THERAPIEBEGINN: DEINE DRINGLICHSTEN FRAGEN BEANTWORTEN 1 Date of preparation May 2014.

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1 THERAPIEBEGINN: DEINE DRINGLICHSTEN FRAGEN BEANTWORTEN 1 Date of preparation May 2014

2 Wenn ich ART einnehme, habe ich dann eine normale Lebenserwartung? Die Lebenserwartung für PLWHA hat sich verbessert, seit der Einführung einer wirkungsvollen ART in 1990 [1] Leute mit einem intravenösem Drogenhintergrund, einer Hepatitis-C Koinfektion, sowie Raucher riskieren eine verringerte Lebenserwartung [2,3,4] Leute, welche eine ART beginnen und innerhalb eines Jahres eine CD4 Zahl von > 350 Zellen erreichen, haben eine normale Lebenserwartung [5] [1] Harrison KM et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53:124-30 [2] Hogg R et al. The,Lancet 2008;372(9635):293-299 [3] American Cancer Society: Cigarette Smoking. http://www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/TobaccoCancer/CigaretteSmoking/cigarette-smoking- who-and- http://www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/TobaccoCancer/CigaretteSmoking/cigarette-smoking- who-and- how-affects-health Accessed May 2011 [4] Center for Diseases Control and Prevention: Frequently Asked Questions and Answers About Confection with Hepatitis C Virus.http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/HIV-HCV_Coinfection.htm. Accessed May 2011http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/HIV-HCV_Coinfection.htm [5] May et al AIDS 3

3 Die Lebenserwartung für Menschen mit HIV auf ART verlängert sich kontinuierlich Jahr des ART BeginnsAlter wenn ART begonnen wirdLebenserwartung 1996-19992056.1 Jahre 1996-199935 60.0 Jahre 2000-20022061.2 Jahre 2000-20023565.1 Jahre 2003-20052069.4 Jahre 2003-20053572.3 Jahre Adapted from Helfland, The Body, Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment. http://www.thebody.com/content/art52963.html. Accessed May 2011http://www.thebody.com/content/art52963.html 4

4 UC CHIC: Lebenserwartung(LE) May M et al. AIDS 2014. Male Jahre seit ART Beginn

5 Eine späte HIV Diagnose ist jedoch mit einem erhöhtem Sterbenrisiko innerhalb der nächsten 12 Monate assoziiert *Sofortige Diagnose: CD4 Zahl ≥350 Zellen/mm³ innerhalb drei Monate seit Diagnose **Späte Diagnose: CD4 Zahl <350 Zellen/mm³ innerhalb drei Monate seit Diagnose ***Prozent der PLWHA, die innerhalb drei Monate seit Diagnose, starben Adapted from Health Protection Agency (HPA) http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296681710475 Accessed May 2011http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296681710475 7 Anzahl der Diagnosen Anteil der Diagnosen mit erhöhtem Sterberisiko Späte Diagnose Sofortige Diagnose

6 Könnte die Lebenserwartung für PLWHA grösser sein als für HIV negative Menschen? UK Daten zeigen, dass die Lebenserwartung mindestens so hoch ist, wie die der allgemeinen Bevölkerung, so lange die Viruslast nicht nachweisbar und CD4 >350 sind Eine Studie, publiziert im Jan 2014, zeigt, dass die Lebenserwartung für manche Menschen mit HIV in der USA höher ist Frühe Behandlung ist der Schlüssel (vor CD4 <350) Grosse Unterschiede bleiben bestehen; sie betreffen Frauen, schwarze Menschen und intravenöse Drogenbenutzer Eine Studie untersuchte die Todeszahl von 22,937 Menschen in der USA und Kanada, welche ART 2000-2007 begonnen haben

7 D:A:D Study Group. AIDS 2010 24(10) 1537-48 N = 33,308 Patienten 2.482 Todesfälle180176 PY (1.38 Tote pro 1000 PY [95% CI: 13.2-14.3]) “Diese Studie erläutert die Wichtigkeit traditonelle, nicht HIV spezifische Risikofaktoren zu adressieren, um weiterhin die Todesrate der HIV positiven Bevölkerung zu reduzieren. AIDS-bezogen 30% Leber-bezogen 14% Kardiovaskulär-bezogen 12% Nicht natürlich 9% Bakterielle Infektion 7% Azidose / Bauchspeicheldrüse entzündung 1% Nieren 1% Ungewiss 15% Kein-AIDS Krebs 11% Woran sterben Menschen mit HIV heutzutage noch? D:A:D Studie: Sterbensursache

