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Marc Schmid, Nürnberg, 07.11.2012 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Betreuungssettings für (komplex) traumatisierte Kinder: Konzepte und Strukturen.

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1 Marc Schmid, Nürnberg, Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Betreuungssettings für (komplex) traumatisierte Kinder: Konzepte und Strukturen optimieren Ein von der Aktion Mensch gefördertes Projekt des Christlichen Jugenddorf Werkes (CJD) in Kooperation mit der KJPP Ulm und UPK Basel Vortrag auf der ConSozial Nürnberg

2 Einleitung und Grundidee Man weiss nie, was daraus wird, wenn die Dinge verändert werden. Aber weiss man denn, was draus wird, wenn sie nicht verändert werden? Elias Canetti | 27. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

3 | 3 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Gliederung 7. November 2012 Was ist ein Trauma / Komplex-Trauma? Pädagogische Herausforderungen – Komplex-Trauma Warum brauchen wir eine Traumapädagogik? Traumapädagogisches Konzept Projektidee Umsetzung / Schulung / Prozessbegleitung Evaluationskonzept Zusammenfassung und Diskussion

4 | 47. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Was ist ein Trauma? Traumatisches Lebensereignis Extreme physiologische Erregung Flucht Freeze Traumasymptome Fight

5 | 57. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Traumatypologie nach L. Terr (1991) Typ – I - Trauma Einzelnes, unerwartetes, traumatisches Erlebnis von kurzer Dauer. z.B. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge von Gewalttaten, Naturkatastrophen. Öffentlich, besprechbar Symptome: Meist klare, sehr lebendige Wiedererinnerungen Vollbild der PTSD Hauptemotion = Angst Eher gute Behandlungsprognose Typ – II - Trauma Serie miteinander verknüpfter Ereignisse oder lang andauernde, sich wiederholende traumatische Erlebnisse. Körperliche sexuelle Misshandlungen in der Kindheit, überdauernde zwischen- menschliche Gewalterfahrungen. Nicht öffentlich Symptome: Nur diffuse Wiedererinnerungen, starke Dissoziationstendenz, Bindungsstörungen Hohe Komorbidität, komplexe PTSD Sekundäremotionen (z.B. Scham, Ekel). Schwerer zu behandeln

6 Bipolare Störungen im Kindesalter Trauma-Entwicklungsheterotopie Oppositionelles Verhalten ADHS Emotionale Störungen Angststörungen Störungen der Persönlichkeits- entwicklung Selbstverletzung Suizidalität Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz Affektive Störungen Regulationsstörungen Störung des Sozialverhaltens Dissoziative und Somatoforme Störungen Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Schmid, Fegert & Petermann (2010) Kindheit & Entwicklung, 19 (1) Bindungsstörungen Substanz- missbrauch | 6

7 | 7Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |7. November 2012 Nochmals genauer nachlesen?

8 | 8 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Gliederung 7. November 2012 Was ist ein Trauma / Komplex-Trauma? Pädagogische Herausforderungen – Komplex-Trauma Warum brauchen wir eine Traumapädagogik? Traumapädagogisches Konzept Projektidee Umsetzung / Schulung / Prozessbegleitung Evaluationskonzept Zusammenfassung und Diskussion

9 Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Schmid (2008). | 9

10 | 10 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Gliederung 7. November 2012 Was ist ein Trauma / Komplex-Trauma? Pädagogische Herausforderungen – Komplex-Trauma Warum brauchen wir eine Traumapädagogik? Traumapädagogisches Konzept Projektidee Umsetzung / Schulung / Prozessbegleitung Evaluationskonzept Zusammenfassung und Diskussion

11 Warum eine Traumapädagogik? (I) Es leben extrem viele Heranwachsende mit traumatischen Lebenserfahrungen in der stationären Jugendhilfe und im Pflegekinderwesen. Fremdplatzierungen in traditionellen Angeboten scheitern bei besonders traumatisierten Kindern und Jugendlichen häufig – Beziehungskontinuität ist aber für die weitere Prognose entscheidend – man benötigt Konzepte, die diesen Systemsprengern gerecht werden. Man muss die Selbstwirksamkeitserwartung der Milieutherapie bei besonders belasteten Kindern erhöhen (wider dem Verschiebebahnhof) – Konzept kommt unmittelbar der pädagogischen Basis zugute und wertet deren Arbeit auf. Umsetzung der Forderung des 13. Kinder- und Jugendberichtes – höhere Traumasensibilität (BMFSFJ, 2009). | 117. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

12 | 12 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Häufigkeit von Traumata (Jaritz, Wiesinger, Schmid, 2008) Art der TraumatisierungHäufigkeit (%) Vernachlässigung72% Vernachlässigung (Basics)31% Körperliche Misshandlung35% Emotionale Misshandlung31% Sexueller Missbrauch15% Zeuge von körperlicher oder sexueller Gewalt50% Schwere Unfälle5% Irgendein psychosoziales Trauma (Basics o. Unfälle) 75% 7. November 2012

