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Ösophagus Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel Verlauf durch drei Körperregionen; Hals, Thorax und Abdomen.

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1 Ösophagus Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel Verlauf durch drei Körperregionen; Hals, Thorax und Abdomen Schließmuskeln am Beginn (Pharynx) und Ende (Magen) Physiologische Engen an drei Stellen: Kehlkopfknorpel, Linker Hauptbronchus und Aortenbogen, Hiatus oesophagicus Normale Nahrungspassage {fest und flüssig} vom Mund zum Magen

2 Ösophagus Erkrankungen I -Achalasie -Divertikel ZENKERsches Divertikel im oberen Ösophagus Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus, Pulsionsdivertikel epiphrenisch -Ösophagusatresie, angeboren -Tracheoösophageale Fistel, -vaskulärer Ring, -Tumoren/Fremdgewebe, -Duplikatur -Säure- und Alkali-Verätzung

3 Ösophagus Erkrankungen II -Oesophagitis -Saurer Reflux -Verbrennung -BARRETT Ösophagus -Mykosen -Morbus CROHN -Ösophagusvarizen

4 Ösophagus Benigne Tumoren Leiomyom, fibröser Polyp, Lipom, Haemangiom, etc Maligne Tumoren Karzinom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom Motorische Anomalien Achalasie, Primärer Spasmus, Sklerodermie, etc. Verschiedenes Fremdkörper, knorpeliger Sporn, Altersösophagus, Erworbene Veränderungen (Plummer-Vinson Syndrom)

5 Ösophagus Formen der Achalasie

6 Röntgenbild einer Achalasie

7 Ösophagus Röntgenbild einer Achalasie

8 Ösophagus ZENKERsches Divertikel. –Pulsions-Divertikel –Verformbare Masse im Hals –Verbunden mit gurgelndem Geräusch, Dysphagie, Regurgitation und Aspiration –Divertikel-Ektomie Veränderungen im oberen Ösophagus (Plummer-Vinson Syndrome) –Lippen-Fissuren (Cheilosis), trockene Haut, glatte Zunge, abgeflachte, platte Nägel (Koilonychia), Gewichtsverlust, Dysphagie, und Eisenmangel- Anämie. –Frauen –Diagnose mittels Brei-Schluck und Endoskopie –Eisen-Substitution –Bougierung

9 Ösophagus Veränderungen im mittleren Ösophagus; –Angeborene, erworbene oderoriginäre, Veränderungen im Gefolge eines BARRETT-Syndroms –Lange bestehendes, refluxbedingtes Sodbrennen und Dysphagie –Der Breischluck zeigt häufig eine Striktur im mittleren Ösophagus, häufig verbunden mit einer Hiatus-Hernie Veränderungen im unteren Ösophagus (SCHATZKIs Ring) –Üblicherweise ein Röntgenbefund –Endoskopisch sieht man eine weiße Membran mit einer zentralen Öffnung –Behandlung mittels Dilatation, elektrischer Verschorfung über das Endoskop, oder durch Ballon-Tamponade

10 Ösophagus Achalasie –Zuerst beschrieben 1674 von Thomas WILLIS. –Andere Namen: Einfache Ektasie und Kardiospasmus –Motilitätsstörung, charakterisiert durch das Fehlen von ösophagealer Peristaltik and und das Unvermögen des unteren Ösophagus-Sphincters sich beim Schlucken zu öffnen – Höäufigste neuroanatomische Ursache hier die Minderung oder der Verlust der Ganglienzellen des Plexus myentericus –Häufigkeit 0,4 bis 0,8 pro , Vorherrschen bei 8 pro –Beschrieben bei Kindern und bis ins 9. Lebensjahrzehnt, die Mehrzahl jedoch zwischen 20 und 40 Jahren –Manifestation bei Kindern in 2% - 5% aller Fälle –Schluckbeschwerden hauptsächlich bei festen Speisen, verbunden mit unterschiedlichen Schluckbeschwerden bei Flüssigkeiten –Regurgitation (60%-90%), Schmerzen in der Brust (50%-75%), Gewichtsverlust, wiederholte Aspirationen. –Divertikel im distalen Ösophagus möglich