8 Wie ist eine Therapie über die Zeit einfacher geworden? Die Geschichte der HIV Behandlung ist eine Geschichte der Entwicklung und Revolution Frühere Protease-Inhibitoren bezogene ART wurde drei mal täglich eingenommen, dann zweimal und dann einmal täglich [1] Viele Medikamente wurden umentwickelt um die Tablettenanzahl zu reduzieren Viele Medikamente wurden koformuliert, und viele zwei-mal-tägliche Medikamente wurden nachlizensiert für den einmal-täglichen Gebrauch. [1] Gulick et al. Medscape: HIV Management: The New York Course, New York 2005; HIV Protease Inhibitors 13

9 [1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; 1–174. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Accessed November 2011http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Was soll ich beachten wenn ich eine Therapie beginne? Wirksamkeit (wie gut ein Medikament funktioniert) Mögliche Nebenwirkungen Therapietreuepotential und Patientenbereitschaft Bequemlichkeit zB. Tablettenanzahl, Dosierungsfrequenz, Essen/Trinken Voraussetzungen Zusätzliche oder bereits bestehende Krankheiten zB. Tuberkulose, psychiatrische Leiden und Leber, Herz oder Nieren Krankheiten Mögliche Medikamentenwechselwirkungen Bestehende oder mögliche Schwangerschaft ART Resistenz Testergebnis Ist JETZT der richtige Zeitpunkt, zB. Ferien, Arbeit, etc 15

10 Wie werde ich wissen ob die Therapie funktioniert? Während der ersten 2 Monate sollte sich Deine Viruslast um mindestens 90% reduzieren; zB. von 100,000 auf 10,000 Kopien Nach 6 Monaten solle Deine HI Viruslast normalerweise nicht nachweisbar sein Je höher Deine Viruslast zu Beginn der ART war, um so länger wird es dauern bis sie nicht mehr nachweisbar ist Deine CD4 Zahl sollte ansteigen Expert Opinion of Author Robert Fieldhouse

11 Werden Leute bemerken, daß ich eine Therapie einnehme? In der Vergangenheit sorgten sich Leute, daß das Entstehen von Fettumverteilung, sie stigmatisiert und ihren HIV Status preisgibt [1] Ergebnisse zeigen, dass neuere ARTs weniger häufig Fettumverteilung verursachenen [2] Heutige ART ist einfacher unauffällig einzunehmen (einmal täglich und einige Medikamente haben keine Essensbeschränkungen) [3,4] In der Vergangenheit war das Risiko der Fettumverteilung vermindert, wenn Leute mit einer ART begonnen haben, solange sie eine CD4 Zahl von < 200 cells/mm hatten 3 [5 ] [1] Martinez E et al. Drug Safety 2001;24 (3):157-166 [2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:273-280 [3] Stone, VE et al. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2004;36(3):808-816 [4] Johnston Roberts K and Mann T. AIDS Care 2000;12(4):377-386 [5]Lichtenstein K et al. JAIDS 2003;32:48-56 17

12 Welche Therapie- Nebenwirkungen könnte ich bekommen? Nebenwirkungen können kurz – oder langfristig sein [1] Sie können in den ersten Wochen auftreten – Nervensystem- auswirkungen, einschliesslich Schwindel, Ausschlag, Übelkeit, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit [2] Diese frühen Nebenwirkungen können eingeplant und bewältigt werden [3] Einige Blutfettwerte können sich erhöht in im Blut präsentieren, dies kann behoben werden indem ART gewechselt oder ein weiteres Medikament eingenommen wird [4] Nicht alle Nebenwirkungen bedeuten, dass Du mit Deiner Therapie aufhören musst [5] Es gibt viele andere Medikamente zu denen Du wechseln kannst [1] Montessori et al. CMAJ 2004 170 (2):229-238 [2] Sustiva SPC July 2011 [3] Expert Opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009 [4] Calza L et al. AIDS 2005 19:1051-1058 [5] O’Brien ME et al. JAIDS 2003:34:407-14 19