13 Prävalenzen traumatischer Erlebnisse ETI Essener Trauma Inventar - Selbsturteil N=245 81% berichten über mindestens ein traumatisches Erlebnis ! Breymaier et al. submitted | 137. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

14 Anzahl vorheriger Fremdunterbringungen - Über 50% waren früher fremdplatziert. - 30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf. | 147. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

15 Viele Beziehungsabbrüche I Je größer die psychosoziale Belastung der Jugendlichen, desto wahrscheinlicher sind Abbrüche oder schwierige Verläufe (Baur et al. 1998, Schmidt et al. 2002, MAZ.). Die Bindungsproblematik der Betroffenen verschärft sich mit jedem weiteren Beziehungsabbruch (Schleiffer 2001, Nowacki 2007, Pérez et al. 2011, Gahleitner & Schleiffer 2010). Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme (EVAS, 2004). Jeder Wechsel ist zudem mit Ressourcenaufwand/Kosten im Jugendhilfesystem verbunden. | 157. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

16 Beziehungsabbrüche II Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Zahl der Beziehungsabbrüche führt zu höheren medizinischen Folgekosten auf dem weiteren Lebensweg (Rubin et al. 2004). Viele Beziehungsabbrüche müssen auch als unbewusste Wiederholung von innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden (vgl. Replikationshypothese z.B. Schmid 2010/2012). Viele Beziehungsabbrüche von psychisch sehr belasteten Jugendlichen gehen mit Ohnmachts-, Selbstinsuffizienz- und Selbstunwirksamkeitsgefühlen des pädagogischen Teams einher. Die Beziehungsabbrüche belasten nicht nur Kinder/Jugendliche sondern auch die pädagogischen Fachkräfte, die mit diesen eine emotionale Beziehung aufgebaut haben. Sie verändern die Art und Weise wie zukünftig Beziehungen zu Klienten aufgebaut werden. | 167. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

17 Martin Kühn ( 2009) | 177. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

18 | 18 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip Reihenschaltung RGes = R1 + R2 Parallelschaltung Rges = 1/R1 + 1/R2 Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen- Runge 2009) 7. November 2012

19 Viele gute, traditionelle Ansätze der Heimerziehung lassen sich gut mit psychotraumatologischem Wissen begründen und dadurch in ein theoretisches Gerüst einfügen. Traumapädagogik ist eine konzeptionelle Antwort auf die unspezifische Forderung nach immer mehr Ressourcen für die stationäre Jugendhilfe. Stärkt die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte in der Begleitung komplex traumatisierter Heranwachsender. Sensibilisierung der Mitarbeiterschaft für eigene emotionale Reaktionen zum Schutz vor traumatischen Reinszenierungen. Gewisser Schutz vor Grenzverletzungen durch Fachkräfte. Arbeitszufriedenheit der pädagogischen Fachkräfte in der stationären Jugendhilfe erhöhen und Arbeitsbelastung /-leistung wertschätzen – psychotraumatologische Begründung für Belastung. | Januar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Warum eine Traumapädagogik? (II) Unterstützung der pädagogischen Fachkräfte 7. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 19

20 for my youth welfare institution Warum eine Traumapädagogik? Beziehungsdiskontinuität durch Personalfluktuation Heimerziehung als Durchgangsberuf (Schoch, 2003). Heimerziehung - Beruf oder Profession – gesellschaftliche Aufwertung der sozial- pädagogischen Arbeit. Stationäre Jugendhilfe ist ein sehr anspruchsvolles und extrem belastendes Berufsfeld. Hohe Fluktuation der besten Fachkräfte in ambulante Hilfen und geregelte Tagesabläufe. Fachkräfte, die mit traumatisierten Menschen arbeiten, brauchen kontinuierliche Unterstützung und Reflektion (Schutz vor sekundärer Traumatisierung). | 20 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | 7. November 2012

21 Schutz vor ausagierten Gegenübertragungen und Grenzverletzungen in der Jugendhilfe Misshandlungsrisiko von Heim- und Pflegekindern um das 4-7 fache erhöht (Hobbs et al. 1999). Aus der öffentlichkeitswirksamen Diskussion um Grenzverletzungen durch Professionelle folgen bisher wenig inhaltliche und strukturelle Konzepte für die Prävention (vgl. Fegert & Wolf 2002, Fegert 2010, 2011). Sensibilisierung und Vorbereitung der Fachkräfte auf die Beziehungsfallen der Kinder notwendig. Strukturen die den sicheren Ort gewährleisten – schützen die Kinder. Sensibilisierung für die eigene emotionale Reaktion und Belastung zu reflektieren, könnten vermutlich einen Beitrag zur Prävention leisten. | 21 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | 7. November 2012

