Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Darf Schmerz sein? Grenzen der Schmerztherapie Dr. Monika Jaquenod-Linder Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Darf Schmerz sein? Grenzen der Schmerztherapie Dr. Monika Jaquenod-Linder Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich."—  Präsentation transkript:

1 Darf Schmerz sein? Grenzen der Schmerztherapie Dr. Monika Jaquenod-Linder Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich

2 It is a human right for pain relief? It is a human right for pain treatment?

3 Darf Schmerz sein? Nein Ja

4 It is a human right for pain relief Tumorschmerz- therapie

5 Tumorschmerztherapie 80 – 90% mit konventioneller Schmerztherapie gut früh potente Opioide ohne Dosisgrenze Konsequent Durchbruchmedikation einsetzten: 10% der Tagesdosis maximal stündlich Durchbruchmedikation: Morphin Tropfen, Oxynorm Tropfen, Palladon Tabletten, Actiq Lolli 10% mit erweiterter Schmerztherapie PCA, Ketalar, Schmerzkatheter

6 Chronische nicht maligne Schmerzen It is a human right for pain treatment 1. Lebensqualität 2. Schmerzlinderung

7 Biologische Komponente Nociception durch Schmerzfasern Schmerzgedächtnis Psychologische Komponente Emotion (Angst) Kognition (Erfahrung) Soziale Komponente Familie, Arbeit, Finanzielle Probleme, Versicherungsprobleme Schmerz Bio- Psycho-Soziale Dimension chronischer Schmerzen disuse Syndrom

8 A.D. 44 jährig, eingewanderter Hilfsarbeiter HWS Schleudertrauma vor 5 Jahren Cervico-cephales und Cervico-vertebrales Schmerzsyndrom, Spannungstypkopfschmerzen Psychosoziale Belastungsfaktoren Reha in Bellikon, 4 Jahre Physiotherapie (Massagen) Seit 5 Jahren Mephenacid und Paracetamol Tagesstruktur: Liegen und Fernsehen

9 Was ist wichtig! Früh: Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen Konsequente medikamentöse Schmerztherapie Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung! Tagesrythmus

10 Neuropath. Schmerz als Folge der Operationen Art der OPInzidenz Faktoren Amputation30 – 81%Präamputations-Schmerz, persistierender Stumpfschmerz Thorakotomie47% - 80%Ausmass des akuten postop. Schmerzes, Interkostal-Nerven- Dysfunktion Brusteingriffe11 – 57%Ausmaß des akuten postop. Schmerzes, OP-Art, interkosto- brachiale Nerven-Verletzung Cholecystektomie3 – 56%Genetik, Dauer der präop. Symptome Leistenhernien11%Ausmaß des akuten postop. Schmerzes, Nerven-Dysfunktion Perkins and Khelet, Anesthesiology 93: 1123, 2000

11 Was ist wichtig! Früh: Aetiologie der Schmerzen: Neuropathische Schmerzen – nociceptive Schmerzen Konsequente medikamentöse Schmerztherapie Körperliche, soziale und berufliche Aktivierung trotz Schmerzen – Dekonditionierung! Tagesrythmus

12 Was ist wichtig! später Wirksamkeit der Medikamente überprüfen! Längerfristige Auswirkungen der Therapie Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; Familiäres Umfeld

13 Medikamentöse Schmertherapie Keine Indikaktion für Benzodiazepine in der Schmerztherapie: Grosses Suchtpotential, hohe Toleranzentwicklung, Entzug Vorsicht mit NSAIDS: Nur wenn Wirkung sehr gut! Viele NW! (Magen, Niere, Herz)

14 Atemdepression, Sedation+ ø Obstipation (+) + Nausea / Erbrechen+(+) Mundtrockenheit(+) + Toleranzentwicklungø + (?) Immunsuppression? + (?) Hypogonadismusø + (?) Hyperalgesie? ? Nebenwirkungen chronisch akut

15 Was ist wichtig! später Wirksamkeit der Medikamente überprüfen! Längerfristige Auswirkungen der Therapie Tagesablauf; Aktivität; Nachtschlaf; familiäres Umfeld Optimierung der Schmerztherapie – andere Fachdisziplin? Interdisziplinäre Evaluation? Fahrtauglichkeit?

