Verachten Introjektion (SASB-Fokus III) Rekapitulation (SASB-Fokus II) Idealisierung Verachtung Identifikation (SASB-Fokus I) CMP Kontrollieren Entwerten Mangelnde Empathie Wutausbrüche Unrealistische Selbstliebe Selbsthass Leere Liebe / Fürsorge Kritik Ignorieren Kontrolle

54 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Therapie narzisstischer Störungen

55 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Therapie von narzisstischen Persönlichkeitsanteilen Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich nur, insoweit das funktionale Beziehungsmuster Anlass gibt für seelische Störungen Differenzierung von erfolgreichen narzisstischen Persönlichkeitsanteilen versus problematischen Formulierung eines gemeinsamen Therapieziels dysfunktionaler Anteile Behandlung der Anfälligkeit für narzisstische Krisen Neupassung der sozialen Realität

56 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Therapiemotivation Die schwere Behandelbarkeit rührt aus der Ich-Syntonizität: Die Patienten sehen ihre Probleme und Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen unabhängig vom eigenen Verhalten. Sie erleben sich eher als Opfer anderer oder eines Systems. Sie haben wenig Einsicht in die Unangemessenheit ihrer dysfunktionalen Überzeugungen. Sie suchen eine Therapie häufig auf Drängen anderer auf.

57 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Ressourcen bei narzisstischen Menschen Wie wurde das fragile Selbstwertgefühl stabilisiert? Wie wurden narzisstische Krisen bewältigt? Welche kritischen Beziehungskonflikte destabilisierten den Selbstwert? Welche Stärken im Leistungsbereich konnten wie flexibel eingesetzt werden? Welche positiven Machtansätze ergeben sich? Wie wurde Anerkennung erreicht?

58 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Initiale Beziehungsgestaltung bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung 1 respektvolle, gleichberechtigte und zumindest zu Beginn wenig konfrontative therapeutische Haltung Vorsicht beim Ansprechen von Kränkungserleben empathisches Einfühlen in Kleinheits- und Minderwertigkeitserleben sich empathisch in die Notwendigkeit einer kompensatorischen Haltung hineinversetzen sich für Stärken und Kompetenzen interessieren psychisches Erleben validieren

59 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Initiale Beziehungsgestaltung bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung 2 Wahlmöglichkeiten und Kontrolle einräumen, Erläuterungen geben zuhören, um das Gefühl zu vermitteln, „gesehen“ und „wahrgenommen“ zu werden und als wertvoll und bedeutsam angenommen zu sein langfristig Selbstwertgefühl durch ressourcenaktivierende Techniken und positive Suggestionen anheben Gegenübertragungsreaktionen analysieren grob entwertendes und grenzüberschreitendes Verhalten begrenzen

60 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Einigung auf Therapieziele Wunsch, weniger kränkbar zu sein. Wunsch, für seine Leistungen weniger hohe Erwartungen an sich zu stellen, weniger Energie aufzubrauchen. Wunsch, den Selbstwert stabiler zu fühlen. Wunsch, sich von der externalen Attribution etwas abzulösen.

61 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Fallstricke in der Psychotherapie narzisstischer Patienten Hohe Empathie des Patienten, sich unbewusst den Narzissmus des Therapeuten zu Nutze zu machen. Hohe intellektuelle Fähigkeiten, zu überzeugen und eine gemeinsame Weltsicht herzustellen. Geschicktes Einführen von Sonderregelungen Abwehr, den Partner einbeziehen, da dessen Sicht viele Realitätskonstrukte destabilisiert. Klärung der Täterseiten schwierig. Die Idealisierung und Sehnsucht nach umfassender Harmonie mit dem Therapeuten ist schwer zu modifizieren. Wie gelingt die Klärung aggressiver Konflikte in der Übertragung?

62 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Spezifische Therapieprobleme Die Patienten leiden häufig mehr an der Unvollkommenheit der Welt als an sich selbst. Entwicklung des Leidensdruckes Das narzisstische System dient der Aufrechterhaltung eines seelischen Gleichgewichts. Der Widerstand, diese Sichtweise zu reflektieren, kann als Identitätswiderstand beschrieben werden. „Narzisstische Menschen haben eine besondere Fähigkeit entwickelt, die Menschen um sich herum so wahrzunehmen und so zu behandeln, dass sie zu ihrem Selbstbild passen.“ Die Gefahr, der Verführung des Patienten zu erliegen und eigene Gratifikation aus der Behandlung zu ziehen, ist groß.

63 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Gegenübertragungen Nach spannender, interessanter, häufig intellektueller Startsituation entwickelt sich die Therapie plötzlich in Richtung Langeweile. Spannungslosigkeit durch die Idealisierung. Der Patient schluckt, übernimmt alle Deutungen oder deutet sie um, Gefühl der hohen Erwartung, dieser nicht genügen zu können. Druck, besonders einfallsreich und originell zu sein. Der Patient deutet sich umfassend selbst, lässt einen außen vor, macht ohnmächtig.

64 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Danke für Ihre Aufmerksamkeit. Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Prof. Dr. med. Peter Joraschky Tel.: (0351) Die Folien zum Vortrag können Sie bei Frau Hospodarz erfragen:

65 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Anhang

66 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert soziale Anpassung sozial betörend oftmals erfolgreich beharrliche und angestrengte Arbeit, meist aber nur zu dem Zweck, Bewunderung zu erfahren („Pseudosublimierung“) ausgeprägter Ehrgeiz besondere Betonung der äußeren Erscheinung quälende Ziellosigkeit oberflächliches berufliches Engagement dilettantische Einstellung vielfältige, aber oberflächliche Interessen chronische Langeweile das ästhetische Empfinden ist oft künstlich und nachahmend

67 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert ethische Grundsätze, Standards und Idelae karikierte Bescheidenheit geheuchelte Verachtung für Geld im Alltagsleben idiosynkratisch oberflächliche Moralvorstellungen offensichtlicher Enthusiasmus für sozialpolitische Belange große Bereitschaft, Anschauung aus eigennützigen Motiven zu ändern pathologisches Lügen materialistischer Lebensstil Tendenzen zur Delinquenz ausschweifender ethischer und moralischer Relativismus Unehrerbietigkeit gegenüber Autoritäten

68 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert Liebe und Sexualität Ehekrisen kalte und gierige Verführung außereheliche Beziehungen und Promiskuität ungehemmtes Sexualleben Unfähigkeit zur Liebe eingeschränkte Fähigkeit, den Sexualpartner als getrenntes Individuum mit eigenen Interessen, Rechten und Werten zu sehen Unfähigkeit, das Inzesttabu wirklich zu respektieren gelegentliche sexuelle Perversionen

69 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Klinische Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (nach Akhtar 2006) Merkmalsichtbarverdeckt / larviert kognitiver Stil beeindruckende Kenntnisse wirkt bestimmt und hartnäckig oftmals auffällig artikuliert egozentrische Wahrnehmung der Realität Vorliebe für die Sprache Vorliebe für jede schnelle Art, Wissen zu erlangen das Wissen ist oft auf Trivialitäten begrenzt („Schlagzeilenintelligenz“) Vergesslichkeit für Details, insbesondere Namen eingeschränkte Möglichkeit, neue Fertigkeiten zu erwerben Tendenz, die Bedeutung der Realität zu verändern, wenn diese als Bedrohung für das Selbstwertgefühl betrachtet wird Sprache und Sprechen werden zur Regulation des Selbstwertsystems benutzt

70 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Diagnostische Reliabilität Die Reliabilität von SKID-II ist bei narzisstischen Störungen schlecht, aufgrund von: Kritikempfindlichkeit, Stigmatisierungssensitivität verzerrter Selbstwahrnehmung Verleugnung von Schwächen Konsequenz: Fremdwahrnehmung einbeziehen  Partner, Familie, Freunde