11 Ösophagus Diagnostik Endoskopische Befunde –Langstreckige Dilatation des Ösophagus mit vermehrter Verletzlichkeit der Mukosa sowie Ulzerationen –Die Kardia appears puckered und ausserstande, sich durch Luftinsufflation zu öffen, jedoch leicht zu passieren mit minimalen Druck –Hiatushernie (4-14%) oder epiphrenisches Divertikel Manometrie Gold standard der Diagnostik –Fehlende Peristaltik der distalen glatten Muskulatur –Erhöhung des Öffnungsdruckes des distalen Ösophagus- Sphincters auf >35 mm Hg

12 Ösophagus Radiologische Befunde –Thorax-Übersicht: Ausgedehnte Verbreiterung des Mediastinum, Flüssigkeitsspiegel im mittleren Ösophagus, Fehlen der Gasblase im Magen, Lungeinfiltrate als Folge von wiederholten Aspirationen –Breischluck; dilated esophageal body tapering to a Birds beak at the level of LES –Versuche, den Ösophagus zu entleeren; Beeinträchtigung der Propulsion und Kardiaöffnung –Begleitende Achalasie und Karzinom: Plattenepithelkarzinom in ca. 5% der Fälle innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose, bei Kranken über 40 Jahre Auftreten etwa 10 Jahre früher als üblich.

13 Ösophagus Treatment Drug therapy –Smooth muscle relaxants; nitrates, calcium channel blockers –Results inconsistent & disappointing overall Oesophageal dilatation –Began 4 centuries ago, Fabricus ab Aquadendente ( ) pushed a foreign object into stomach

14 Ösophagus Dilatation mittels Quecksilber gefülltem Dilatator und/oder mittels Ballonkatheter (pneumatisch) Complications; GIT bleeding, intramural haemorrhage, perforation Response to pneumatic dilatation 32%-98%, most studies 60%-80% Remission is not durable; 60% are symptom free for 1 year, with recurrence in 50% of these patients in 5 years Surgery Heller's Myotomy. Open or laparoscopic Laparoscopic technique first described in 1991, little morbidity, shorter hospital stay, and earlier return to daily activities Overall mortality rate <2% Most troublesome complication after surgery is GORD, therefore myotomy is performed in conjunction with antireflux procedure.

15 Ösophagus Botulinus-Toxin –Potenzieller Inhibitor der Acetylcholin-Wirkung an den praesynaptischen Nervenenden –Kurzzeitwirkung –Vorteile: Nicht-invasives Verfahren; leichte Anwendbarkeit; minimale Begleiteffekte –Nachteile: Wiederholte Injektionen erforderlich, kein Ansprechen in ca. 1/3 der Fälle, Nachlassen der Wirkung mit zunehmender Zahl der Injektionen GORD und Hiatus-Hernien –S&S; Typisch: Sodbrennen (Pyrosis), Regurgitation, dysphagia/odynophagia, waterbrash –Atypisch: Aspiration, starke Schmerzen, Asthma pulmonale (Beginn im Erwachsenenalter), chronische Heiserkeit, Erstickungsgefühl, Schluckbeschwerden, chronischer Husten

16 Ösophagus Typen der Hiatus-Hernie: –Type 1 (Gleithernie) –Type 1p (postoperative Hernie) –Type II (paraoesophageale Hernie) –Type IIp (postoperative Hernie) –Type III ( Kombination von Gleit- und paraoesophagealer Hernie) –Type IIIp (postoperative Hernie; ohne Aussackung)

17 Ösophagus Patienten Untersuchung Vorgeschichte Breischluck / MDP (Röntgenuntersuchung des oberen Magen- Darm-Traktes) 24-Stunden-Überwachung mit Manometrie (Gold-Standard) Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

18 Ösophagus Konservative Therapie –Vorrangiges Behandlungsziel ist die Beseitigung der Symptome, die Wiederherstellung der beschädigten Ösophagusschleimhaut sowie die Verhütung von Komplikationen resp. deren Behandlung –Änderungen des Lebensstiles, etwa Diätänderungen, avoid eating 2-3 hours before bedtime, elevation of head of the bed 6-10 inches during sleep, sleep in in left lateral decubitus, wt. Loss, avoidance of drugs that inhibit LES pressure –PPIs eg, omeprazole & lansoprazole –H2-Rezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin) –Prokinetic agents Cisapride and Metoclopramide –Antazida –Zytoprotektiva (Sucralfat) –Strikturen.Managment Dilatation mit Bougies( evtl. quecksilbergefüllt), fadengeführte Dilatatoren, wassergefüllte Ballonsonden –Endoskopische / intraluminale Behandlung –Endoskopische apparative Naht (EdnoCinch), submuköse Injektionen (Polymethylmethacrylat, Aethylen Aethylalkohol), Radiofrequenz-Ablation

19 Ösophagus Chirurgische Therapie –Patient selection is crucial –Preoperative evaluation –Types of operations; Nissens fundoplication degree wrap –Toupets partial wrap 1963 –Dors anterior fundoplication –Mark IV operation by Skinner and Belsey –Hills gastropexy –Principles of fundoplication Creation of fundoplication just proximal to gastroesophageal junction with fixation to esophagus No tension and construction over a 60F bougie inside esophagus A total fundoplication should measure about 2 cms anteriorly The wrapped portion of esophagus must lie below the diaphragm The diaphragmatic hiatus must be snugged around the esophagus above the fundoplication

20 Ösophagus Problems after surgery Dysphagia Misdiagnosed achalasia Recurrent reflux Abdominal bloating Chest pain Diarrhoea Reflux gastritis Severe fibrosis or total failure of esophageal body function

21 BARRETT Ösophagus Macroscopically seen on endoscopy as pink epithelium extending well above the squamocolumnar junction Histologically goblet cells 22.6 per 100,000 S&S heartburn, regurgitation, dysphagia Potential progression to carcinoma Medical treatment; PPIs Surgical; low grade dysplasia antireflux procedure, argon plasma coagulation High grade dysplasia; thermal ablation, PDT, ultrasonic energy, oesophagectomy

22 Ösophagus-Karzinom Risk factors; alcohol, tobacco, vitamin and mineral deficiency, nitrosamines, food and water contaminants, strong family history, multiple cancers, especially head and neck cancers, corrosive esophagitis, Barretts esophagus, achalasia, Plummer-Vinson syndrome S&S; None, dysphagia, wt. Loss, chest pain, retrosternal pain, feeling of obstruction, etc. 5 year survival rate is 6%-9% Two histologic types; SCC & adenocarcinoma Assessment; Radiologic: plain and Barium studies, CT scan, MRI Endoscopy; rigid and flexible, endoscopic ultrasound Treatment; Oesophagectomy, 2 or 3 stage, transhiatal. Neoadjuvant chemotherapy/chemoradiation, downstage tumour, improved survival, higher pathologic response with combined chemoradiation

23 Ösophagus-Karzinom PrimärtumorRegionale Lymphknoten Fernmetastasen Tx nicht beurteilbarNX nicht beurteilbarMx nicht beurteilbar TO kein Hinweis auf einen Primärtumor NO keine regionalen Lymphknotenmetastasen MO keine Fernmetastasen Tis Carcinoma in situ (hochgradige Dysplasie) N1 regionale Lymphknotenmetastasen M1 Fernmetastasen T1 Einwachsen in die Lamina propria der Mucosa T2 Einwachsen in die Muscularis propria T3 Einwachsen in die Adventitia T4 Einwachsen in die benachbarten Strukturen

24 Ösophagus-Karzinom Endoskopische Therapie; –Endoskopische Mukosa-Resektion –Laser- und photodynamische Therapie –Endoskopische Aufdehnung und Stent-Impantation –Bipolare Tumorkoagulation –Lokale Injektionen –Radiologische Brachytherapie

25 Ösophagusvarizen als Folge portaler Hypertension

26 Endoskopie: Ösophagusvarizen

27 Senkstaken Blackmore- und Linton Nachlas-Sonde

28 TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt


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