Hinweise zur PPT-Präsentation

Präsentation zum Thema: "Hinweise zur PPT-Präsentation"—  Präsentation transkript:

1 Hinweise zur PPT-Präsentation
Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Prof. Dr. David Schwappach Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung» für diese Präsentation mitbenutzen. Im Drehbuch sind der Ablauf und die Angaben zu den interaktiven Abschnitten erklärt. Innerhalb der Präsentation finden Sie zu den einzelnen Folien Notizen mit entsprechenden Hintergrundinformationen, die beachtet werden sollten.  Copyright © Stiftung für Patientensicherheit, 2013 – alle Rechte vorbehalten. Der Nachdruck und die Vervielfältigung des vorliegenden Textes sowie die ganze oder teilweise Verwertung von Grafiken, Fotos oder Textausschnitten sind erlaubt - jedoch besteht die Verpflichtung, auf die Urheberschaft durch patientensicherheit schweiz hinzuweisen. Die externe Veröffentlichung bedarf einer ausdrücklichen schriftlichen Genehmigung durch patientensicherheit schweiz. Bei der Weitergabe an Dritte muss auf das Copyright und die Verpflichtung zur Angabe der Urheberschaft hingewiesen werden. © patientensicherheit schweiz

2 Hinweise zur PPT-Präsentation
Bitte beachten Sie: Diese Präsentation ist der dritte Teil von drei Modulen, die im Rahmen der Wissensvermittlung besprochen werden Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, alle Module im Rahmen der Wissensvermittlung zu behandeln. Die Module bauen aufeinander auf und werden der Reihe nach behandelt. Die Themen sind: 1. Patientensicherheit in der Chirurgie 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste: Ziele, Wirksamkeit, Evidenz und Anwendung 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Es können pro Modul Schwerpunkte individuell gesetzt werden © patientensicherheit schweiz

3 Name Spital Name Referent
Betriebsinterne Weiterbildung Modul 3 Sicherheits- management und Teamkommunikation Name Spital Name Referent

4 High reliability organizations
Beispiele für HRO’s High reliability organizations Merkmale von HROs Hohe Leistung 100% Zuverlässigkeit Unter Bedingungen wie: Hohe Komplexität Unvorhersehbarkeit In unserem Alltag sind wir tagtäglich von sogenannten High Reliability Organizations (HRO’s) umgeben. Typische HRO’s sind bspw. Atomkraftwerke, Feuerwehreinheiten oder Flugsicherungssysteme. Diese ganz unterschiedlichen Organisationen haben eines gemeinsam: Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie hohe Leistung bei 100%-iger Zuverlässigkeit im Hinblick auf Gefahren und Risiken erbringen müssen. Dabei arbeiten sie unter Bedingungen mit hoher Komplexität und Unvorhersehbarkeit. Kennzeichnend für HRO’s sind also einerseits eine hohe Komplexität der Abläufe und Unvorhersehbarkeit, andererseits die Auflage und die Erwartung, auf Unvorhersehbarkeiten zuverlässig zu reagieren und keine Fehler zu machen. Diese Aspekte und Anforderungen treffen auch auf das Gesundheitswesen zu. Vor allem in der Chirurgie stehen sich Komplexität und Unvorhersehbarkeit der Aufgabe und der Anspruch, keine Fehler zu machen und 100% zuverlässig hervorragende Leistung zu erbringen, täglich gegenüber und müssen im Alltag, der oft zusätzlich durch Zeitdruck und Arbeitsbelastung geprägt ist, miteinander verbunden werden. Forschung im Bereich HRO’s beschäftigt sich unter anderem mit diesem Spannungsfeld und seinen Einflussfaktoren. Ein Einflussfaktor, der immer wieder eine Rolle spielt, ist «die Sicherheitskultur». © patientensicherheit schweiz

5 Führung und Management Meldung und Bearbeitung von Ereignissen
Sicherheitskultur Sicherheitskultur «ein umfassendes Phänomen, das Normen, Werte und Grundannahmen einer Organisation umfasst und seinen Ausdruck im Umgang mit Sicherheit und konkreten Verhaltensweisen in einer Organisation findet» (Blegen et al., 2005) Die messbare Manifestation des abstrakten Konstrukts Sicherheitskultur ist das Sicherheitsklima Dimensionen des Sicherheitsklimas, die häufig zur Messung herangezogen werden, sind beispielsweise Führung und Management Meldung und Bearbeitung von Ereignissen Einstellung der Mitarbeitenden zur Bedeutung von Sicherheit Arbeitsbelastung organisationales Lernen Teamwork und Kommunikation Sicherheitskultur wird häufig definiert als ein „umfassendes Phänomen, das Normen, Werte und Grundannahmen einer Organisation umfasst“ und seinen Ausdruck im Umgang mit Sicherheit und konkreten Verhaltensweisen in einer Organisation findet. Sicherheitskultur kann somit als Teil der Organisationskultur verstanden werden. Eine Reihe von Merkmalen zeichnet die Sicherheitskultur aus. Nach Guldenmund ist Sicherheitskultur ein latentes Konstrukt, d.h. ein abstraktes, kein konkret beobachtbares Phänomen relativ stabil über Zeit mehrdimensional geteilt von einer Gruppe von Personen, z.B. in Organisationen sichtbar in Praktiken bzw. Ebenen der Sicherheitskultur, wie Normen und Werten, Ritualen und Symbolen funktional, d.h. sie bietet einen Referenzrahmen für Verhalten. Die messbare Manifestation des abstrakten Konstrukts Sicherheitskultur ist das Sicherheitsklima, das als „surface features of the safety culture from attitudes and perceptions of individuals at a given point in time“ definiert wird (Halligan et al., 2011). Dimensionen des Sicherheitsklimas, die häufig zur Messung herangezogen werden, sind beispielsweise Führung und Management, Meldung und Bearbeitung von Ereignissen, Einstellung der Mitarbeitenden zur Bedeutung von Sicherheit, Arbeitsbelastung, organisationales Lernen, Teamwork und Kommunikation. Warum ist Sicherheitskultur ein relevanter Faktor? Vereinfacht ausgedrückt gibt es also eine Wechselwirkung zwischen der Organisation und dem (Sicherheits-) Verhalten der Mitarbeitenden. Eine Kultur, in der Sicherheitsaspekte oder bestimmte Verhaltensweisen wie das Abarbeiten einer Checkliste als Norm gelebt werden, hat Auswirkungen auf die Mitarbeitenden. Umgekehrt hat das Verhalten von Mitarbeitenden, bspw. inwiefern Checklisten als wichtig oder überflüssig betrachtet werden, Einfluss auf die Kultur in der Organisation. Zusammenhang zwischen Sicherheitskultur und Teamarbeit / Teamkommunikation Teamkommunikation ist ein wichtiger Aspekt des Sicherheitsklimas und hat Einfluss auf die richtige Anwendung der Checkliste. Umgekehrt wirkt sich die richtige Anwendung der Checkliste auch auf die Teamkommunikation aus. Die Checkliste ist also auf den ersten Blick ein Instrument, dessen Anwendung sich direkt auf die Patientensicherheit bei einem konkreten Eingriff auswirkt. Auf den zweiten Blick wird aber klar, dass die richtige Anwendung der Checkliste auch Auswirkungen auf die gelebte Sicherheit im System hat und sich schlussendlich auch auf die Sicherheit der Mitarbeitenden und die Organisationskultur auswirkt. Im weiteren Verlauf werden wir uns damit auseinandersetzen, wie Kommunikation, die Anwendung der Checkliste und Sicherheit im Betrieb und im OP miteinander zusammenhängen und an welchen Stellen im System von Personen direkt Einfluss genommen werden kann, um die Sicherheit für alle Beteiligten im Alltag zu erhöhen. Russ et al., 2013; Blegen MA, 2005; Nieva VF, 2003; Guldenmund FW, 2000; Halligan M, 2011; Hoffmann B, 2009; Flin R, ; © patientensicherheit schweiz

