Lehrziele arterielle Hypertonie:

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1 Lehrziele arterielle Hypertonie:
Problematik der Definition „arterielle Hypertonie“ kennen Medikamente, die eine Hypertonie induzieren, aufzählen können Substanzgruppen der Hypertonie-Therapie benennen können einige grundsätzliche Regeln der Behandlung begründen können Vor- und Nachteile der Substanzen, praktisches Vorgehen erläutern können typische Fallstricke in der Hypertonie-Behandlung benennen können Therapie bei Hypertonie in der Schwangerschaft bei krisenhafter Hypertonie kennen Lehrziele Herzinsuffizienz Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz beschreiben können Therapieziele der Herzinsuffizienz kennen Nicht-medikamentöse Maßnahmen benennen können Wesentliche Medikamentengruppen zur Therapie aufzählen können Typische Nebenwirkungen kennen Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

2 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 Welche Ursachen der arteriellen Hypertonie müssen ausgeschlossen werden? Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

3 Ursachen der arteriellen Hypertonie
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4 Medikamente, die eine Hypertonie induzieren können:
NSAR (Nicht-Steroidale Antirheumatika) Glucocorticosteroide andere Immunnsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin) Mineralocorticosteroide Psychostimulantien (‚Appetitzügler‘) Anabolika, EPO, Cocain MAO-Hemmer, Bromocriptin Ovulationshemmer Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

5 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie und Medikamentennebenwirkung wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

6 Blutdruck-Einteilung: RR syst. RR diast. Optimal <120 und <80
Normal <130 und <85 Hochnormal oder 85-89 Hypertonie-Einteilung: Stadium oder 90-99 Stadium oder Stadium 3 >180 oder >110 Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Merke: Bis Stadium 1 auch nicht-medikamentöse Therapie möglich! Definition des amerikanischen JNC (Joint National Committee) zitiert nach „Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft“, ähnlich WHO 99 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

7 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

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10 Praktisches Vorgehen bei Stadium 1+ 2
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12 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie? Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

13 Grundsätzliche Regeln:
Gefahr unregelmäßiger Einnahme eher primär Mono-Therapie bei (älteren) Patienten: „Start low - go slow“ Einnahme möglichst morgens (ggf. direkt nach Aufwachen) Kombinations--Therapie kann evtl.. Nebenwirkungen minimieren KEINE Kombination von Beta-Blockern mit VERAPAMIL/DILTIAZEM Nach einem Jahr Normotonie ist auch ein „Auslaß-Versuch“ gerechtfertigt Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

14 Antihypertensiva Substanz- Gruppen:
A.) Diuretica B.) ß-Blocker C.) ACE-Hemmer D.) Ca-Antagonisten E.) AT-II-Antagonisten F.) Sonstige Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

15 A.) DIURETICA a) Thiazide (frühdistaler Tubulus): Hydrochlorothiazid, Butizid, Bemetizid, Chlorthalidon, Xipamid, Clopamid, Indapamid b) Schleifendiuretica (kürzere und intensivere Wirkdauer): Furosemid, Torasemid, Piretanid, (Etacrynsäure) c) Kaliumsparer (spätdistaler Tubulus): Amilorid, Triamteren Niedrig dosiert Mittel der ersten Wahl, besonders bei älteren Patienten, besonders bei Herzinsuffizienzzeichen, ALLHAT-Studie (2003): beste Datenlage (Chlorthalidon, Thiazide) metabolische Veränderungen auf Blutzucker/Cholesterin ohne negativen Einfluss auf Morbidität und Mortalität Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Hypotonie, Hypo-und Hyperkaliämie in Kombination mit Antihypertensiva, Hyperuricämie, BZ-Verschlechterung, niedrige Compliance wg. Harndrang! Exsikkose bei Durchfall Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

16 B) BETABLOCKER beta-1-selektiv: z.B. ATENOLOL, BISOPROLOL,
METOPROLOL; SOTALOL nicht-selektiv: z.B. PROPANOLOL beta und alpha-1-Blocker: CARVEDILOL mit ISA (Intrinsische Sympatomimetische Aktivität): MEPINDOLOL; OXPRENOLOL Mittel der Wahl beim jüngeren Patienten, bei KHK und nach Myocardinfarkt, in Kombi mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Letalität in zahllosen Studien bewiesen = Standard-Medikament post Myokardinfarkt Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion, Störung Libido/Potenz Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

17 C.) ACE-Hemmer: z. B. CAPTOPRIL;
ENALAPRIL; LISINOPRIL; PERINDROPRIL; TRANDOLAPRIL; RAMIPRIL; QUINALAPRIL; CILAZAPRIL, FOSINOPRIL („me-too“-Präparate) Kontra-Indikationen: Nierenarterienstenose, schwere Niereninsuffizienz Schwangerschaft Mittel der Wahl bei Nephropathie oder Herzinsuffizienz, zahlreiche Meta-Analysen zeigen Gleichwertigkeit bei kardiovaskulärer und Gesamt-Mortalität zu Diuretica und ß-Blockern, „Re-Modeling“ Nebenwirkungen: Reizhusten: ca. 10% der Patienten (seltener bei Rauchern), Angioödem < 1%, Hypotension insbesondere nach Diuretika Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

18 D) Ca-Antagonisten: I.) NIFEDIPIN-Typ (Dihydropyridine): Amlo-, Isra-, Nilvadipin, Nitrendipin II.) VERAPAMIL-Typ: Cave: Kombination mit Beta-Blocker III.) DILTIAZEM-Typ: Cave: bradykarde Rhythmus-Störungen Bei isolierte systolischer Hypertension, aber KEINE verminderte kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität! KONTRA-Indikationen: 1.) Manifeste Herzinsuffizienz 2.) Herzinfarkt erste vier Wochen 3.) höhergradige Aortenstenose Nebenwirkungen: Flush, periphere Ödeme >10%, Kopfschmerzen und Arrythmien Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

19 E.) AT-1-Rezeptor-Antagonisten „Sartane“
z.B. LOSARTAN, VAL-, OLME-, IRBE-, EPRO-, CANDESARTAN etc. („me-too“-Präparate, oft sogar zwei Handelsnamen pro Substanz) LIFE-Studie (2003): Schlaganfälle seltener als bei ATENOLOL, Herzinfarkte und Sterblichkeit gleich Indikation: bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer Nachteil: Hoher Preis (Tagestherapie-Kosten) Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

20 F.) Sonstige Alpha-Blocker: z.B. DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN,
häufig angewandt zur Therapie der Prostata-Hyperplasie in ALLHAT: doppelt so viele Herzinsuffizienzen wie unter Chlortalidon oft: Hypotone Dysregulationen Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

21 z.B. - CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist)
F) Sonstige: z.B. - CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist) - MOXONIDIN ggf. in 4-er Kombination (nicht bei Herzinsuffizienz) - MINOXIDIL: Nur in Kombination mit Diureticum - CICLETANIN: unzureichende klinische Studien Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

22 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie? Beginn mit Ramipril 5 mg morgens Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

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25 Welches Medikament für welchen Patienten?
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26 Antihypertensiva richtig kombinieren
Betablocker Calciumantag AT II-Antagonist ACE-Hemmer Diuretikum Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

27 Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie? Beginn mit Ramipril 5 mg morgens Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen Bei Kontrolle immer noch hypertensive Werte. Wie gehen Sie vor? Wie kombinieren Sie? Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

28 Hypertonie in der Schwangerschaft:
Mittel der Wahl: METHYLDOPA (zentraler Alpha-Blocker) Grund: Die meisten Studien und Erfahrungen 3 mal 125mg bis 3 mal 250mg (oder mehr) Alternative: METOPROLOL (ggf. plus DIHYDRALAZIN (Vasodilatator) Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

29 Krisenhafte Hypertonie
A) Notfälle (Linksinsuffizienz, Aortendissektion, Insult): per Notarzt zur Intensivmedizin B) hypertensive Dringlichkeit: Ausschluß Schmerz, Harnverhalt, Medikamenten-Entzug Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Mittel der Wahl: NITRO-Spray, NIFEDIPIN 5 (-10) mg ggf. URAPIDIL (alpha-Blocker) USA: Na-Nitroprussid Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

30 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz Indikation zur Therapie:
Jede symptomatische Herzinsuffizienz aber auch bei Ejektionsfraktion < 40% sogar ohne subjektive Beschwerden Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten VIDEO Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

31 Therapie-Ziele bei der Herzinsuffizienz: 1.) Senkung der Letalität
2.) Hemmung der Progression 3.) Senkung der Hospitalisationsrate 4.) Beschwerdebesserung 5.) Verbesserung Hämodynamik Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

32 Nicht-Medikamentöse Maßnahmen:
- zunächst ggf. kausale Therapie (Klappen-Ersatz,etc.) - Gewichtsnormalisierung - Kochsalz-Begrenzung < 3g/Tag - Flüssigkeitsbegrenzung (< 2liter ggf. < 1liter/Tag) - Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren/ Alkohol - Körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

33 In allen Stadien NYHA I - IV: 1.) ACE-Hemmer
2.) bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention: DIURETICA (Cave: Elektrolyte) 3.) ggf. titrierte BETABLOCKER (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol) Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

34 - senken bei tachykardem Vorhofflimmern/-flattern
Herzglykoside: - senken bei tachykardem Vorhofflimmern/-flattern die Herzfrequenz (ökonomisieren) - haben keinen Einfluß auf die Gesamt-Letalität - wg. möglicher pro-arrhythmischer Wirkung keine generelle Verwendung Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

35 25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer bei NYHA III-IV
SPIRONOLACTON: 25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer bei NYHA III-IV Als Zweit-Projektion oder Handzettel? Sonst ist die erste Folie natürlich textüberfrachtet sie ist aber nur zur Orientierung gedacht, nicht zum direkten Beantworten Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn