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Veröffentlicht von:Philo Bodden Geändert vor über 10 Jahren
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der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention
Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück
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Frühgeburten Epidemiologie Definitionen Prädiktion
Antenatale Infektionen Perinatale Morbidität Stellenwert der Antibiotikatherapie BabyCare Präventionsprogramm Genetische Fixierung der Frühgeburtlichkeit
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Das Problem in der Geburtshilfe
Frühgeburten ca Frühgeborene bei ca Geburten in Deutschland Frühgeburtenrate 8% seit 1995 steigend Das Problem in der Geburtshilfe 70% der Neugeborenen-Sterblichkeit 50% der neurologischen Langzeit- Schädigung
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Inzidenz FG European Neonatal Health Report 2004
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Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW
BAQ Daten % Jahr
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Frühgeburtenrate und Mutteralter*
% FGtot Jahre * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g
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Prävention der Frühgeburtlichkeit
Risikofaktor: Gebäralter > 35 Jahre % Daten der PAG
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Was ist eine Frühgeburt ?
Nach Mutterschutzgestz Definition über das Gewicht (< 2500 g) Medizinische Definition < vollendete 37. SSW 3 Wochen vor errechnetem Termin
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into this breathing world”
“Sent before my time into this breathing world” Shakespeare, Richard III. 3% aller Schwangerschaften zwischen 24. und 32. SSW unter 1000g überleben % der Kinder % mit schwerer Behinderung % mit geringerem oder mittlerem Handicap Sterblichkeitsrate < 1000g: % 80 % 32 % g: 40 % 32 % 14 %
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Jährliche Kosten: € 1512 Mio. nur im stationären Bereich
Frühgeburten - Kosten Stationäre Behandlung bis zur 31. Woche € 500 Mio. ab der 32. Woche € 500 Mio. Tokolysemaßnahmen € 112 Mio. Perinatale Morbidität € 400 Mio. Jährliche Kosten: € 1512 Mio. nur im stationären Bereich
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Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Anamnese Fehl- bzw. Frühgeburten Schwangerschaftsabbrüche Operationen am Gebärmutterhals („Konisation“) Mehrgebärende Besonderheiten in der jetzigen Schwangerschaft Mehrlinge Infektionen erhöhte Fruchtwassermenge besondere Belastungen Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr) Rauchen, Drogen
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Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Spontane Frühgeburt (65%) Iatrogene Frühgeburt (35%) Anamnese!!! Mehrlinge Infektion Hypertension PROM Präeklampsie, HELLP Vorz. WT Antepartale Blutungen Antepartale Blutungen IUGR Multiparität Diabetes Cervikale Dysfunktion Stress Unter-/Fehlernährung St.n. Sectio caesarea!? Sozioökonomie Drogen 40% aller FG infektionsabhängig!
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Vorzeitige Wehen Infektionen
Scheideninfektionen mit „Darmkeimen“ Cystitis, Pyelonephritis Sepsis Viruspneumonie Hepatitis B Toxoplasmose Appendizitis, Cholezystitis
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Inzidenz der Chorioamnionitis
Lahra & Jeffery, Am J Obstet Gyn 2004 70 N = 3928 60 261 200 139 50 % < 30. SSW 50 164 histolog. Chorioamnionitis [ % ] 40 284 236 30 375 380 20 539 580 770 10 20-24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Komplette Schwangerschaftswochen
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Infektion, Blasensprung & Frühgeburt Perinatale Morbidität
Hirnschädigung (PVL, IVH) geistige und körperliche Behinderungen (CP) minimale Hirnfunktionsstörungen (MBD) „Zappelphilippsyndrom“ Aggressivität chronische Lungenentwicklungsstörungen (BPD) Darmentzündungen (NEC) Hör- und Sehstörungen (Retinopathie) neuropsychiatrische Erkrankungen (Autismus) IUGR
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Gantert, Been, Garnier, Zimmermann, Kramer J. Perinatol. 2010
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Vermeidung der Frühgeburt
Anamnese Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion Blasensprung, Kolpitis (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)
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Vermeidung der Frühgeburt
Behandlung von Infektionen Abschirmung von Stressoren Behandlung allgemeiner Erkrankungen ausgeglichene Ernährung Magnesiumsubstitution ? Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen
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Senkung Frühgeburtenrate Infektions-Screening
Clindamycin Placebo p Outcome of pregnancy (n=244) (n=241) Spontaneous preterm (5%) (12%) * delivery Late miscarriage (1%) (4%) Elective preterm delivery (3%) (1%) Death in utero (<1%) (<1%) Term delivery (91%) (83%) Ugwumadu et al., Lancet 2003;361:983
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Zervixlänge - Normwerte
Hoesli BJOG 2003
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Zervixlänge - Normwerte
35-40 mm in der 24. SSW 30-35 mm in der 28. SSW Mehrgebärende ca. 2-4 mm kürzer Zwillingsschwangerschaften: Mittelwert mm in der 23. SSW Iams 1996, Souka et al. 1999, Skentau et al. 2001
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Korrelation Infektion / Zervixlänge
Amnioninfektion* < 15 mm 24% 15 – 19 mm 8% 20 – 24 mm 3% 24 – 29 mm 11% > 30 mm 2% * durch AC gesichert Romero et al., 1997
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Fetales Fibronektin
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Vorraussetzungen der fFN-Bestimmung
Kein Blasensprung Muttermundsweite < 3 cm > 24+0 SSW, < 34+6 SSW keine vorangegangene gynäkologische Untersuchung, Blutung oder GV
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Zervixsonographie & fFN (Entbindung <33 SSW)
Cx 15 mm FFN (+) 75% (9/12) FFN (-) 11% (3/27) Cx > 15 mm 3% (5/160) 0,5% (26/4809) Heath VCV et al; BJOG 2000;107:1276
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Makena®
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Hat die Cerclage heute noch
Frühgeburtlichkeit Prävention durch Cerclage Hat die Cerclage heute noch einen Stellenwert ?
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Cerclage Historischer Hintergrund III
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Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 %
Prävention Cerclage bei kurzer Zervix Randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie Routine TVS SSW (n=47123) TVS Cervix ≤15 mm (n=470) Studie (n=253) Cerclage (Shirodkar) (n=127) Konservatives Management (n=126) primärer outcome Parameter Frühgeburt <33. SSW Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 % RR 0.84; P=0,44 To et al., Lancet 2004;363:
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Prävention Cerclage – Meta-Analyse 6 randomisierte Studien
Zeitraum bis 2002 Studie (n=2175) Cerclage (Shirodkar, McDonald) Conclusions The use of a cervical stitch should not be offered to women at low or medium risk of mid trimester loss, regardless of cervical length by ultrasound. Drakeley et al., The Cochrane Library 2003
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Totaler Muttermundverschluß www.saling-institut.de
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Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Design retrospektive Analyse (UFK Köln) Ein oder mehrere Spätaborte ( SSW) Eine oder mehrere extreme Frühgeburten <28.SSW Routine TVS SSW TVS Cervix ≤15 mm (n=7) Keimdiagnostik (Port-a-cult; Chlamydien, Urea-/Mykopl.) FTMMV (n=57) + Cerclage n. Shirodkar (44) primärer outcome Parameter: Frühgeburt <34. SSW Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
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Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Anamnese n % 1 Spätabort ,0 2-3 Spätaborte 22 38,6 >3 Spätaborte 12 21,1 1 extreme FG 13 22,8 2 extreme FG ,3 Kombinationen 12 21,1 Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
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Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Ergebnisse > = 91,2 % (52/57) 24+0 / 33+6 = 15,8 % ( 9/57) > = 75,4 % (43/57) Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
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Was tun, wenn die Prävention versagt?
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Diagnostik vorzeitiger Wehen
Vaginalbefund Zervixkonsistenz, -länge (Ultraschall) Muttermundsweite Kardiotokographie: Alvarez, Braxton-Hicks Labor: CRP, Urinstatus Ultraschall
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Diagnostik vorzeitiger Wehen
Anamnese Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion Blasensprung, Kolpitis (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)
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Definition vorzeitiger Wehen
< 30 SSW normal: 3 Kontraktionen / h > 30 SSW normal: 5 Kontraktionen / h nach Zahn Wehen schmerzen! Vaginalbefund? Welche Wehen führen zu Frühgeburten?
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Therapie vorzeitiger Wehen
Wiederherstellung der Homöostase Abschirmung von Stressoren Behandlung allgemeiner Erkrankungen ausgeglichene Ernährung Magnesiumsubstitution Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen
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Therapie vorzeitiger Wehen
Tokolytika Betasympathomimetika (Fenoterol®) Tractocile (Atosiban®) Nifedipin (Adalat®) Indometacin Supp. Cave: Magnesiumsulfat i.v.
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Früherkennung und Behandlung der drohenden Frühgeburtlichkeit
Anamnese!!! Früherkennung von Risikofaktoren Vaginalsonographie Ernährung / Drogen (Nikotin, Alkohol, etc.) Lokalbehandlung/Systemtherapie bei Infektionen Tokolyse (48 Std.) / Bettruhe RDS-Prophylaxe schonende Geburtsleitung
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Prävention & Therapie der drohenden Frühgeburtlichkeit
Fazit für die Praxis Risikoaufklärung Keimdiagnostik, Nativpräparat SSW Lokaltherapie nach Befund (Antiseptika, Antibiotika) Vaginalsonographie FTMMV bei anamnestischer Belastung alleinige Cerclage nicht angezeigt ! Tokolyse (Fenoterol, Ca-Antagonisten, Indometacin, Atosiban, NO-Agonisten) Antibiotika (PPROM), RDS Prophylaxe (Celestan) Betreuung in Perinatalzentrum
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der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention
Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück
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