16 + -

17 Risikofaktoren für eine Schmerzkarriere Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten ein niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation eine geringe Arbeitszufriedenheit eine vorausgegangene Bandscheibenoperation psychische und soziale Schwierigkeiten depressive Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien eine belastende Kindheit, Misshandlungen, sexueller Missbrauch mangelhafte emotionale Beziehung geringe Geborgenheit

18 Der schwierige Schmerz Patient Möchte Heilung und dann Geringe Flexibilität (aber ) Delegation des Schmerzproblems an die Ärzte, keine Selbstverantwortung Inaktivität Überwiegend belastungsabhängige Schmerzen Laufende Rentenverfahren (nicht zugelassen zu Schmerzprogrammen) Junge Patienten Arbeitsunfähigkeit, Verlust der Arbeit, Probleme bei der Arbeit, Keine abgeschlossene Berufslehre

19 Schmerzen vermindern Grenzen der Schmerztherapie

20 Medikamentöse Schmerztherapie

21 Neuropathische Schmerzen Schmerzen, die auf Irritationen oder Schädigungen des peripheren oder zentralen Nervensystems beruhen

22 Adjuvantien Antidepressiva Antiepileptika

23 Grenzen der medi. Schmerztherappie Neuropathic pain treatment remains unsatisfactory ; less than half of the patients achieving significant benefit with any pharmacological drug Trizyklica: NNT: 2.1; SSRI nicht significant; SNRI: NNT 4.1 Oxcarbazepine: NNT 5.9; Lamotrigine: NNT: 4.0; Topiramate: NNT 7.4; Pregabalin NNT 3.8 Europ. J. Neurol 2006, 13;

24

25 Trizyklische Antidepressiva Surmontil® (Trimipramin): Tropfen 4% : initial 5 Tropfen = 5 mg, abends 18 Uhr; täglich um 1 Tropfen steigern, bis Nebenwirkungen oder max mg: 1. Tag5 Tropfen 2. Tag6 Tropfen 3. Tag 7 Tropfen 4. Tag8 Tropfen etc.

26 Adjuvantien Antidepressiva Antiepileptika Pregabalin (Lyrica®) Gabapentin (Neurontin®) Oxcarbazepin (Trileptal®) Lamotrigin (Lamictal®) Topiramat (Topamax®) Pregabalin (Lyrica®) Gabapentin (Neurontin®) Oxcarbazepin (Trileptal®) Lamotrigin (Lamictal®) Topiramat (Topamax®)

27 Tabletten à 25 mg: MoMiAb – 7 Tage Lyrica® (Pregabalin)

28 Bis maximal 600 mg Zusätzlich anxiolytische Eigenschaften (Neurology 2005; 64) Nebenwirkungen: n Schwindel n Müdigkeit Lyrica Wirkung: sehr gut - wirkungslos

29 Neurother. 2007; Jan; 4 (1) n Lamotrigene: antidepressiv n Carbamazepine / Oxcarbazepine: Stimmungs stabilisiernd n Gabapentin / Pregabalin: anxiolytisch Antiepileptika und psychiatrische Erkrankungen

30 Lamotrigin (Lamictal) Sehr langsame Dosissteigerung! 25 mg alle 2 Wochen Dosis bis 400 mg 1.8% Hautveränderungen, muss sofort abgesetzt werden; 0.025% Stevens-Johnson

31 Opioide

32 Stellenwert der Opioide 73% Anstieg der Opioidverschreibung ( ) in Australien Australische Emfehlungen: Suitable only for a small group of patient Clear somatic diagnosis with concordance of pain behavior; psychologically stable Previous all other therapies failed Pain relief and functional gain n Sehr begrenzte wissenschaftliche Evidenz über langfristige Wirksamkeit Placebokontrollierte, doppelblinde Studien bis 9 Wochen Keine Daten über beruflichen Wiedereinstieg - Reduktion der Gesundheitskosten Nicholas M. Clin J Pain 2006

33 Chronisch gutartige Schmerzen Pro n Potente Schmerzmittel n Wenige Nebenwirkungen Kontra n Abhängigkeit - Sucht n Toleranzentwicklung n Wirkung? Langfristige Wirksamkeit?

