Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme

Präsentation zum Thema: "Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme"—  Präsentation transkript:

1 Lebensrisiko Schwangerschaft - ethische Probleme
Gyn Allround, Mauritius, Do KTM Schneider Abteilung für Perinatalmedizin der TUM

2 Ethisches Dilemma der prädiktiven Medizin
“In der prädiktiven Medizin geht es um die Vorhersage der Krankheitsgeschichte eines Menschen. Im engeren Sinn intendiert sie die Erstellung einer Risikodiagnose vor dem Auftreten erkennbarer Krankheitszeichen. Das ethische Grundproblem der prädiktiven Medizin besteht im Auseinanderklaffen zwischen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.” Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner, Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien 2002

3 Ethische Fragen Indikation einer prädiktiven Diagnose
(Ziele und Rechtfertigung des Wissensgewinns) ? Umgang mit dem diagnostischen Wissen ("informationelle Selbstbestimmung") ? Praktische Konsequenzen der Diagnose ? Univ.-Prof. Dr. phil. Günther Pöltner, Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien 2002

4 Beratung vor Pränataldiagnostik*
 Spektrum möglicher pränataldiagnostischer Methoden  Diagnostische Aussagekraft  Spezifische Risiken Therapeutische Optionen? Entscheidungsalternativen bei auffälligem Befund *Stellungnahme DGGG 2003

5 Beratung vor pränataler Diagnostik
 Pränataldiagnostische Methoden (US, ACHE)  Diagnostische Aussagekraft  Therapeutische Optionen? Entscheidungsalternativen?  Darstellung der kindlichen Seite Zurückhaltung mit eigener Empfehlung

6 Prädiktionsrate für Trisomie 21 und Strategie
Strategie SSW Marker Erkennung (%) Free ß-HCG, AFP 63,2 Free ß-hCG, AFP, uE3 66,8 Free ß-hCG, AFP, uE3, 72,1 Inhibin A Free ß-hCG, AFP, uE3, 77,4 PAPP-A NT 72,9 Free ß-hCG, AFP, uE3, 91,6 PAPP-A, NT NT, NB 92,4 Free ß-hCG, AFP, uE3, 97,5 PAPP-A, NT and NB When 5% are referred for prenatale diagnosis (from published model or remodelled with nasalbone findings from Cicero et al). NT = nuchal translucency; NB = nasal bone (Lancet; 2001, 358, ) Commentary: Time for total shift to first-trimester screening for Down‘s syndrome.

7 Für und Wider der invasiven Diagnostik
Trisomie 21 Rate bei 35 jähriger 0,3% 45 jähriger 3 % Abortrate bei AC / CVS 0,5 - 1%

8 Ersttrimester Screening
Mutter- Alter (Jahre) Gestationsalter, Mutteralter und Trisomie 21 Risiko 10 SSW 12 SSW 14 SSW 16 SSW 20 SSW 40 SSW 20 25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 1/1993 1/1765 1/1168 1/1014 1/860 1/715 1/582 1/465 1/366 1/284 1/218 1/167 1/126 1/95 1/71 1/53 1/40 1/2484 1/2200 1/1456 1/1263 1/1072 1/891 1/725 1/580 1/456 1/354 1/272 1/208 1/157 1/118 1/89 1/66 1/50 1/3015 1/2670 1/1766 1/1533 1/1301 1/1081 1/880 1/703 1/553 1/430 1/330 1/252 1/191 1/144 1/108 1/81 1/60 1/590 1/3179 1/2103 1/1825 1/1549 1/1287 1/1047 1/837 1/659 1/512 1/393 1/300 1/227 1/171 1/128 1/96 1/72 1/4897 1/4336 1/2869 1/2490 1/1755 1/1429 1/1142 1/899 1/698 1/537 1/409 1/310 1/233 1/175 1/131 1/98 1/18013 1/15951 1/10554 1/9160 1/7775 1/6458 1/5256 1/4202 1/3307 1/2569 1/1974 1/1505 1/1139 1/858 1/644 1/481 1/359 Snijders et al. Fetal Diag Ther 1995;10:356–67

9 Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik
Nur ca. 4% aller invasiven pränataldiagnostischen Eingriffe zur Bestimmung des Karyotyps führen zum SS-Abbruch !!

10 Kind als Schaden (wrongful live)
Ärzte haften für unerwünschte Kinder !!

11 Schwangerschaftsabbruch*
Wegfall der embryopathischen Indikation Wegfall der Frist von 22 SSW p.c. Wegfall einer Beratungspflicht und der 3-tägigen Frist bis zur Durchführung des Abbruchs Wegfall einer spezifischen statistischen Erfassung indizierter Schwangerschaftsabbrüche *Neufassung § 218a StGB vom

12 Gestationsaltersgrenzen für SS-Abbruch
ohne Indikation kriminologisch embryopathisch medizinisch 12 24 36 SSW

13 Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen
Mit der Subsummierung der embryopathischen in die medizinische Indikation hat diese jetzt zwei Dimensionen erhalten (Wuermeling 1997): eine unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (klassisch- medizinische Indikation) und eine mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (bisher bis zur 22. SSW p.c. befristete embryopath. Ind.)