6 Kulturelle Grundprinzipien als Kennzeichen von Sicherheitskultur
Interprofessionelle Teamarbeit und gemeinsames Verständnis von Sicherheitsmassnahmen Respekt vor Fachwissen unabhängig von der Hierarchieebene Vertrauen und Zuverlässigkeit unter Mitarbeitenden Offener Umgang mit Sicherheitsanliegen und Flexibilität Dauernde Aufmerksamkeit für Unerwartetes Fokus auf Lernen aus Fehlern Technologie als Unterstützung Wertschätzung den anderen Mitarbeitenden gegenüber Was sind nun Kennzeichen einer hohen Sicherheitskultur, die wir im Alltag bemerken können? Das Gesundheitswesen kann von der Forschung aus HRO’s profitieren, um noch näher an 100%-ige Zuverlässigkeit heranzukommen. Kulturelle Grundprinzipien, die insbesondere auch die Führung in ihrem Handeln und bei ihren Entscheiden leiten und die Sicherheitskultur beeinflussen, sind: Fördern der interprofessionellen Teamarbeit Offener Umgang mit Sicherheitsanliegen Sicherheitsanliegen können immer mit den Vorgesetzten besprochen werden Fragen zur Sicherheit sind erwünscht und werden von den Vorgesetzten aktiv eingefordert Förderung der Aufmerksamkeit für Unerwartetes als zentrales Element der Sicherheit Sozialisierung der Mitarbeitenden zu hoher Aufmerksamkeit, Unerwartetes zu erwarten und wahrzunehmen, mitzudenken und mitzuteilen Man spricht auch von «Situational Awareness»: Alle Teammitglieder befinden sich in einem Zustand erhöhter Aufmerksamkeit für die Dinge und Abläufe in ihrer Umgebung. Bedeutungen von Prozessen werden richtig interpretiert und mögliche Veränderungen richtig und vorausschauend antizipiert. Ein laufender Dialog zwischen den Teammitgliedern ermöglicht, dass die Teammitglieder auf dem neusten Stand sind, was abläuft, geplant und wie auf veränderte Rahmenbedingungen reagiert wird. Dies ist ein zentraler Faktor in der Sicherheit. Streben nach Flexibilität Vertrauen und Zuverlässigkeit unter Mitarbeitenden Respektvoller, auf Vertrauen aufbauender und wertschätzender Umgang im Betrieb Offene Kommunikation Einhalten und Einfordern der definierten Standards und Prozesse Technologie als Unterstützung Die Technologie wird genutzt, um die Erfüllung der Aufgaben der Mitarbeitenden zu unterstützen Respekt vor Fachwissen unabhängig von der Hierarchieebene Prozesse und Weisungen werden mit Einbezug der Mitarbeitenden entwickelt, die damit arbeiten Bedenken und Sicherheitsanliegen von Fachmitarbeitern werden ernst genommen Fokus auf Lernen Aus Fehlern, aus unerwünschten Ereignissen und aus beinahe-unerwünschten Ereignissen wird in der Organisation gelernt Wertschätzung den anderen Mitarbeitenden gegenüber Zusammenarbeit, die auf Wertschätzung aller Mitarbeitenden basiert, wird vorausgesetzt. , © patientensicherheit schweiz

7 Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht
Outcome in der Chirurgie Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht Individuelle Kompetenzen (bspw.. Senso-motorik, Denken, Fachkenntnisse, Kommunikation, Führungsverhalten) Teamzusammenarbeit & Kommunikation (bspw. Koordination, Informationsfluss, Treffen von Entscheidungen) Risiko-faktoren des Patienten Outcome Arbeitsumgebung & Prozesse im OP Wieso ist es wichtig, sich im Kontext der richtigen Anwendung der chirurgischen Checkliste und der Patientensicherheit, mit Sicherheitskultur und Teamkommunikation zu beschäftigen? In einer vorangegangenen Weiterbildung wurde auf die verschiedenen Faktoren eingegangen, die das klinische Outcome beeinflussen. Das Modell zeigt auf, dass das klinische Outcome von einer Vielzahl von Aspekten beeinflusst wird. Individuelle Kompetenzen, organisatorische Rahmenbedingungen und eben auch Team-zusammenarbeit und -kommunikation sind wichtige Faktoren, die das klinische Outcome beeinflussen. Im heutigen Modul möchten wir vor allem auf die relevanten Faktoren der Team-zusammenarbeit und Kommunikation eingehen. Die Checkliste stellt dabei ein wichtiges Instrument dar, um Teamkommunikation zu strukturieren und zu verbessern. Ein Ziel von Teamkommunikation im Rahmen der Chirurgie besteht darin, ein gemeinsames Verständnis des anstehenden Eingriffs und aller damit verbundenen Risiken zu schaffen. Auch wenn bei einer OP ausschliesslich Fachpersonen im Raum sind, ist es wichtig, sich explizit über sicherheitsrelevante Faktoren und andere Aspekte der Situation im Raum auszutauschen. Russ und andere (2013) zeigten, dass sich die Teamkommunikation durch den systematischen Einsatz von Checklisten verbesserte. Organisatorische, kulturelle, finanzielle, regulatorische Rahmenbedingungen In Anlehnung an Vincent ,, 2004. © patientensicherheit schweiz

8 Wie ist das bei uns? Welche Einschätzungen haben wir?
Gemeinsames Verständnis? Wie ist das bei uns? Welche Einschätzungen haben wir? «Auch wenn ich müde bin, bin ich in kritischen Situationen effektiv und leistungsfähig.» «Ein jüngeres Teammitglied sollte die Entscheidungen erfahrener Teammitglieder nicht in Frage stellen.» Bestehten eine gemeinsame Wahrnehmung und ein gemeinsames Verständnis von Teamzusammenarbeit und Kommunikation? Wie nehme ich die Qualität der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen wahr? Nehmen die anderen Berufsgruppen diese ähnlich wahr? Selbst wenn es eine grobe Übereinstimmung im Team bezogen auf eine bestimmte Situation / Aufgabe (OP) gibt, zeigen Studien, wie weit die Auffassungen bezüglich spezifischer Fragen zwischen Personen auseinandergehen und somit zu einem Sicherheitsrisiko werden können. Sexton (2000) ist der Frage nach Übereinstimmung bei der Einstellung zu Sicherheitsfaktoren und der interprofessionellen Teamzusammenarbeit nachgegangen und hat die oben aufgeschriebenen Aussagen medizinischem Personal zur Zustimmung oder Ablehnung vorgelegt. Er hat die Statements zusätzlich Piloten vorgelegt, mit der Vorgabe, diesen zuzustimmen oder sie abzulehnen: «Auch wenn ich müde bin, bin ich in kritischen Situationen effektiv und leistungsfähig.» und «Ein jüngeres Teammitglied sollte die Entscheidungen erfahrener Teammitglieder nicht in Frage stellen.» Kursleitung bittet die Teilnehmenden: «Bitte beantworten Sie für sich die folgenden Fragen: Werden Teammitglieder bei der Arbeit durch private Probleme beeinträchtigt? Beeinflusst die Müdigkeit meine Leistungsfähigkeit?» «Glauben Sie, dass Mitglieder anderer Berufsgruppen im OP-Saal die Fragen anders beantworten würden?» Kursleitung kann hier im Plenum auf verschiedene Arten die Antworten aufnehmen. Zum Beispiel: Wer hat die erste Frage mit «Ja» beantwortet? Wer hat die zweite Frage mit «Ja» beantwortet? Kursleitung kann evtl. kleine Schätzung der «Ja»-Antworten machen. Eine weitere relevante Frage ist, ob die verschiedenen Personen im Team die Qualität der Zusammenarbeit und der Kommunikation ähnlich wahrnehmen. Bemerkung für Kursleitung: Fragen zur eigenen Einschätzung dem Plenum hier wie oben stellen und aufnehmen. © patientensicherheit schweiz

9 Besteht eine gemeinsame Einschätzung sicherheitsrelevanter Faktoren?
Gemeinsames Verständnis? Besteht eine gemeinsame Einschätzung sicherheitsrelevanter Faktoren? Einstellungen und Sicherheitskultur «Auch wenn ich müde bin, bin ich in kritischen Situationen effektiv und leistungsfähig.» Zustimmung: 60% des medizinischen Personals 70% der Chirurgen, 47% der Anästhesisten 26% des Flugpersonals «Ein jüngeres Teammitglied sollte die Entscheidungen erfahrener Teammitglieder nicht in Frage stellen.» Zustimmung: 45% der Chirurgen 6% des Personals aus der Intensivpflege und des Cockpitpersonals «Speak up» 1 von 4 von Personen geben an, dass sie nicht ermuntert werden, Sicherheitsbedenken zu äussern Wie schon erwähnt, ist Sexton der Frage nach Übereinstimmung bei der Einstellung zu Sicherheitsfaktoren und der interprofessionellen Teamzusammenarbeit nachgegangen und hat die oben aufgeschriebenen Aussagen medizinischem Personal zur Zustimmung oder Ablehnung vorgelegt. Er hat die Statements zusätzlich Piloten vorgelegt, mit der Vorgabe, diesen zuzustimmen oder sie abzulehnen: «Auch wenn ich müde bin, bin ich in kritischen Situationen effektiv und leistungsfähig.» und «Ein jüngeres Teammitglied sollte die Entscheidungen erfahrener Teammitglieder nicht in Frage stellen.» Es ist mehrmals aufgezeigt worden, dass die Leistungsfähigkeit mit zunehmender Müdigkeit abnimmt und das Risiko, Fehler zu machen, zunimmt (Alhola P, 2007). Hier sieht man das Phänomen der Selbstüberschätzung, das ein relevanter Einflussfaktor bei der Entstehung von Fehlern ist. Interessant bei dieser Studie ist, dass das Flugpersonal für diese Risikofaktoren stärker sensibilisiert ist als das medizinische Personal. Der Respekt vor Fachwissen unabhängig von der Hierarchieebene ist, wie schon gesagt, ein zentrales und gelebtes Grundprinzip in HRO’s, also in Organisationen, die 100%-ige Zuverlässigkeit bei hoher Komplexität erbringen müssen. Das Resultat der Studie von Sexton lässt aufhorchen und zeigt grossen Handlungsbedarf bei der Verbesserung des Grundprinzips «Respekt vor Fachwissen unabhängig von der Hierarchieebene» im OP: Fast die Hälfte der Chirurgen erachtet das Statement «Ein jüngeres Teammitglied sollte die Entscheidungen erfahrener Teammitglieder nicht in Frage stellen.» als zutreffend. Aus dieser Studie ist ein weiteres Resultat interessant: Nur 1 von 4 Personen des medizinischen Personals gibt an, dass sie nicht ermuntert werden, Sicherheitsbedenken im Team zu äussern. Für die Erhöhung der Sicherheit ist dies aber zentral. Das Grundprinzip der dauernden Aufmerksamkeit, das Mitdenken, aber auch das Mitteilen von Sicherheitsbedenken ist nur in einer Organisationkultur oder Teamkultur möglich, in der Personen dazu ermuntert und darin wertgeschätzt werden. Auf diesen Punkt wird später nochmals vertieft eingegangen. Sexton JB, 2000. © patientensicherheit schweiz