71 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Das Modell der Selbstorientierung (nach Campbell 2006, 2008) geht davon aus, dass Narzissten in romantischen Beziehungen Selbstwertsteigerung suchen. Das kommt in der Suche nach Bewunderung und in der Identifikation mit anderen zum Ausdruck, die Erfolg repräsentieren. Auf der anderen Seite haben Narzissten wenig Interesse an Intimität, Nähe und Fürsorge. Das hängt damit zusammen, dass die Nähe dazu beitragen kann, dass ihre Selbstorientierung durchschaut wird. Deshalb besteht eine Abneigung gegen Selbstöffnung. Daher stoßen romantische Partner, die entweder Fürsorge und den Wunsch nach gegenseitiger Selbstöffnung oder emotionale Bedürfnisse zum Ausdruck bringen, auf hinhaltenden Widerstand.

72 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Das bedeutet im Einzelnen: Narzissten, die einen Statusgewinn erwarten, schätzen den Selbstwertgewinn durch das Zusammensein mit der anderen Person als höher ein und mögen sie in der Folge mehr. Narzissten, die die Person des anderen Geschlechts als ähnlicher wahrnehmen, mögen sie mehr. Personen, die perfekt sind, werden bevorzugt.

73 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Die sechs Liebesstile 1.Eros (romantisch): Betonung von unmittelbarer Anziehung und Erregung durch den Partner sowie sexuelles Interesse an ihm. 2.Ludus (spielerisch): Betonung von sexueller Freiheit und Wunsch, den Partner zu verführen, ohne sich fest an ihn zu binden. 3.Storge (freundschaftlich): Betonung gemeinsamer Interessen und Aktivitäten mit dem Partner. Die Beziehung hat sich aus einer Freundschaft entwickelt und stützt sich auf gemeinsame Gewohnheiten.

74 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK 4. Pragma (pragmatisch): Betonung des gemeinsamen Nutzens der Partnerschaft, etwa um mit dem Partner eine Wohnung zu finanzieren oder Kinder zu bekommen. 5. Mania (besitzergreifend): Betonung von Besitzansprüchen gegenüber dem Partner und Eifersucht. 6. Agape (altruistisch): Betonung des Wohls und der Bedürfnisse des Partners und der Wunsch, sich für ihn einzusetzen.

75 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Wie werden narzisstische Partner im Rückblick auf frühere Paarbeziehungen beschrieben? Sie werden im Vergleich zu Nicht-Narzissten als spielerisch Liebende, untreu, flirtend, unehrlich, betrügerisch, überkontrollierend und manipulativ erinnert. Außerdem hinterlassen sie Frustration und Enttäuschung aufgrund ihrer egozentrischen Gewohnheiten.

76 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Persönlichkeitsbildung: Drei interpersonelle Modalitäten der Internalisierung a) Identifikation: Wie du damals mir, so ich heute den anderen. b) Rekapitulation: Du bist immer noch überall präsent. c) Introjekt: Wie du mir damals, so ich mir heute.

77 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Der maladaptive Zirkel dient der Bindung an aggressiv- versagende, missbräuchliche Primärpersonen. Identität durch Nähe zur seelischen Heimat über Introjektion, Rekapitulation und Identifikation.

78 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE UND PSYCHOSOMATIK Zusammenfassend kann man feststellen, dass Narzissten einen spielerischen, mehr pragmatischen und mehr egoistischen (weniger durch altruistische Liebe gekennzeichneten) Liebesstil bevorzugen. Der spielerische Liebesstil stellt für Narzissten eine ideale Strategie dar, weil sie sich selbst sehr positiv einschätzen, weniger interessiert an den Bedürfnissen des Partners sind und emotionale Intimität vermeiden. Gleichzeitig treten Narzissten selbstsicher und extravertiert auf, so dass es ihnen leicht fällt, romantische Beziehungen anzubahnen. Der spielerische Liebesstil der Narzissten ist über ihre Bedürfnisse nach Macht und Autonomievermittelt. Außerdem nehmen Narzissten mehr alternative Paarbeziehungen wahr und wenden diesen Alternativen mehr Aufmerksamkeit zu.


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