22 Warum eine Traumapädagogik? (III) Jugendhilfepolitische Themen Verändert die gesellschaftliche Perspektive auf Heranwachsende, die der Gesellschaft viele Probleme (Delinquenz, Obdachlosigkeit, Sucht, Prostitution …….) machen und viele psychosoziale Hilfsangeboten nicht nutzen können oder darin scheitern. Liefert eine selbstwertsteigernde Sprache für das was pädagogische Fachkräfte im Alltag leisten. Wissenschaftliche, psychotraumatologische und neurobiologische Begründung für viele klassische, milieutherapeutische Konzepte. Die Traumapädagogik liefert wichtige Ansatzpunkte für eine spezifische und gezielte Förderung im Rahmen der Milieutherapie. | 227. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

23 Warum eine Traumapädagogik? (IV) Konzeptionelle Begründung von Ressourcen Gute Begründung für den sinnvollen und gezielten Einsatz von ausreichend Ressourcen in der Heimerziehung. Argumentation für mehr Ressourcen erfolgt nicht durch Überlastung sondern auf Basis von wissenschaftlichen Erkenntnissen (z.B. Phänomen der sekundären Traumatisierung), die zeigen, warum der Job derart belastet (konzeptionelle Begründungen statt unspezifische Forderung nach mehr). Mehr Ressourcen und die Sicherung einer ausreichenden Psychohygiene sind keine Anzeichen eines mangelnden Leistungswillens sondern ein entscheidendes Qualitätsmerkmal einer beziehungsorientierten Pädagogik. | 237. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

24 Gliederung Traumapädagogisches Konzept Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird. Indianisches Sprichwort Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | 7. November 2012 | 24

25 Traumapädagogik: korrigierende Beziehungserfahrung Traumapädagogische Haltung Traumatisierendes Umfeld Unberechenbarkeit Einsamkeit Nicht gesehen/gehört werden Geringschätzung Bedürfnisse missachtet Ausgeliefert sein – andere bestimmen absolut über mich Leid Traumapädagogisches Milieu Transparenz /Berechenbarkeit Beziehungsangebote Beachtet werden/wichtig sein Wertschätzung (Besonderheit) Bedürfnisorientierung Mitbestimmen können - Partizipation Freude | 257. November 2012 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

26 | 267. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Neue Beziehungserfahrungen führen zur Veränderung

27 | 277. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Der sichere Ort Konzept des sicheren Ortes Nur ein sicherer Ort erlaubt es die hochwirksamen Überlebensstrategien aufzugeben und alternative Verhaltensweisen zu erlernen.

28 | 287. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Traumapädagogische Matrix (Lang et al. 2009) Ansatzpunkte Verbesserung der Fertigkeiten der Emotionsregulation. Verbesserung der Sinnes- und Körperwahrnehmung – Reduktion der Dissoziationsneigung. Selbstfürsorge Aufbau von positivem Selbstbild, Selbstwirksamkeit und sozialen Fertigkeiten (inkl. Verbesserung der Stresstoleranz). Erarbeitung von dynamischen Resilienzfaktoren. Ebenen des sicheren Ortes

29 Mitarbeiter als Teil des pädagogischen Konzeptes Traumatisierte Kinder lösen bei professionellen Helfern intensivste Gefühle aus – Phänomen der sekundären Traumatisierung. Letztlich ist für die Frage, ob ein Kind nach einer Eskalation auf einer Wohngruppe verbleiben und gehalten werden kann, nicht das Problemverhalten sondern die Tragfähigkeit des pädagogischen Teams ist entscheidend. Nur stabile, sichere Mitarbeiter können in Krisensituationen stabilisieren und deeskalieren. Mitarbeiter benötigen in Krisensituationen ähnliche innerpsychische Fertigkeiten (natürlich auf viel höherem Niveau), wie die Kinder (Emotionsregulation, Resilienzfaktoren). Sowohl die Heranwachsenden als auch die Mitarbeiter brauchen letztlich einen sicheren Ort, an dem sie sich selbstwirksam erleben. | 297. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

30 Gruppen- pädagogen Versorger Fachdienst Leitung Institution Externe Hilfen: Kollegiale Intervision/ Supervision/ Coaching/ Verband Kind Schmid (2010/2011)