13 Wenn ich einen Therapiewechsel mache, kann ich meine früher eingenommene Therapie wieder einnehmen? Wenn Du einen Therapiewechsel machst, und die früher eingenommen Medikamente wieder nehmen möchtest, kannst Du das unbedenklich machen, solange Du zum Zeitpunkt des Wechsels eine nicht nachweissbare Viruslast hattest, da dann die Wahrscheinlichkeit, dass Du eine Medikamentenresistenz auf das alte Medikament entwickelt hast, gering ist [1,2] [1] Maggiolo F et al. AIDS 2009;23:799–807 [2] Expert opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009 21

14 Reagieren Frauen genauso gut auf ART wie Männer? Einige Studien zeigen, dass Frauen besser auf ART reagieren [1] Einige Frauen erreichen schneller eine nicht nachweisbare Viruslast und haben eine nachhaltigere Reaktion [2,3] Sobald sie auf die Therapie eingestellt sind, reagieren Frauen mindestens genauso gut auf eine Therapie wie Männer ] Wenn bei Frauen, wegen ihrem Gewicht oder ihrem Hormonspiegel, ein höherer Medikamentenspiegel gemessen wird, ist es möglich, dass sie mehr Nebenwirkungen haben[5] [1] Giordano TP et al. Clin Infect Dis 2003;37:433–437 [2] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 ;26:159–63 [3] Patterson K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2005, Boston, MA; Abstract 596 [4] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 29: 197–202 [5] Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. Apr 2005;3(2):213-227. 23

15 Kann meine Therapie mein Baby davor beschützen HIV positiv zu werden? Wenn die Mutter eine nicht nachweisbare Viruslast hat, ist das Risiko einer Mutter-Kind Übertragung bei 0.09% [1] Eine Therapie, welche während der Schwangerschaft begonnen wurde, muss weder von die Mutter noch von dem Baby lebenslang eingehalten werden, wenn sie ART nicht brauchen [2] Wenn eine Frau eine nicht nachweisbare Viruslast hat, bringt ein Kaiserschnitt keine zusätzlichen Vorteile; das Ziel ist eine vaginale Geburtl [3] Unter Frauen, welche mit HIV leben, gibt es im Gegensatz zu denen ohne HIV, eine geringe Zunahme an Fehlgeburten [4,5] HIV positive Frauen die im UK leben, wird geraten ihre Babies ausschliesslich mit Babynahrung zu füttern[6] [1] Townsend CL et al. AIDS 2014; 28 (7): 1049-57. [2] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008;9:452-502 [3] Shapiro D et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco, CA; abstract 99 [4] Anderson J et al. BHIVA Conference, 2008, Belfast; abstract O14 [5] Ross, A et al. AIDS 2004;18:799-804 [6] Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 British HIV Association 25

16 Welche Therapie wird schwangeren Frauen empfohlen? Die Gleiche, wie für nicht-schwangere Frauen Nevirapine sollte nicht angefangen werden, kann jedoch weitergenommen werden, wenn es vor der Schwangerschaft schon eingenommen wurde Efavirenz sollte im ersten Trimester vermieden werden, da es vermehrt Neuralrohrdefekte verursacht. BHIVA Richtlinien sehen das entspannter Unter PI/r, werden Lopinavir/r oder Saquinavir/r oder Atazanavir/r bevorzugt Raltegravir, Darunavir/r kann weiter eingenommen werden [1] EACS Guidelines 7.01 November 2013

17 ART und Schwangerschaft: Richtlinien Empfehlungen ART für schwangere Frauen BHIVA 2012 Frauen, welche schwanger werden während sie eine effektive HAART Therapie einnehmen, sollten diese weiterhin einnehmen (ausser eine PI mono Therapie Stavudine, Didanosin) Beginn mit Truvada/Kivexa/Combivir + Efavirenz/Nevirapine oder gebooster PI EACS 2012 /DAIG Nevirapin und Efavrienz sollte nicht begonnen werden, aber eine Weitereinahme ist möglich,wenn schon vor der Schwangerschaft eingenommen wurde Unter gebooster PI, werden Lopinavir, Saquinavir, Atazanavir bevorzugt Raltegravir, Darunavir, Ritonavir: nur unter speziellen Bedingungen; wenige Daten DHHS 2013 Vermeide einmal täglich Darunavir. Combivir bevorzugtes Hauptmedikament, nicht genügend Rilpivirine Daten Überlege eine Alternative zu Efavirenz wenn eine Schwangerschaft geplant ist Mach weiter mit efavirenz, wenn es während dem Schwangerwerden eingenommen wurde Williams I et al. HIV Medicine 2012; 13 (2): 1-85 Adapted from EACS Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, Version 6.1, Nov 2012 Adapted from Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS Feb 2013