10 Gemeinsames Verständnis?
Unterschiedliche Wahrnehmung der Teamzusammenarbeit und Kommunikation zwischen Berufsgruppen im OP Um gute Teamzusammenarbeit gewährleisten zu können, braucht es zusätzlich zu einem gemeinsamen Verständnis über sicherheitsrelevante Faktoren auch ein gemeinsames Verständnis über die Teamzusammenarbeit selbst. Wie sieht dieses gemeinsame Verständnis bzw. die gemeinsame Wahrnehmung der Teamzusammenarbeit und Kommunikation im Gesundheitswesen aus? Nicht nur Sexton, auch Makary et al. haben in ihren Studien ein interessantes und relevantes Phänomen aufgezeigt: Es besteht eine Diskrepanz zwischen der Einschätzung der Qualität der Teamzusammenarbeit und Kommunikation mit dem OP-Personal bzw. den Anästhesisten aus Sicht der Chirurgen und der Einschätzung aus Sicht des OP-Personals und der Anästhesisten. Für eine gute Teamzusammenarbeit und Kommunikation ist ein gemeinsames Verständnis und eine gemeinsame Einschätzung der Situation unabdingbar. Voraussetzung dafür sind der umfangreiche Austausch von Informationen und das Verständnis, dass unterschiedliche Personen aus unterschiedlichen Perspektiven auf die gleiche Situation schauen können. Gute Teamkommunikation ermöglicht und erleichtert das Herstellen eines gemeinsamen Verständnisses und auch das Nachfragen bei Unsicherheit. Unterschiedliche Erwartungen müssen auf den Tisch gelegt werden können, um geeignete Zusammenarbeitsformen definieren und leben zu können. Aus der Grafik wird ersichtlich, dass im OP-Alltag deutliche Unterschiede zwischen den Berufsgruppen im Hinblick auf die Qualität der Kommunikation bestehen. Bitte beachten Sie, dass die befragten Personen ihr Urteil über die gleiche Situation abgeben. Die gleiche Situation wird also von unterschiedlichen Berufsgruppen als substantiell anders eingeschätzt. Diese Unterschiede sind den Beteiligten in aller Regel nicht bewusst, weswegen sie nicht thematisiert werden. Diese Diskrepanz ist ein Entstehungsgrund für Fehler. % Anteil der Bewertung der Zusammenarbeit und Kommunikation mit hoher oder sehr hoher Qualität Makary et al., 2006 © patientensicherheit schweiz

11 Was sind Barrieren einer funktionierenden Teamkommunikation?
Sprachliche Barrieren (Muttersprache, Fachausdrücke) Fehlende Aufmerksamkeit durch Müdigkeit, Multitasking, Ablenkung, unterschiedliche Einschätzung der Relevanz des Informationsaustauschs Schwierige Rahmenbedingungen Lärm, Ablenkung Schlechte Atmosphäre / Stimmung (Angst, Ärger) Hierarchieunterschiede Unklare Zuständigkeiten Unklare Form und Struktur der Kommunikation Kursleitung fragt die Teilnehmenden im Plenum: Wo liegen aus Ihrer Sicht und Ihrer Erfahrung die Barrieren für eine gute Teamkommunikation? Kursleitung erfasst evtl. die Inputs aus dem Plenum auf Flipchart. Sie fasst die wichtigsten Punkte zusammen (Punkte auf Folie) und ergänzt diese evtl. mit noch weiteren Punkten, die im Plenum genannt worden sind. Je nach Zeit noch Fallbeispiel einbringen. © patientensicherheit schweiz

12 Häufige Fehler in der Kommunikation
Teamkommunikation Häufige Fehler in der Kommunikation Wichtige Fakten werden nicht dokumentiert Keine Rückfragen bei unklaren Angaben Vieles wird stillschweigend angenommen Nicht wissen, was für den anderen zu wissen wichtig wäre Informationen werden nicht rückbestätigt Eigene Wahrnehmung wird als richtig und umfassend erlebt Auf Folie 10 haben wir vor allem äussere Rahmenbedingungen gesehen, die Barrieren für eine gute Kommunikation darstellen können. Es gibt aber auch Barrieren und Missverständnisse, die durch die Art der Kommunikation an sich entstehen. Zusammenfassend können folgende Fehler genannt werden, die in der Kommunikation häufig auftreten: Wichtige Fakten werden nicht dokumentiert und können somit untergehen Es werden keine Rückfragen bei unklaren Angaben gestellt. Wer kennt dies nicht aus dem Alltag? Aus Zeitdruck oder weil jemand nicht gestört werden soll, werden vorhandenes Wissen und Einschätzungen der Situation zusammengenommen und Angaben/Aussagen interpretiert. Meistens kommt es gut, … aber es kann auch schief gehen. Vieles wird stillschweigend angenommen: Dinge, die für die eine Person selbstverständlich sind, müssen es für die andere Person aus verschiedenen Gründen nicht sein. Ein Grund, der zu falschen Annahmen führen kann, ist, dass Personen nicht automatisch wissen können, was für die andere Person wichtig ist. Im Gesundheitswesen werden wichtige Informationen oftmals nicht rückbestätigt. Im Alltag ist dies aber zum Beispiel bei der Aufnahme einer Adresse oder einer Telefonnummer ein oft zu beobachtendes Phänomen. Wir wissen, dass es mühsam ist, wenn die falsche Adresse oder Nummer aufgeschrieben wird. Deshalb macht man sich die Mühe, Telefonnummern zu bestätigen und zu prüfen, ob alles richtig verstanden wurde. Ein zentraler Punkt bei Fehlern in der Kommunikation ist, dass wir unsere Wahrnehmung bzw. Beobachtungen als die Realität auffassen, die zwangsläufig von anderen ebenso wahrgenommen werden muss. Lassen Sie mich dies an einem Beispiel verdeutlichen: © patientensicherheit schweiz

13 Wahrnehmung der Realität
Film 1 Film 2 Unsere Wahrnehmung funktioniert anders, als wir gemeinhin denken. Wir sind der Auffassung, dass wir uns und die Welt um uns herum so wahrnehmen, wie sie tatsächlich ist. In Wirklichkeit nehmen wir allerdings nur einen kleinen Teil wahr und verpassen einen grossen Teil. Bemerkungen und Anleitung für die Kursleitung: Die Filme können mit dem Hyperlink geöffnet werden. Die Aufträge und die Erklärungen sind in beiden Filmen auf Englisch integriert. Die Kursleitung sollte die beiden Filme selber sehen und die Aufgabe lösen, bevor die weiteren Notizen gelesen werden. Die Kursleitung kann darauf selber die Ausschnitte auswählen und den Auftrag auf Deutsch geben. Der Film 1 von Simons und Chabris ist das Original des sogenannten Test der selektiven Wahrnehmung - «Selective Attention Test». Der Test zeigt auf, dass wir unser Umfeld nicht als Ganzes mit allen Details wahrnehmen können. Je nachdem, auf was wir unsere Wahrnehmung lenken, hier die Ballwürfe, sehen wir im Nachhinein Offensichtliches nicht. Der Film 2 wurde später erstellt. Im zweiten Film von Simons und Chabris «The Monkeys Business Illusion» werden zusätzliche Elemente in den Film integriert, die beobachtet werden könnten und die man auch sehr gut sieht, wenn man darauf aufmerksam gemacht worden ist. Dieser Film ist geeignet, wenn Personen im Publikum den ersten Film schon einmal gesehen haben. Übersetzung der Anleitung: Film 1 ( Die Kursteilnehmenden werden aufgefordert: «Bitte zählen Sie, wie oft der Basketball von den weissbekleideten Personen geworfen wird.» Nach der Filmsequenz: «Wie viele Ballwürfe haben sie gezählt?» «Die richtige Antwort ist: 15 Ballwürfe» «Aber: Haben Sie den Gorilla gesehen?» Film 2 ( Die Kursteilnehmenden werden aufgefordert: «Bitte zählen Sie, wie oft der Basketball von den weissbekleideten Personen geworfen wird.» Nach der Filmsequenz: «Wie viele Ballwürfe haben sie gezählt?»; «Die richtige Antwort ist: 16 Ballwürfe»; «Aber: Haben Sie auch den Gorilla gesehen? Von den Personen, die diesen Film noch nie gesehen haben, sehen ungefähr die Hälfte den Gorilla nicht. Wenn Sie aber den Gorilla wussten, dann haben Sie diesen gesehen. Aber haben Sie bemerkt, dass sich die Farbe des Vorhangs verändert hatte, oder, dass ein schwarz gekleideter Spieler die Bühne verlassen hat?»; «Schauen wir die Filmsequenz nochmlas an.» Erklärungen Beide Filme zeigen sehr gut auf, wie wir unsere Umgebeung und Situationen wahrnehmen, je nachdem auf was wir die Wahrnehmung lenken. Zitat von Simons und Chabris: «Our minds don't work the way we think they do. We think we see ourselves and the world as they really are, but we're actually missing a whole lot »: Unsere Wahrnehmung funktioniert anders, als wir gemeinhin denken. Wir sind der Auffassung, dass wir uns und die Welt um uns herum so wahrnehmen, wie sie tatsächlich ist. In Wirklichkeit nehmen wir allerdings nur einen kleinen Teil wahr und verpassen einen grossen Teil. Je nach Aufgabe und je nach vorhandenen Informationen oder Wissen verändert sich unsere Wahrnehmung. Die Realität, die wir wahrnehmen ist nicht unbedingt die gleiche Realität, die eine andere Person in derselbe Situation wahrnimmt. Je nach Aufgabe und Verantwortung ist deren Fokus beim Wahrnehmen der Situation mit Recht auf etwas anderes gerichtet. Aus diesem Grunde sind der Informationsaustausch im interprofessionellen Team mit den unterschiedlichen Schwerpunkten je nach Aufgabe und Verantwortung so wichtig. Effektive Kommunikation und Teamzusammenarbeit ermöglicht das Schaffen eines gemeinsamen mentalen Modells, um alle auf „den gleichen Zug“ zu bringen und die antizipierten Risiken bzw. die Veränderungen im Film zu kennen. Es geht darum, „alle in den gleichen Film/auf das gleiche Boot zu holen“. Simons D, Chabris C, 1999 und 2010: © patientensicherheit schweiz

14 Wenn Schweigen gefährlich ist: Kommunikation von Sicherheitsbedenken
Speaking up Wenn Schweigen gefährlich ist: Kommunikation von Sicherheitsbedenken Speaking up Um eben überhaupt im gleichen Film sein und die Realität miteinander abgleichen zu können, müssen sich alle Teammitglieder getrauen, ihre Fachexpertise, ihre Beobachtungen, Zweifel und Sicherheitsbedenken auszudrücken. Dies wird in der Literatur als «Speak-up» im Sinne von «sich melden oder sich äussern» beschrieben. Jeder von uns kennt Situationen aus dem privaten oder beruflichen Alltag: Man fragt sich, ob man in bestimmten Situationen etwas sagen soll oder nicht. Man wägt ab: Ist es nun wichtig, etwas zu sagen, oder riskiere ich damit einen Konflikt? Zusätzlich ist der Zeitpunkt, zu dem man etwas hätte sagen können, oftmals verpasst, bis man sich überlegt hat, was man hätte sagen wollen … . Es gibt Situationen, da ist das Schweigen gefährlich, da Sicherheitsmassnahmen nicht oder nicht korrekt durchgeführt werden und Patienten Schaden nehmen können. Dies gilt für alle Bereiche, wo Menschen arbeiten und auf sicherheitsrelevante Situationen treffen können. Im Gesundheitswesen geht es darum mit Beharrlichkeit («assertiveness»), für die Patienten die Fürsprache («advocacy») zu übernehmen und bei Unklarheiten nachzufragen, damit diese keinen Schaden erleiden. Frage der Kursleitung an das Publikum: «Nehmen Sie sich kurz Zeit, um für sich folgende Fragen zu beantworten: Gibt es in Ihrem Alltag Situationen, in denen Sie Kollegen oder Kolleginnen beobachten konnten, wie sie einen Sicherheitscheck ausgelassen oder nicht korrekt durchgeführt haben? Oder konnten Sie Kollegen oder Kolleginnen beobachten, die sicherheitsrelevante Regeln nicht einhielten? Wie reagieren Sie? Was geht Ihnen dabei durch den Kopf? In welchen Situationen sagen Sie etwas, in welchen nicht? Was hindert Sie daran, etwas zu sagen?» D. Schwappach, 2013 © patientensicherheit schweiz

15 Ergebnisse der „Silence Kills“ Studie (USA, 2010):
Speaking up Kommunikation von Sicherheitsbedenken Ergebnisse der „Silence Kills“ Studie (USA, 2010): Von den befragten 6‘500 Pflegefachleuten haben … 84% Kollegen, die gefährliche „Abkürzungen“ nehmen oder Regeln verletzen (z.B. Doppelcheck auslassen, keine Handschuhe nehmen); 26% erlebt, dass diese Abkürzungen zu einer Patientenschädigung geführt hat; trotzdem nur 17% diese Regelverletzungen angesprochen; 85% Situationen erlebt, in denen sie durch ein Sicherheitstool (z.B. Checkliste) auf ein Problem aufmerksam wurden; 58% diese Sicherheitsbedenken nicht kommuniziert oder Kollegen darauf hingewiesen. Es gibt eine interessante Studie, die diesem Phänomen im Gesundheitswesen nachgegangen ist. Es ist die Studie «Silence Kills» der Organisation AAORN, die in der USA durchgeführt worden ist. In der Schweiz wurde von patientensicherheit schweiz unter der Leitung des wissenschaftlichen Leiters Prof. David Schwappach eine Studie zu diesem Phänomen mit Interviews und einer Befragung in der Onkologie durchgeführt. In der Studie «Silence Kills» wurden 6’500 Pflegefachpersonen zu gefährlichen Verkürzungen von Handlungsabläufen befragt, die sie in ihrem beruflichen Alltag beobachten konnten. Von den Befragten gaben 84% an, dass sie Kollegen haben, die gefährliche „Abkürzungen“ nehmen oder Regeln verletzen (z.B. Doppelcheck auslassen, keine Handschuhe nehmen). Obwohl ein Viertel (26%) erlebt hat, dass diese Abkürzungen zu einer Patientenschädigung geführt haben, haben nur 17% diese Regelverletzung angesprochen. 85% der befragten Pflegefachpersonen haben Situationen erlebt, in denen sie durch ein Sicherheitstool (z.B. Checkliste) auf ein Problem aufmerksam wurden. 58% haben diese Sicherheitsbedenken jedoch nicht kommuniziert oder ihre Kollegen darauf hingewiesen. AAORN, AACN, VitalSmarts, Silence Kills / The Silent Treatment Study: © patientensicherheit schweiz

16 Viele Mitarbeitende im Spital kennen Situationen, in denen …
Speaking up Kommunikation von Sicherheitsbedenken Viele Mitarbeitende im Spital kennen Situationen, in denen … Sicherheits-Checks ausgelassen werden, Warnhinweise übergangen werden, sicherheitsrelevante Regeln nicht eingehalten werden, Kollegen sich riskant verhalten oder einen Fehler machen … sie unsicher sind, … ob und wie man sich dazu verhält, ob man die Kollegen darauf hinweist, wann man eingreifen soll / muss, wann und wie man Sicherheitsbedenken äussert, … sie nach (unbewusster) Abwägung sprachlos bleiben. Aus den Resultaten einer Studie von Schwappach und anderen (2014) in der Schweiz wissen wir, dass die Ergebnisse der Studie «Silence Kills» kein Phänomen bzw. Problem ist, dass spezifisch für die USA gilt. Wir wissen: Viele Mitarbeitende im Spital kennen Situationen, in denen Kollegen sich riskant verhalten oder einen Fehler machen. Dabei sind sie unsicher, ob sie reagieren sollen und wie man sich dazu verhält, ob man die Kollegen darauf hinweist, wann man eingreifen soll / muss, wann und wie man Sicherheitsbedenken äussert. Diese Fragen werden oft (unbewusst) abgewägt. Am Schluss bleiben Mitarbeitende oft sprachlos. Dies kommt dadurch zustande, dass die Mitarbeitenden nicht vorbereitet sind, wie sie in solchen Situationen am besten reagieren. In einer Organisation oder in einem Team können Strategien definiert werden, die man mit den Mitarbeitenden trainieren kann. Zum Beispiel kann man im Team nicht-invasive Stopp-Wörter verabreden. Zum Beispiel «Moment», «Halt - ich habe noch eine Frage» oder so. Auf das Einsetzen von vordefinierten Formulierungen / Ausdrücken wird später noch vertiefter eingegangen. D. Schwappach, 2013 © patientensicherheit schweiz 16

17 Motivation zum Speaking up Patient vor Schaden schützen
Kommunikation von Sicherheitsbedenken Motivation zum Speaking up Patient vor Schaden schützen Kollegen vor Fehler schützen Mögliche Gründe für Schweigen «Nicht vorbereitet sein» - sofortige Handlung notwendig Abwägung: Risiko nicht gross genug Kollegen nicht bloss-stellen wollen Patient nicht verunsichern Reaktion nicht einschätzbar (Spezialisten, Rotations-Assistenten) Hierarchie, Normen Angst vor negativen Folgen: für die Beziehung und das eigene «Image» Resignation / Frustration In einer qualitativen Untersuchung von Schwappach und Gehring (2014) wurden 32 Interviews mit Schweizer Ärzten und Pflegefachpersonen aus der Onkologie durchgeführt. Die Analyse der transkribierten Interviews zeigte die Motivation des Gesundheitspersonals, etwas zu sagen, aber auch die Barrieren, die letztendlich dazu führen, dass Personen schweigen, deutlich auf. Ganz klar führten Personen an, den jeweils betroffenen Patienten vor einem Schaden schützen zu wollen, ebenso war «Kollegen vor Fehlern schützen» eine Motivation zum Speaking up. Die Möglichkeit zu Lernen, der Aspekt, dass eine mögliche Wiederholung vermieden werden könnte und das Wohl zukünftiger Patienten spielten keine Rolle. Es gibt neben dem «Nicht vorbereitet sein», wie man in solchen Situationen am besten reagiert, zusätzliche Gründe für die Sprachlosigkeit, für Schweigen: Bspw. kulturelle und hierarchische Gründe: Respekt vor dem Fachwissen anderer Personen oder Fehlen einer Kultur, in der sich alle Teammitglieder für die Sicherheit der Patienten verantwortlich fühlen. Der Zeitdruck oder „Nicht stören wollen“ können auch eine Rolle spielen, ob man etwas sagt oder nicht. Es gibt aber auch persönliche Gründe, wie jemandem nicht zu nahe treten zu wollen oder die Unsicherheit, wie der Kollege oder die Vorgesetzte reagieren wird. Ein weiterer Grund ist auch die Resignation, etwas zu sagen, wenn man die Erfahrung macht, dass sich dadurch nichts ändert. Die Führungspersonen müssen sich klar sein, dass ihre Reaktion auf einen Einwand aus dem Team einen hohen Einfluss darauf hat, wie Teammitglieder bei der nächsten Gelegenheit reagieren werden. Wenn ein Teammitglied 2x einen Zweifel vorgebracht hat, und immer eine negative Reaktion erhält, dann wird niemand mehr etwas sagen. Auch die Selbstüberschätzung bei der Risikoeinschätzung einer bestimmten Situation kann eine Rolle spielen, indem Mitarbeitende das Gefühl haben, das Risiko, dass der Patient in der bestimmten Situation einen Schaden erleiden könnte, richtig einschätzen zu können, obwohl dies gar nicht möglich ist. Deshalb gibt es Standards und Regeln, damit nicht jeder Mitarbeitende die Situation neu einschätzen und evaluieren muss. bspw. bei der Händehygiene mit den definierten Indikationsstellungen. Bei der chirurgische Checkliste ist Speaking up notwendig, damit diese ihre Wirkung auch entfalten kann: Wenn jemandem aus dem Team bei einer Kontrolle auffällt, dass eine Information evtl. nicht stimmt, ist er in der Verantwortung, dem nachzugehen, die anderen Teammitglieder aktiv zu informieren und eine Klärung der Unstimmigkeiten einzufordern. Auch bei den Fragen zur Antizipation von kritischen Ereignissen beim Team Time Out ist es notwendig, dass alle Fachpersonen ihre Einschätzung oder Bedenken im Team äussern können. Zusätzlich ist es notwendig, dass alle Teammitglieder das Team aufmerksam machen bzw. machen können, wenn sie beobachten, dass Kontrollen gar nicht, nicht mit der notwendigen Aufmerksamkeit oder nicht korrekt durchgeführt werden. Wie kann man erreichen, dass dies auch gemacht wird? Es gibt verschiedene Rahmenbedingungen, die stimmen müssen. Eine zentrale Rahmenbedingung ist das Verhalten der Vorgesetzten, die dieses Speaking up einerseits einfordern, aber auch durch ihre Reaktionen auf Wortmeldungen oder Hinweise unterstützen können. Aber es ist auch zentral, dass sich die Mitarbeitenden ihrer Verantwortung für die Sicherheit als Teammitglied bewusst sind und diese auch wahrnehmen. Alle können und müssen ihren Beitrag leisten. Dazu gehört das Speaking up. Zudem können mittels Training Reaktionsmöglichkeiten eingeübt werden von Seiten der Mitarbeitenden und von Seiten der Vorgesetzten. Bei der Checkliste kann dieses Speaking up sehr stark unterstützt werden, wenn das Bearbeiten der Checkliste strukturiert mit klaren Rollen und Verantwortungen geplant und umgesetzt wird. Schwappach, Gehring, under review © patientensicherheit schweiz

18 Ergebnisse qualitativer Interviews mit Mitarbeitenden
Speaking up CH-Studie in der Onkologie Ergebnisse qualitativer Interviews mit Mitarbeitenden Typische Konstellationen, in denen Sicherheitsbedenken nicht angesprochen werden Regelverletzung im Bereich Hygiene / Isolation Mehrere Personen anwesend Patient / Angehörige anwesend Pflege – Arzt oder Arzt – Arzt Hierarchie Sofortiges Handeln nötig Die qualitative Untersuchung von Schwappach und Gehring (2014) zeigte, dass eine «typische Konstellation», in der Personen schweigen, die folgenden Merkmale trägt: Es handelt sich um eine Situation aus dem Bereich der Hygieneregeln, also beispielsweise das Hände desinfizieren. Es sind mehrere Personen anwesend, eine typische Situation wäre hier die Visite. Personen gaben an, typischerweise häufiger dann etwas zu sagen, wenn sie mit der entsprechenden Person allein im Raum waren. Eine weitere wichtige Barriere ist die Anwesenheit von Angehörigen oder eines wachen Patienten. Interessanterweise zeigte sich, dass die Konstellationen, in denen Personen Sicherheitsbedenken äussern, sich auch entlang der anwesenden Berufsgruppen unterscheiden: während Pflegefachpersonal anderem Pflegefachpersonal gegenüber Sicherheitsbedenken äussert, äussert Pflegefachpersonal Ärzten gegenüber selten Sicherheitsbedenken. Ebenfalls selten werden Sicherheitsbedenken von Ärzten gegenüber anderen Ärzten geäussert. Ein klassisches Hindernis, das sich auch bei der Äusserung von Sicherheitsbedenken findet, sind Hierarchie-Unterschiede. Seltener äussern Personen hierarchisch höher gestellten Personen gegenüber Sicherheitsbedenken als Personen gegenüber, die auf gleicher oder niedrigerer Hierarchiestufe sind. Schweigen wird typischerweise zusätzlich wahrscheinlicher, wenn die Situation ein sofortiges Handeln verlangt, das heisst wenn Personen keine Zeit haben, subjektive Vor- und Nachteile abzuwägen. Insgesamt ist es wichtig zu betonen, dass diese Faktoren das Schweigen typischerweise begünstigen, aber keine ausschliesslichen oder einzigen Faktoren sind, die kausal zu Schweigen führen. Schwappach, Gehring, 2014

19 Gründe fürs Schweigen: Verwunderung
„Speak up“: Sicherheitsbedenken im Team kommunizieren Gründe fürs Schweigen: Verwunderung „Eigentlich macht das keinen Sinn.“ Autorität „Der Oberarzt hat das angeordnet und damit ist für mich das Thema erledigt.“ Blindes Vertrauen „Ich habe noch nie erlebt, dass er einen Fehler macht.“ Gefordert sind Fürsprache für Patientensicherheit klärende Nachfrage Beharrlichkeit Auch in anderen Studien zeigen sich diese Faktoren als mögliche Gründe für Schweigen. In der Studie aus der Anästhesie von St. Pierre (2012) und anderen wurden in einer Full-Scale Simulation Situationen simuliert, in denen der Oberarzt nach einem Drehbuch mehrere Fehler machte. Full-scale bedeutet, dass die Puppen, die für die Simulation als Patienten eingesetzt wurden, Reaktionen wie echte Patienten zeigten, das heisst, im Ernstfall auch „starben“. Im Studiendesign war genau festgelegt, welche Regeln der „Oberarzt“ verletzen sollte. Der Oberarzt in der Studie verletzte mehrere hausinterne SOPs missachtete Empfehlungen der Fachgesellschaften zum Gerätecheck ordnete 2 Medikamentengaben an, die potentiell letal sein würden Insgesamt wurden in der Studie 7 „kommunikationswürdige“ Situationen in die Simulation eingebaut. Das Verhalten der Teilnehmenden wurde direkt beobachtet und erfasst. Situationen, in denen Personen etwas sagen, beruhten in dieser Studie also nicht auf retrospektiver Selbsteinschätzung, sondern auf konkreter Beobachtung einer spezifischen Situation. Es zeigte sich, dass 72% der Personen ein Sicherheitsbedenken hatten, aber nichts sagten, und nur 11% etwas bemerkten und das Problem deutlich ansprachen. St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61: 19

20 Häufigkeit Schweigen: „employee silence scale“ (nie – sehr häufig)
Speak up CH-Studie in der Onkologie Ergebnisse der schriftlichen Befragung Häufigkeit Schweigen: „employee silence scale“ (nie – sehr häufig) entschieden, ihre Bedenken zur Patientensicherheit nicht zu äussern Gedanken oder Ideen zur Verbesserung der Patientensicherheit in ihrer Abteilung für sich behalten mögliche Sicherheitsprobleme in ihrer Abteilung festgestellt und anderen Personen nichts darüber gesagt Fragen zur Patientensicherheit in ihrer Abteilung lieber nicht gestellt geschwiegen, obwohl ihre Hinweise möglicherweise eine Gefahr für Patienten reduziert hätten In einer quantitativen Erhebung haben Schwappach und Gehring (2014) die Einschätzungen von Mitarbeitenden auf onkologischen Abteilungen im Hinblick auf Sicherheitsbedenken und sicherheitsrelevante Situationen erfasst. Der eingesetzte Fragebogen enthielt 34 generische Items zur Einschätzung von sicherheitsrelevanten Situationen und das Verhalten in diesen Situationen. Insgesamt zeigt die Studie, dass die befragten Personen zumeist «beide Seiten» bereits erlebt haben: sie gaben an, sowohl Situationen erlebt zu haben, in denen sie trotz Bedenken geschwiegen haben, als auch Situationen erlebt zu haben, in denen sie Sicherheitsbedenken geäussert haben. Dieses Ergebnis zeigt einerseits, dass Speaking up ein Ergebnis von vielen verschiedenen Einflussfaktoren ist, die über Situationen hinweg nicht stabil bleiben müssen. Andererseits illustriert das Ergebnis das vorhandene Potential für Schulungen und Weiterbildungen in denen Speaking up trainiert werden kann. Die meisten Personen können sich in beide Situationen hineinversetzen, was das Vermitteln von erschwerenden aber auch begünstigenden Faktoren erleichtert. Deutlich zu sehen ist, dass die Befragten Erfahrung mit unterschiedlichen Situationen haben, in denen Sicherheitsbedenken relevant wurden. Schwappach, Gehring, under review

21 Speak up: Ergebnisse schriftliche Befragung
In der gleichen Studie wurden den Befragten auch Vignetten vorgelegt, die Szenarien aus dem Spitalalltag mit sicherheitsrelevanten Aspekten beinhalteten. Verschiedene Parameter wurden systematisch variiert, um mehr oder weniger kritische Situationen im Hinblick auf Patientensicherheit und die Notwendigkeit von Speaking up zu schaffen. Die Ergebnisse zeigen, dass ein substantieller Teil der Befragten in «klassischen» sicherheitsgefährdenden Situationen schweigt. Obwohl Personen die Gefahr bemerken, geben bis zu 25% an, den Kollegen aus den unterschiedlichsten Gründen wahrscheinlich nicht darauf hinzuweisen. Schwappach, Gehring, under review

22 Gesten / non-verbale Hinweise Diplomatie / guter Stil
Speak up: Ergebnisse Interviews Mitarbeitende Onkologie Typische Strategien : Gesten / non-verbale Hinweise Diplomatie / guter Stil Sich „dumm stellen“ und fragen Nicht ansprechen, „heimlich“ korrigieren Aus den Studien von Schwappach und Gehring (2014) wird deutlich, dass Personen oftmals indirekt versuchen, etwas zu sagen um andere auf Gefahr oder Fehler aufmerksam zu machen. In der qualitativen Studie berichten Teilnehmende von Verhaltensweisen, die sie an den Tag legen, um Kollegen und/oder Vorgesetzte auf einen Fehler aufmerksam zu machen. Diese Strategien lassen sich zusammenfassen. Typische Strategien sind: Gesten / non-verbale Hinweise: Personen berichten, dass diese Strategie häufig angewendet wird, wenn Patienten oder andere Personen anwesend sind. Während diese Strategie einerseits gut ist, weil sie niederschwelliger angewendet werden kann, birgt sie andererseits das Risiko, dass sie ebenfalls niederschwelliger übersehen und/oder ignoriert werden kann. Eine Möglichkeit, diese niederschwellige Art des Speaking up zu fördern, könnte darin liegen, spitalweit „critical gestures“ zu kommunizieren und zu etablieren. Diplomatie / guter Stil: als grundlegende, situationsübergreifende Strategie halten sich Personen oft an die altbekannte Regel „Der Ton macht die Musik“. Sich „dumm stellen“ und fragen: Vor allem Personen, die hierarchisch niedriger gestellt sind und Vorgesetzte auf Fehler aufmerksam machen wollen/müssen, berichten oftmals, die Strategie des „sich dumm- stellens“ anzuwenden. Indem sie selbst vorgeben, unsicher bezüglich des Vorgehens zu sein, bringen sie die handelnde Person dazu, das eigene Vorgehen zu hinterfragen, nochmals zu erklären und so idealerweise auf den Fehler aufmerksam zu werden. Während die Strategie insofern positiv ist, als sie im Zweifel dazu verhelfen kann, Fehler zu vermeiden, ist sie nicht als „gute Strategie“ im Rahmen einer offenen, nicht-strafenden Kultur zu begreifen. Nicht ansprechen, „heimlich“ korrigieren: auch diese Strategie ist eine verdeckte. Personen geben an, Fehler im Nachhinein zu korrigieren, wenn die eigentlich ausführende Person nicht mehr anwesend ist. So können sie einerseits den Fehler auffangen andererseits wird so eine Auseinandersetzung und Offenlegung und damit auch die Möglichkeit auf die Vermeidung des Fehlers beim nächsten Mal, verhindert. Schwappach, Gehring, 2014

23 Konkrete Sicherheitsbedenken sind häufig
Speaking up: CH-Studie in der Onkologie Fazit Konkrete Sicherheitsbedenken sind häufig Die meisten Mitarbeitenden haben bereits „geschwiegen“  ein schlummerndes Sicherheitspotential ! Schweigen ist erklärbar durch Individuelle Faktoren (Alter, Funktion, Persönlichkeit) Organisationelle Faktoren (Psychologische Sicherheit, Hierarchie) Situative Kontextfaktoren (Thema, Beteiligte, Patienten, Risikoeinschätzung) Trainings erfolgversprechend Wir kennen nun die typischen Situationen und Konstellationen Mitarbeiter haben Erfahrungen mit beidem: Speak up und Schweigen Vorstellung davon, welche skills für Speaking up notwendig  wichtiger Prädiktor Konkretes Trainieren von akzeptierten verbalen und nonverbalen Verständigungen um individuelle Abwägungen zu reduzieren Es zeigt sich, dass Training zur Erhöhung des Speak up einen messbaren, positiven Einfluss auf Teamperformance hat Zusammenfassend kann man sagen, dass internationale und nationale Studien zeigen, dass Sicherheitsbedenken einerseits häufig sind, andererseits die meisten Mitarbeitenden schon geschwiegen haben, obwohl sie eben solche Sicherheitsbedenken gehabt haben. Das Schweigen ist zurückzuführen auf eine Vielzahl von Gründen und kann nicht monokausal erklärt werden. Individuelle Faktoren, die jeweils in der Person begründet sind, spielen eine Rolle, ebenso aber auch organisationelle Faktoren und situative Kontextfaktoren. Trainings erscheinen erfolgsversprechend, um Mitarbeitenden auf Situationen vorzubereiten, in denen sie Bedenken äussern sollen. Wenn Verhaltensalternativen zum Schweigen vorhanden sind und Mitarbeitende so über eine Repertoire verfügen, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Personen auch tatsächlich etwas sagen, wenn sie in eine «brenzlige Situation» geraten. In einer Studie von Kolbe und anderen aus 2012 konnte in einer Simulationsstudie gezeigt werden, dass das Speak up während der Anästhesie-Einleitung einen deutlichen, positiven Effekt auf die weitere Team-Performance hat. Die Studie zeigt, dass Speak up nicht nur ein schwer fassbares «nice to have» ist, sondern einen direkten Effekt auf die Patientensicherheit hat. Teams, die speak up fördern und unterstützen, profitieren somit auf mehreren Ebenen. Nicht nur die Patientensicherheit wird erhöht, auch die Zusammenarbeit im Team verbessert sich, was dem Personal direkt zugute kommt.

24 Bilaterale Kommunikation
Teamkommunikation Bilaterale Kommunikation Strukturierte und geschlossene Teamkommunikation (bspw. Team Time Out) Alle Teammitglieder … hören zu … sind am Gespräch gemäss ihrer Rolle / Funktion und dem strukturierten Ablauf beteiligt … getrauen sich, etwas zu sagen (Speak up) … Informationen werden aktiv bestätigt bzw. wiederholt (Closed Loop Communication) Mit der Art, wie die Kommunikation geplant und strukturiert wird, können «Speak up», aber auch weitere Verbesserungen erzielt werden. Wie kommunizieren wir im OP? Oft werden Informationen im Prozessablauf ausgetauscht, jedoch bilateral und nicht strukturiert. Im Team Time Out oder Sign Out will man im Team sicherheitsrelevante Kontrollen nochmals gemeinsam durchgehen und ein gemeinsames Verständnis über die geplante Operation und evtl. Risiken schaffen. Dies kann mit einer bilateralen Kommunikation nicht geschaffen werden. Bilaterale, unstrukturierte Kommunikation erschwert nicht nur die Herstellung eines gemeinsamen Verständnisses über eine Situation, sondern macht auch Speak up für alle Beteiligten schwieriger und weniger wahrscheinlich. Aus diesem Grunde ist es wichtig, dass beim Team Time Out alle beteiligten Personen innehalten, die Checkliste strukturiert mit definierten Rollen und Funktionen gemeinsam durchgehen und bei Kontrollen in Form der Closed Loop Communication (= geschlossene Kommunikation) miteinander kommunizieren. Wer was wie und wann sagt ist definiert. Dies fördert nicht nur die Qualität der Kommunikation, sondern auch ihre Effizienz. Durch die strukturierte und geschlossene Teamkommunikation bei gleichzeitig offener Kommunikationskultur wird ein Arbeitsklima geschaffen, in dem sich alle getrauen, Sicherheitsbedenken zu äussern oder Fragen zu stellen. Zusätzlich wird ermöglicht, seltene Ereignisse wie Verwechslungen noch rechtzeitig aufzufangen. Strukturierte und geschlossene Teamkommunikation zeichnet sich dadurch aus, dass … alle Teammitglieder zuhören … alle sich am Gespräch gemäss Rolle / Funktion und dem strukturierten Ablauf beteiligen … alle sich getrauen, etwas zu sagen … Informationen aktiv bestätigt und wiederholt werden Damit wird eine Kontrolle effektiver. © patientensicherheit schweiz

25 Merkmale von geschlossener Kommunikation - Closed Loop Communication
Geschlossene Kommunikation Merkmale von geschlossener Kommunikation - Closed Loop Communication Der Absender sendet eine Botschaft. Der Empfänger erhält die Botschaft, interpretiert sie und bestätigt den Inhalt, der kommuniziert wurde. Der Absender verifiziert die Nachricht, die beim Empfänger angekommen ist. Die Information, die ausgetauscht wird, wird rückbestätigt. Missverständnisse aufgrund von Interpretation können so verhindert werden. Mentale Modelle können so abgeglichen und in Übereinstimmung gebracht werden. Gerade bei den Items mit Sicherheitskontrollen ist die geschlossene Kommunikation wichtig. Dabei ist eine klare Vorgehensweise vorgesehen. Wer was sagt muss im Betrieb definiert sein. Diese Art von Kommunikation wird auch bei Notfallsituationen oft verwendet. Damit können Missverständnisse vermieden, mentale Modelle abgeglichen und in Übereinstimmung gebracht werden. Diese Art der Kommunikation, also was genau gesagt und geantwortet wird, kann durch die Verwendung definierter Formulierungen, welche im Spital einheitlich verwendet werden, zusätzlich unterstrichen und effizient gestaltet werden. © patientensicherheit schweiz

26 Vordefinierte Formulierungen / Signalwörter
Definition von Formulierungen / Signalwörtern und deren Bedeutung: «critical language» … um Kommunikation zu strukturieren und sachlich zu gestalten: emotionsfrei, klar, eindeutig, vollständig und kurz … um auf eine bestimmte Gefahr aufmerksam zu machen (Speak up) Beispiele Antibiotikaprophylaxe Die Person, welche die Items auf der Checkliste liest: «Anitbiotikaprophylaxe zeitgerecht verabreicht?» Anästhesist: « «Name Antibiotikum» zeigerecht verabreicht» Chirurg: «korrekt»; je nach Bedarf: «intraoperative Verabreichung vorbereitet?» Anästhesist: «vorbereitet» Zweifel oder Frage einbringen können – «Stopp-Wörter» Mögliche Wahl an vordefinierten Formulierungen / Signalwörtern in einem Team, wenn einer anderen Person etwas Wichtiges gesagt werden muss: «Captain listen!» (spezifisch für Vorgesetzte) «Stand by» …. «Go ahead» «Moment» oder «Halt - ich habe noch eine Frage» … «Verstanden, weiter» «Wir haben ein Problem, stopp und bitte zuhören» Das Definieren von Signalwörtern und anderen Formulierungen / Ausdrücken und deren Bedeutung verhilft zu einer gemeinsamen Sprache. In der Fachsprache wird dies auch «critical language» genannt. Vordefinierte Formulierungen ermöglichen, die Kommunikation zu strukturieren und sachlich zu gestalten: emotionsfrei, klar, eindeutig, vollständig und kurz. Sie helfen, die Kommunikation effizient und effektiv zu gestalten. Zudem werden Mitarbeitende dabei unterstützt, Sicherheitsbedenken oder Zweifel zu äussern, da sie in einem klar definierten Rahmen geäussert werden können. Dies reduziert auf eine professionelle Art den emotionalen und beziehungsbezogenen Anteil. Es fördert also das Speak up. Es ist wichtig, dass die Definition von Formulierungen für das Spital / die Klinik einheitlich erfolgt und dann spitalweit für alle Mitarbeitenden gleich gilt. Es geht darum, dass alle Personen «die gleiche Sprache» sprechen. Dies kann nur über Vereinheitlichung von Definitionen und Absprachen erfolgen. Beispiel für eine definierte Formulierung für ein Kontroll-Item : Die Person, welche die Items auf der Checkliste liest, fragt: «Anitbiotikaprophylaxe zeitgerecht verabreicht?» Anästhesist: « «Name Antibiotikum» zeitgerecht verabreicht» Chirurg: «korrekt»; je nach Bedarf: «intraoperative Verabreichung vorbereitet?» Anästhesist: «vorbereitet» Folgende Signalwörter könnten als Stopp-Wörter in einem Team gewählt werden: «Captain listen!» (spezifisch für Vorgesetzte) «Stand by» …. «Go ahead» «Moment» oder «Halt - ich habe noch eine Frage» … «Verstanden, weiter» «Wir haben ein Problem, stopp und bitte zuhören» Bei der Wahl der Formulierungen ist es wichtig, dass sie zur entsprechenden Organisations- und Teamkultur passen, aber trotzdem klar erhört und wahrgenommen werden. Wenn solche vordefinierten Formulierungen eingeführt werden, müssen diese trainiert und geübt werden, damit sie sich im Alltag etablieren können. Leonard , 2004. © patientensicherheit schweiz

27 Verbesserung der Teamkommunikation
Standardisierte und strukturierte Kommunikation, um den verbalen Informationsfluss sicherzustellen Ablauf (wer sagt was wann) Ausdruck / Formulierung (wie) Sachlich orientierte Kommunikation: emotionsfrei, klar, eindeutig, vollständig und kurz Respekt und Wertschätzung Zusammenfassend: Die Teamkommunikation kann mit klaren Massnahmen und Tools verbessert werden. Die Checkliste Sichere Chirurgie bzw. die WHO-Checkliste ist ein solches Tool. Gleichzeitig hat die Art der Anwendung der Checkliste einen grossen Einfluss auf deren Effektivität. Es ist ein Wechselspiel zwischen gelebter Kultur, Wissen und Anwendung. Dies konnte auch in einer Studie von Russ und anderen (2013) gezeigt werden. Mit der richtigen Anwendung der Checkliste erfolgt eine standardisierte Kommunikation, um den verbalen Informationsfluss sicherzustellen: Hier ist es wichtig, dass alle den Ablauf der standardisierten Kommunikation verstehen und auch dahinterstehen. Wenn jemand den Ablauf ins Lächerliche zieht, verliert die Checkliste ihre Wirkung. Oder kennt jemand eine Szene in einem Film, in der sich die Piloten beim Abarbeiten der Checkliste lustig machen oder amüsieren? Aus diesem Grunde braucht es Trainings. Um mit der Checkliste eine standardisierte und strukturierte Kommunikation im Team zu ermöglichen, müssen der Ablauf und Formulierungen / Signalwörter definiert und für alle klar sein. Die Kommunikation muss sachlich bleiben. Das heisst: emotionsfrei, klar, eindeutig, vollständig und kurz. Für die sachliche Kommunikation braucht es wiederum eine Kultur, in der respektvoll und wertschätzend miteinander umgegangen wird. Hier übernehmen die Vorgesetzten eine wichtige Vorbildfunktion. © patientensicherheit schweiz