14 Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen
Bei zu erwartender Lebensfähigkeit jenseits der 24. SSW ergibt sich das Problem der iatrogen ausgelösten Frühgeburt anstelle der geplanten Totgeburt. Kann die Problemlösung in einem intrauterinen Fetocid vor geplantem SS-Abbruch bestehen? (Ratzel 1996)

15 Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen
die unmittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation hat nicht die Tötung des Kindes zum Ziel die mittelbar „mütterlich - medizinische“ Indikation (frühere embryopath. Ind.) hat grundsätzlich die Tötung des Kindes zum Ziel

16 Schwangerschaftsabbruch - ethische Überlegungen
Der billigend in Kauf genommene Tod des Kindes setzt eine Verneinung des Lebensrechts voraus und kann sittlich keine Billigung finden, allenfalls aber tolerabel sein (Wuermeling 1997) Bei postnataler Lebensunfähigkeit dagegen ist eine vorzeitige Entbindung sittlich vertretbar (Gründel 1997)

17 Schwangerschaftsabbruch
In der Bundesrepublik finden jährlich ca Schwangerschaftsabbrüche statt. Bei einer Geburtenzahl von ca bedeutet dies, dass ca. jede 6. Schwangerschaft abgebrochen wird.

18 Schwangerschaftsabbrüche und Indikationsstellungen
in Deutschland * ab1996 neue Regelung * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

19 Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter
in Deutschland * ab1996 neue Regelung * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

20 Schwangerschaftsabbrüche und Gestationsalter
in Deutschland * ab1996 neue Regelung n=200 * Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2006

21 Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest)
Eine Indikation zum Abbruch soll, bei fetaler Erkrankung, Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft, die die Unzumutbarkeit einer anderen Konfliktlösung begründet, durch mind. 2 beratende Ärzte einvernehmlich gestellt werden. Der Zeitpunkt der extrauterinen Lebensfähigkeit soll als zeitliche Begrenzung für den Abbruch nach pränataldiagnostisch auffälligem Befund angesehen werden.

22 Empfehlungen (Schwarzenfelder Manifest)
Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für statistische Erfassung aus Gründen der Qualitätssicherung mit Angabe von Indikation, Methode, postnataler Befund-sicherung. Schaffung einer gesetzlichen Grundlage für Weigerungs-recht der Mitwirkung an einem Schwangerschaftsab-bruch, ausgenommen Fälle der unmittelbaren Lebens-gefahr der Schwangeren

23 Beratung nach gesicherter fetaler Erkrankung und Wunsch nach Fortführung der Schwangerschaft
Information über medizinische, psychosoziale und finanzielle Hilfen zur Versorgung des Kindes Vorbereitung auf ein Leben mit krankem/behindertem Kind (soziales Umfeld) Vermittlung von Kontaktpersonen, Selbsthilfegruppen und unterstützenden Stellen *Stellungnahme DGGG zum Schwangerschaftsabbruch 2003

24 Mutter eines behinderten Kindes:
…„unsere Kinder können vielleicht nicht laufen oder so schnell lernen wie andere. Sie brauchen oft mehr Hilfe, Pflege und Zeit. Aber sie haben ihre eigenen Talente und das schönste Lachen der Welt. Sie sind etwas ganz besonderes, wir können viel von ihnen lernen. Ich habe ein solch besonderes Kind“…

25 Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität -
‰ 60 50 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt 40 30 20 10 US, CTG, MBU Doppler Perinat.erhebung SO2 1910 1950 1990 2000

26 Weitere häufige Risiken in der Schwangerschaft
Kind: Frühgeburt (ca. 8%) Mangelentwicklung (ca. 5%) Mutter: Gestationsdiabetes (ca. 5%) Präeklampsie, Eklampsie (ca. 3%-5%)

27 Frühgeburten < 1500 g: perinat. Mortalität und Morbidität
Gestationsalter n Überlebensrate Cerebralschäden Mo. alt 22 SSW % Ø Ø 23 SSW % 98% % 24 SSW % 79% % 25 SSW % 31% % Allen MC et al. (1993)

28 Überlebensrate Frühgeborener in Abhängigkeit vom Gestationsalter*
% * Bayerische Neonatalerhebung 2003