34 Eindeutig somatisches Korrelat: nociceptive und neuropathische Schmerzen Andere Therapien zu wenig wirksam Zuverlässigkeit - Kommunikation Nach sorgfältiger Aufklärung Einverständnis - informed consent - Körperliche Abhängigkeit - Obstipation, Hypogonadismus - Autofahren - Reisen - Verschreibungspraxis - Ziele (Dosisgrenze – Aktivität) - Absetzten Indikation bei gutartigen Schmerzen

35 Patienten mit anamnestisch guter medikamentöser Compliance und Wirksamkeit (Stufe I/II) verschiedener anderer therapeutischer Massnahmen Positive Prädiktoren Voraussagbarkeit der Wirkung ?

36 Paroxysmale Schmerzen; belastungsabhängige Schmerzen Patienten ohne klare Zielvorstellungen oder Wünsche für eine funktionale Verbesserung, Angst vor körperlicher Belastbarkeit Tiefer psychosozialer Status, Sprachprobleme (Ziele definieren, Ziele einhalten, Patientenverantwortung) Dominante psychische Faktoren Negative Prädiktoren

37 Schwache Opioide vor starken Opioiden ( Tumorschmerzen) Ziele definieren Langsame, individuelle Dosissteigerung (NW!); TTS teilen Steady state: Einsatz von slow release Tabletten/TTS; fixes Zeitschema CAVE Durchbruchmedikation: As a rule, short-acting opioids should be avoided (Euro J pain, 2003) Schmerzexacerbationen respektieren, langfristige Perspektive; obere Dosisgrenze? Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis: Wechsel Grundsätze der Behandlung mit Opioiden

38 Anhaltender Effekt auf Schmerzkontrolle und Funktionalität Weiterführen der Opioide

39 Gutarigen SchmerzenBösartigen Schmerzen n last resort n Dosisbegrenzung n Keine Durchbruchmedi. n Nie parenteral n Steigerung der Akitvität n Genaue Kontrolle n möglichst früh n Keine Begrenzung n Immer Durchbruchmedik. n Jede wirksame Form n Schmerzreduktion n ----

40 1. Fall 65 jähriger Patient mit neuropatischen Schmerzen und chronischer Hepatitis n Antiepileptika, Trizyklika, Tramadol mässig gute Wirkung n Oxynorm Topfen: inital 2 x 2 mg, gesteigert bis 2 x 5 mg, Wechsel auf 2 x 5mg retard, 50% Schmerzreduktion

41 2. Fall 85 jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei Osteoporse n Tramadol Herzklopfen n Buprenorphin TTS, inital 1/8 Pflaster bis 1 Pflaster, Schmerzreduktion 30%, deutlich besserer Nachtschlaf, erhöhte soziale Aktivität

42 3. Fall 23 jährige Patientin mit thorakospondylogenen Sz- Syndrom n Viele Therapien mit keinem Erfolg, schwierige psychosoziale Situation n Studium der Psychologie schwierig, Tramadol Übelkeit und zu wenig wirksam. Versuch mit Hydromorphon. Ziel: Prüfungen absolvieren, Arbeiten abgeben, körperliche Aktivität verbessern. Langsame Steigerung bis 2 x 8 mg; keine NW, keine Verbesserung der Funktionalität, nach 2 Monaten wieder abgesetzt

43 4. Fall n Status nach multiplen abdominalen Eingriffen n Überweisung Schmerzsprechstunde wegen stärksten Schmerzen unter 100 mcg/h Durogesic / 3 Tage. Alle 2 Tage deutliche Schmerzexacerbation mit Zittern und Unruhe n Opioidrotation. Aktuell 25mcg/h Durogesic alle 2 Tage und 70mg/Tag Methadon, Schmerzreduktion um 60% 42 jährige Patientin mit chronischen Abdominalschmerzen

44 Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie Grosses Engagement für Schmerzpatienten; Geduld; Schmerz ernst nehmen Bio-psycho-soziale Dimension Anfang wichtig! Abklärungen begrenzen (?)

45 Chronische Schmerzen – Grenzen der Schmerztherapie Respektieren (Arzt): Schmerzfreiheit oft nicht möglich; Therapien, die keine Verbesserung bringen abbrechen (Kosten!) – regelmässige schmerzunabh. Kontrollen Verantwortung dem Patienten übergeben (Aktivität, Tagesablauf) Therapieverordnung immer im Einklang mit Patienten

46


Herunterladen ppt "Darf Schmerz sein? Grenzen der Schmerztherapie Dr. Monika Jaquenod-Linder Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen