Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround

Präsentation zum Thema: "Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround"—  Präsentation transkript:

1 Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15
KTM Schneider

2 Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

3 Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
Belastete Anamnese (Z. n. FG) Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

4 Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = ), 7 Zentren SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG Abort / Fehlgeburt Rauchen Bakt. Vaginose Bakteroides, Mykoplasmen Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:

5 Prolabierte Fruchtblase

6 Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)
ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW

7 IVF / ICSI Mehrlings - SS
Zwillinge SSW Drillinge SSW Vierlinge SSW Fünflinge SSW

8 Fetofetales Transfusions - Syndrom
Drainage Laser SSW bei Geburt ,3 Überlebensrate (beide) 51% % Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

9 Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side
< 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT (+) (+)

10 PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe % Prophylaktische Tokolyse % Lungenreifung % Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) Wachter 2004

11 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung - Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Chochrane Database 2006 Effektiv in kurzzeitiger Verlängerung der SS sowie Reduktion der fetomaternalen Infektionsmorbidität. Allerdings kein Effekt auf die overall FG

12 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*
Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG , n= Raucher vs Kontrollen , Voigt, Schneider et al

13 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Asymptomatische Bakteriurie - Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR Chochrane Database 2006 In 5-10% aller SS (> Keime/ml im Mittelstrahlurin), meist E. Coli aber auch B. Streptok. 20-20% entwickeln Pyelonephritis. Für Wehen spielen u.U. Zytokine eine Rolle. Die Frage ist ob eine sozioökonomische Präselektion getroffen wird, die gehäuft mit FG einhergeht,da Bakteriurie gehäuft bei diesen Fraune anzutreffen

14 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit - Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW Chochrane Database 2006 Neben weniger mütterl. Infektion auch weniger nekrot. Enterocolitis, aber erhöhte perinatale Mortalität. Keine klare Empfehlung

15 Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW Chochrane Database 2006 Keine überzeugende datenlage alle Pat. auf bakt. Vaginose zu screenen. Bei Pat. mit früher durchgemachter FG ist ein Benefit ersichtlich nicht vor der 37. SSW geboren zu werden, alerdings ohne erkennbaren Benefit auf Moprbiditätskriterien.

16 Antepartuales CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006

17 Physiologische Grundlagen
Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

18 Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose*
2% Period. Akzelerationen/ Früh-Dezelerationen 5% Akzelerationsverlust/ Variable Dez., leichte Bradykardie 15% Eingeschränkte Bandbreite 20% Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie 30% Variable Dez + neg. Zus.kriterien 40% Schwere Bradykardie 70% Silentes (sinusoidales) Muster * Ergebnisse prospektiver Studien

19 Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG
Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

20 HELLP < 34 +0 SSW Betamethason 2x 12 mg/d
droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis SSW i.d.R Sectio) möglich modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:

21 Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

22 Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow - 7 Tage 1997 red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

23 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)
Autor Jahr n Muster Nachbeob Ergebnisse Kutschera et al / ARED/ACM Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al / ARED Jahre Sign. schlechter intellekt. u. neuromot. gg.über Kontrollen Skrablin et al path. DS Jahre % neurol. Dysfunktion Montenegro et al ARED 5 Jahre % neur. Handicap Scherjon et al ACM, UA Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al / ARED Mon % bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

24 Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße silent state early redistrib late redistrib decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:

25 Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar
SSW < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap Neonatale Mortalität %