29 Risikogruppe <32 SSW und < 1500 g rund 1% der Geburten Hochrisikogruppe < 28 SSW < 1000 g rund 0,4% der Geburten

30 Risiken bei zu früher Geburt
Lunge: Atemnotsyndrom, Beatmung, Lungenschäden, ZNS: Hirnblutung, Hirnläsionen, Apnoen/ Bradykardien, geistige und/oder körperliche Beeinträchtigung, Auge+Ohr: Retinopathie mit Sehstörung; Hörstörung, Immunsystem: Infektionen (amniogen oder erworben) Herz: arterielle Hypotonie, offener ductus Botalli, Darm: Enterokolitis, Resorptionsstörungen, Wachstum: Ess- und Gedeihstörung, Psyche: Verhaltensauffälligkeiten, Schulprobleme,

31 Risiko für das Auftreten einer Behinderung bei extrem niedrigem Geburtsgewicht im Alter von 18 Monaten Schmidt, JAMA 2003 Risiko basal: 18% Risikosteigerung durch Retinopathie Grad 4 und 5 cerebrale Läsionen, schwere Hirnblutung, Bronchopulmonale Dysplasie

32 35% der Frühgeborene unter 1000 g weisen mit 18 Monaten eine Behinderung auf Schmidt JAMA 2003
13% Cerebralparese (CP) 26% Mentale Retardierung (MR) 2% Blindheit oder schwere Sehstörung 2% Hörstörung

33 Risikofaktor cerebrale Läsion
Intracerebrale Blutung (ICH) Grad I - III, Parenchymeinblutung Häufigkeit rund 20%, Letalität > Grad III: rund 50%

34 Risikofaktor cerebrale Läsion
Posthämorrhagische Ventrikelerweiterung mit oder ohne Shuntnotwendigkeit

35 Wie gesund wird es eingeschult?

36 Bedeutung des sozialen Umfelds für die Entwicklung *
IQ- Zunahme von 88 mit 3 Jahren auf 99 mit 8 Jahren. Voraussetzung: 2-Eltern Haushalt, mütterliche Ausbildung, keine ICH mit weniger als 11 Lebensstunden * Ment JAMA Vohr Pediatrics 2003

37 Wie beurteilen Frühgeborene selbst ihre Lebensqualität ?
Kontrollgruppe 2% neurosensorische Beeinträchtigung durchschnittlich höherer QL-Score (0,93), weniger Abweichungen (SD 0,11) 73% hoher QL- Score Frühgeborene < 1000 g 27% neurosensorische Beeinträchtigung durchschnittlich niedrigerer QL-Score (0,87), größere Abweichung (SD 0,26) aber: 71% hoher QL-score. * Saigal Clin in Perinat 2000

38 Aufnahme in den Kreissaal
Anamnese Terminberechnung Risikotriage CTG US Vorstellung OA FG IUGR Makrosomie Poleinstellungsanomalie Blutung Mütterliche schwerw. Erkrankung Mehrlinge Info Kinderärzte: Frühgeburt < 37 SSW IUGR < 5. Perz. Diabetes Ductusabh. Vitien Fehlbildungen Drogenabusus Mehrlinge

39 Lebensrisiko Geburt Mutter: Fetus: Geburtsverletzung Verletzung
Blutung Blutung Infektion Infektion Thrombose / Embolie Frühgeburt Verlust der Gebärmutter Hypoxie Tod Tod

40 Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*
Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

41 Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus*
Mortalität Letalität Bayern n= Sectio ,29 ‰ (n=30) ,04 ‰ (n=5) 1 : : Vaginale Geburt ‰ (n=20) ,02 ‰ (n=9) 1 : : Vag.Geb. / Sectio : : 2.3 Vag.Geb. / pr. Sectio ~1 : ~1 : 1 (1:60.000) * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

42 Land Sectiorate Mort. Mort. % pro 100.000 pro 1000
Haiti 2% jede 12. † Madagaskar 7% Niederlande 17% BRD (2002) 24% USA (2002) 26% Malaysia 27% Thailand 29% Italien (2000) 33% Brasilien (2000) 35% Chile 40% jede † jedes 125. † jede † jedes 180.† jede † jedes 200. †

43 Problem: keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner
Sectio geplant dringlich Notfall < 30 Min < 20 Min < 10 Min Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung + Vorbereitung Vorbereitung kein Katheter keine AT-Strümpfe kein Waschen

44 Zeitliche Zuordnung der CP-Rate

45 Aufgaben der Geburtsmedizin
Beratung über Chancen und Risiken Aufklärung bei sich ändernder Situation Fachgerechte Behandlung Hinzuziehung von Kooperationspartnern

46 Überzogene Erwartungen:
Vermeidungsmöglichkeit jeglichen Risikos Garantie auf Gesundheit