18 Warum gibt es einen Anstieg von manchen Krebsarten unter PLWHA trotz erfolgreicher ART? [1] Guiguet et al. Lancet 2009;10:1152-59 [2] Killebrew et al. Current HIV Research 2004;2:215-221 [3] Matsuzaki et al. Hepatology 2007;46(1):48-57 [4] Guiguet et al. Lancet, 2009;374(9696):1119-1212 [5] Sigel K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco CA 2010;Abstract 30. [6] Shiels MS et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:753-762 27 Seit der Einführung von ART gab es einen signifikanten Rückgang der AIDS definierenden Krebsarten, aber auch einen Anstieg von anderen, Nicht-AIDS bezogenen Krebsarten [1] Nicht AIDS-bezogenen Krebsarten werden vermutlich durch eine Immundefizienz verursacht [1]  Verminderte Kontrolle der Krebs produziernden Erreger [2]  Schäden, ausgelöst durch Infekte und resultierende chronische Entzündungen [3] Eine längere Zeit mit einer niedrigen CD4 Zellzahl und einer hohen HIV Viruslast bevor Therapiebeginn, sowie die Zeitspanne mit einer niedrigen CD4 Zellzahl während einer Therapie könnte das Risiko einer Krebsentwicklung erhöhen [4] HIV verdoppelt das Risiko für Lungenkrebs, aber Rauchen erhöht das Risko zehnfach [5] Die verbreitesten Krebsarten sind Anal-, Lungen- und Leberkrebs, sowie Hodgkin Lymphom. Sie entstehen durch Koinfektionen wie Human Papilloma Virus (HPV), Hepatitis B und C, Epstein Bar Virus, sowie die hohe Anzahl der Raucher unter der HIV/AIDS Bevölkerung [6]

19 Wird es jemals sein, daß ich mit meiner Therapie aufhören kann? Die SMART Studie hat herausgefunden, dass bei Leute die ihre Therapie episodisch einnehmen, sich das Riskio, daß die Krankheit fortschreitet (Entwicklung von AIDS oder Tod) verdoppelt[1] Die meisten Ärzte raten nicht zu Therpiepausen, aber die Entscheidung hängt von der individuellen Situation ab [2] Für die meisten Menschen ist eine HIV Therpaie lebenslang [2] Frauen können wählen, ob sie ART nach einer Schwangerschaft absetzen (wenn sie keinen persönlichen Bedarf für ART haben) 2] Die meisten Leute bleiben bei ART, wenn sie damit angefangen haben [2] Eine kleine Studie schlägt vor, dass es für manche Menschen sicher sein kann, ART zu unterbrechen, jedoch nur wenn die CD4 350 cells/mm 3 liegt [4] Aber vergiß nicht, daß Du HIV eher übertragen kannst, wenn Du eine nachweisbare Viruslast hast [5] [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group N Engl J Med 2006; 355:2283-2296November 30, 2006 [2]Expert opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009 [3] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008 9:452-502 4] Maggiolo F et al. AIDS 2009 23:799-807 [5] Gray RH et all. Lancet. 2001 Apr 14;357(9263):1149-53.. 29

20 Soll ich eine Therapie beginnen, wenn ich vor kurzem HIV bekommen habe? Argumente um so bald wie möglich anzufangen:  Erhaltung der spezifischen anti-HIV Immunantwort, verbunden mit einem langzeitigem Nicht-Fortschreiten der Krankheit des Unbehandelten  Verminderung der Komplikationen in Verbindung mit hoher Viruslast  CD4 Verlust während einer akuten Infektion  Risikoverminderung einer weiteren HIV Infektion  Mehrere Studien haben in Bezug auf verschiedene Kurzzeiteffekte wiedersprüchliche Resultate gezeigt was Viruslast und CD4 Zellzahl angeht  Behandlung einer primären Infektion wird bei Menschen mit einer AIDS- definierenden Episode, oder bei einer CD4<350 empfohlen  Behandlung sollte in Erwägung gezogen werden bei:  Schwerwiegender Krankheit / anhaltenden Symptomen (besonders bei zentralen Nervensystem-Symptomen)  Wenn möglich, nimmt man an einer klinischen Studie teil [1] EACS Guidelines October 2011 31

21 Kann ich mich erneut mit HIV infizieren ? Mögliche Risiken von ungeschützem Sex zwischen zwei, mit HIV lebenden Menschen, enthalten: Übertragung/Ansteckung anderer sexuell übertragbarer Infektionen oder einen zweiten HIV Typ (Superinfektion) Das Ausmass einer Superifektion ist unbekannt, wird aber als niedrig eingeschätzt Die Forschung deutet an, dass die meisten Infektionen kurz nach einer primären Infektion vorkommen Bis zu 24 Fälle von Superinfektionen in Menschen wurden gemeldet, die meisten passierten innerhalb der ersten 3.5 Jahren einer primären Infektion In zwei Fällen wurde eine Superinfektion bei Menschen, welche seit 12 oder mehr Jahren, mit HIV leben, dokumentiert BHIVA Sexual and Reproductive Health Guidelines. HIV Medicine 2008;9:681–720 33

22 Was sagen HIV Behandlungs Richtlinien über eine Therapie als Prevention? US Richtlinien: biete ART an für alle mit CD4 500 (gemässigt) WHO: CD4 <500 und für HIV-positive Menschen in serodiskordanten Beziehungen EACS/DAIG: CD4 <350 und “In serounterschiedlichen Partnern, sollte früher Beginn einer ART mit dem strategischem Gesamtaspekt die HIV Übertragung auf den seronegativen Partner zu vermindern, ernsthaft in Betracht gezogen und aktiv ins Gespräch gebracht werden” BHIVA: CD4 <350 und es wird als gute klinische Praxis gesehen die Präventions Möglichkeiten einer ART mit allen Patienten (nicht nur mit Paaren) zu diskutieren und zu verschreiben, falls sie aus diesen Gründen erwünscht ist DHHS US guidelines - http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/0http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/0 IAS-USA guidelines - http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1221704http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1221704 WHO guidelines - http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/index.htmlhttp://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/index.html DAIG/EACS guidelines - http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=41http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=41 BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdfhttp://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdf 22

23 Was für Hinweise hast Du für eine gute Therapie Einhaltung? Besorge eine Pillenschachtel und fülle sie immer am Wochenanfang auf Nimm Deine Medikamente jeden Tag zur gleichen Uhrzeit (benutze eine Uhr mit einem Wecker oder einen Beeper) Besorge ein Medikamenten Tagebuch oder Notizbuch. Notiere die Namen Deiner Medikamente und hake jede Dosierung, die Du nimmst ab Plane vorraus für Abweichungen in Deiner normalen Routine (zB. Wenn Du den Ganzen Tag unterwegs bist, oder in den Urlaub fährst) Stelle sicher, dass Du immer genug Medikamente hast! Ruf Deinen Arzt oder Apotheker an, wenn Dein Vorrat gering ist Verbinde Deine Medikamenteneinahme mit einer anderen bewährten Routine, wie Zähneputzen Expert opinion of author Robert Fieldhouse

24 Gibt es Wechselwirkunen zwischen einer Therapie und Alkohol oder Drogen? Es gibt keine direkte Wechselwirkung zwischen ART und Alkohol, aber starker Alkoholkonsum wird mit einer verminderten Therapietreue in Verbindung gebracht Es gibt kaum kontrollierte Studien über ART im Zusammenhang mit Drogen Es wurden Wechselwirkungen zwischen Protease Inhibitoren und GHB, MDMA, LSD, Ketamin, Opiaten, Methadon und Amphetaminen festgestellt. 1. Cook R et al. Journal of General Internal Medicine vol 16 issue 2 83-86, 200 2 Antoniou T et al. Ann Pharmacother. 2002 Oct;36(10):1598-613.

25 HIV Heilung: Wo sind wir heute? Nur bei einem Mann – dem “Berliner Patienten” wird davon ausgegangen, daß er mit einer Stammzellen- transplantation von einem Spender mit genetischem Schutz gegen HIV, geheilt worden ist [1] Das hat neues Interesse an einer Gentherapie, als potentzielle Methode für HIV Heilung, aufkommen lassen Eine Anzahl potenzieller Strategien werden zur Zeit untersucht, aber eine Heilung liegt bisher noch in weiter Ferne [1] Allers K et al. Blood 2011;117(10):2791-2799