31 HaltungselementeEbene des KindesEbene der Mitarbeiter Unbedingte Wertschätzung Wertschätzung der Überlebensleistung und der Besonderheit des Kindes. Wertschätzung der Arbeitsleistung und Persönlichkeit. "Guter Grund" Hinter jedem Problemverhalten und Widerstand des Kindes steckt ein "guter Grund". Die zugrundeliegenden Bedürfnisse müssen beachtet und "versorgt" werden, um ein Gefühl von Sicherheit wieder zu erlangen. Hinter Fehlverhalten oder Widerstand eines Mitarbeiters steckt "ein guter Grund". Die zugrundeliegenden Bedürfnisse müssen beachtet und "versorgt" werden. Individualisierung Jedes Kind benötigte eine andere Förderung und es darf nicht über- und unterfordert werden. Auf die Bedürfnisse der Kinder wird individuell eingegangen. Es kann unterschiedliche Erwartungen an Mitarbeiter geben. Jeder Mitarbeiter braucht eine andere Form der Unterstützung. Achtsamkeit Achtsamkeit auf Spannungszustände, Anzeichen von Über- und Unterforderung. Achtsamkeit auf Symprome von Burn- Out, Unzufriedenheit, Über- und Unterforderung. PartizipationWichtige Entscheidungen und Regelungen werden gemeinsam ausgehandelt. Das Kind darf, wo immer möglich, (mit)entscheiden. Ziel ist das Erleben von Selbstwirksamkeit. Wichtige Entscheidungen und Regelungen werden gemeinsam ausgehandelt. Mitarbeiter können, wo immer möglich, (mit)entscheiden. Ziel ist das Erleben von Selbstwirksamkeit. | 317. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

32 | 327. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

33 | 33 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Fazit: Traumapädagogik Es geht mehr um eine traumasensible Haltung als um Techniken und Methoden Haltung ist eine kleine Sache, die einen großen Unterschied macht. Sir Winston Churchill 521.jpg&filetimestamp= November 2012

34 Einleitung Implementierung von Traumapädagogik & | 347. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

35 Projektbestandteile Fachwissen Funktionsträger spezifische Seminare Erfahrungswissen Eng angeleiteter und unterstützter interner Umsetzungsprozess (Klausurtage/Prozessbegleitung) Traumapädagogisches Konzept Ressourcen Institutionsinterne Ressourcen & Erfahrungen Reflektion Erkenntnisse aus der Evaluation Selbststudium Vernetzung mit anderen Institutionen & Arbeitsgemeinschaften

36 Erfahrungen aus der Umsetzung von traumapädagogischen Konzepten Funktionsträgerspezifische Aufgaben bezüglich der Pädagogik des sicheren Ortes – bedeutsam für Umsetzungsprozess. Prozess braucht ausreichend Zeit und muss engmaschig begleitet werden! Leitung, Beratung, Unterstützung («Versorgung») der Mitarbeiter und Aufbau von förderlichen Strukturen in der Institution Mindestens Vierjähriges Traumapädagogisches Qualifizierungskonzept mit Leitungs-Versorgerebene Vermittlung von traumapädagogischen Methoden und Haltungen an die Fachkräfte im Gruppendienst | November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

37 Prozess in den Institutionen Prozessbegleitung und Klausurtage Sind zentraler Bestandteil und wichtige Wirkfaktoren des Gesamtprojektes. Nach den Teamschulungen wird gemeinsam mit der Leitungs- und Versorgungsebene die konkrete institutionelle Umsetzung in diesen Klausurtagen reflektiert, diskutiert und realisiert. Die Klausurtage werden von den Prozessbegleiterinnen und den Prozessverantwortlichen gemeinsam vor- und nachbereitet. Diese Klausurtage werden von den Prozessbegleiterinnen moderiert und dokumentiert. | 377. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

38 Gliederung Evaluation zur Überprüfung und Optimierung | 387. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

39 | 397. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Evaluation Verschiedene Ebenen der Evaluation Praxisorientierte Evaluation Qualitative Evaluation Veränderungsmessung Kombination aus quantitativen Methoden Ebene der Kinder Ebene der Mitarbeiter Epidemiologische Beschreibung der betreuten Kinder und Jugendlichen Prozesshafte Beschreibung der Veränderungen auf allen Ebenen

40 Fazit & Schlussfolgerungen Traumatisierungen sind in der stationären Jugendhilfe eher die Regel als die Ausnahme. Komplex traumatisierte Kinder und Jugendliche haben einen spezifischen pädagogischen Bedarf und scheitern oft in den herkömmlichen Angeboten der stationären Jugendhilfe. Chronisch traumatisierte Kinder benötigen eine spezifische Förderung grundlegende Fertigkeiten nicht erlernen konnten. Die Arbeit mit schwer traumatisierten Kindern ist sehr belastend und die Mitarbeiter und Therapeuten benötigen hierzu besonders intensive Unterstützung, die ihre Selbstwirksamkeit erhöht. Elemente einer Traumapädagogik helfen allen fremdplatzierten Kindern. | November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

41 | 417. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Wege entstehen dadurch, dass man sie geht Franz Kafka Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

42 | 42 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | Kontakt und Literatur Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel 0041 (0) November 2012


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