28 Sachliche Kommunikation Respekt und Wertschätzung
Teamkommunikation – Checkliste Initiieren des TTO Sachliche Kommunikation Respekt und Wertschätzung 1. Ritual für Start Sicherheitskontrollen mit geschlossener Kommunikation 2. Kommunikation Team-Briefing Offene Kommunikation «Speak-up» 3. Möglicher letzter Punkt auf der Checkliste zur Förderung von «Speak-up»: «Gibt es oder hat jemand Bedenken oder Zweifel»? Chirurg sagt: «Wenn Sie während der Operation irgendwelche Zweifel haben, ob alles korrekt läuft, bitte ich Sie, uns dies mitzuteilen.» Wenn wir die im Vorfeld dargelegten Überlegungen und Fakten nun konkret auf unsere Situation im OP und auf die Anwendung des Checklistenteils Team Time Out übertragen wollen, stellt sich die Frage, was dann konkret die wichtigsten Punkte sind, die wir bei der chirurgischen Checkliste beachten müssen. Folgende Punkte sind für die Teamkommunikation und für das «Speak-up» beim Team Time Out wichtig: Das Initiieren der Checkliste ist wichtig, damit alle Mitarbeitenden realisieren, dass das Team Time Out beginnt und so die Aufmerksamkeit beim TTO liegt. Eine Person (Bsp. Chirurg (Person muss definiert werden)) sagt: «Team Time Out beginnt» Das erste Item «Alle Teammitglieder stellen sich vor» ist wichtig für das Ritual «Start des Team Time Out»: Sind alle bereit, inne zu halten? Sind alle mit der Aufmerksamkeit beim Team Time Out? Wenn sich das Team gut kennt, kann beim Ritual zum Beispiel folgendermassen vorgegangen werden: «Sind alle bereit für das Team Time out?» Aktive Bestätigung durch alle Teammitglieder. Oder die Personen werden mit Namen genannt: «Marianne, bist du für die Checkliste bereit?» Beim Item «Antizipation potentieller kritischer Ereignisse» wird eine Kommunikation im Sinne eines Team-Briefings durchgeführt, dies mit einer offenen Kommunikation und der Ermunterung zu «Speak-up». Auf der Checkliste kann zur Förderung von «Speak-up» als letztes Item folgendes ergänzt werden (in Anlehnung an die chirurgische Checkliste in South Carolina): ««Gibt es oder hat jemand Bedenken oder Zweifel»?» Chirurg sagt: «Wenn Sie während der Operation irgendwelche Zweifel haben, ob alles korrekt läuft, bitte ich Sie, uns dies mitzuteilen.» Oder noch stärker: «Wenn Sie während der Operation irgendwelche Zweifel haben, ob alles korrekt läuft, erwarte ich von Ihnen, dass sie uns dies mitteilen.» Auch beim dritten Checklistenteil Sign Out sollte das Bearbeiten im Team im Sinne eines Debriefings im Zentrum stehen. Hier gelten die gleichen Prinzipien. Eigentlich müsste es heissen: Team Sign Out. © patientensicherheit schweiz

29 Teamtraining und Mortalitätsraten
Teamzusammenarbeit Teamtraining und Mortalitätsraten Nach Kontrolle von Baseline-Unterschieden: Trainingsgruppe: 18% Reduktion in der Mortalitätsrate (RR, 0.82; 95% CI, ; p= .01) im Gegensatz zu einem Rückgang der Mortalität von 7% (RR, 0.93; 95% CI, ; P=.59) in der Kontrollgruppe Bringt strukturierte Teamkommunikation wirklich mehr Sicherheit? Neily et al. (2000) untersuchten den Effekt von strukturiertem Training der Teamkommunikation auf die Mortalitätsrate. Eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate zeigte sich im Kontrollgruppendesign in der Gruppe, die ein intensives Teamtraining erhalten hatte. Das Training, das in der «Originalzusammensetzung» eines OP-Teams (Chirurgen, Anästhesisten, Anästhesiepflege, OP-Fachpersonal) stattfand, beinhaltete: Zusammenarbeit im Team Das Aufmerksam machen anderer Teammitglieder auf Sicherheitsrisiken Das Durchführen eines checklistenbasierten prä- und postoperativen (De)briefings Das Einführen von Kommunikationsstrategien wie bspw. «critical language» strukturierte, standardisierte Kommunikation das Innehalten, um eine Situation im Zweifel nochmals in Augenschein zu nehmen Regeln zur effektiven Kommunikation zwischen medizinischem Personal während der Übergabe eines Patienten an Schnittstellen Der Effekt, der sich in dieser Studie zeigen liess, geht auf Veränderungen in der Kommunikation zurück. Die Studie zeigt also, dass die Art und Weise, auf die Personen im OP miteinander kommunizieren, nicht nur den Alltag im Team verbessert und vereinfacht, sondern direkte Auswirkungen auf die Sicherheit des Patienten und damit auf das Resultat der Behandlung hat. Neily J, 2010 © patientensicherheit schweiz

30 Verbesserte Sicherheitskultur und Teamkommunikation
Sicherheitskultur - Teamkommunikation Verbesserte Sicherheitskultur und Teamkommunikation erhöhen die Patientensicherheit Es braucht dazu: Leadership: Sicherheitskulturfördernde Haltung der Vorgesetzten und der Spitalleitung Unterstützung von Massnahmen zur Förderung eines guten Sicherheitsklimas nichtstrafende Haltung der Vorgesetzten einen respektvollen, auf Vertrauen aufbauenden und wertschätzenden Umgang im Betrieb die Sozialisierung der Mitarbeitenden zu hoher Aufmerksamkeit, Unerwartetes zu erwarten und wahrzunehmen sowie mitzudenken Eine verbesserte Sicherheitskultur und Teamkommunikation erhöhen die Patientensicherheit. Damit die Sicherheitskultur und Teamkommunikation jedoch verbessert werden können, müssen einige Rahmenbedingungen erfüllt sein. Es braucht «Leadership», das heisst: Die Vorgesetzten und die Spitalleitung nehmen beim Treffen von Entscheidungen und bei ihren Handlungen eine die Sicherheitskultur fördernde Haltung ein. Sie unterstützen Massnahmen, um gutes Sicherheitsklima zu fördern. Sie nehmen bei auftretenden Fehlern eine nichtstrafende Haltung ein, um aus den Fehlern lernen und als lernende Organisation funktionieren zu können. Im Betrieb besteht ein respektvoller, auf Vertrauen aufbauender und wertschätzender Umgang. Auch hier übernehmen die Vorgesetzten und die Spitalleitung eine zentrale Rolle ein, damit dies gelebt werden kann und gelebt wird. Ein weiterer zentraler Punkt ist die Sozialisierung der Mitarbeitenden zu hoher Aufmerksamkeit, Unerwartetes zu erwarten und wahrzunehmen sowie mitzudenken. © patientensicherheit schweiz

31 Kultur – Team – Tool Checkliste Sichere Chirurgie – WHO Checkliste
Fazit Checkliste Sichere Chirurgie – WHO Checkliste Kultur – Team – Tool Die chirurgische Checkliste ist mehr als ein Tool, das man schnell einführt, damit es wirklich wirksam ist. Es bedarf des Aufbaus und der Pflege einer Sicherheitskultur, in der Teamkommunikation wichtig und das Lernen aus Fehlern ein wichtiger Bestandteil der täglichen Arbeit ist. Gleichzeitig unterstützt das Arbeiten mit der Checkliste wiederum die Verbesserung der Sicherheitskultur. Führungspersonen spielen dabei eine zentrale Rolle und können einen wichtigen Beitrag über das Wahrnehmen der Vorbildfunktion leisten. Die chirurgische Checkliste ist mehr als eine «reine Checkliste» zum Abhaken von Sicherheitskontrollpunkten: Sie ist ein Instrument, mit dem die interprofessionelle Teamkommunikation verbessert und damit die Patientensicherheit zusätzlich erhöht werden. Die Anpassung der Checkliste und der mit ihr zusammenhängenden Prozesse auf die Gegebenheiten im eigenen Spital ermöglicht erst, dass die Anwendung der Checkliste auch gelebt werden kann und wird. Damit die Checkliste all diese Funktionen erfüllen kann, ist es wichtig zu wissen und immer wieder vor Augen zu haben: Sicherheit ist nicht etwas, was ein System «hat». Sicherheit ist etwas, was das System «tut». Dies gilt auch für die Checkliste: Die Checkliste ist nicht etwas, das man «hat», sondern etwas, das in einem System «gelebt» wird. Deshalb muss deren Anwendung je nach Erkenntnissen und Entwicklungen wiederholt angepasst werden. Sicherheit ist nicht etwas, was ein System «hat» Sicherheit ist etwas, was das System «tut» © patientensicherheit schweiz

32 Literatur © patientensicherheit schweiz
AAORN, AACN, VitalSmarts, Silence Kills / The Silent Treatment Study: Alhola P, Polo-Kantola P. Sleep deprivation: Impact on cognitive performance. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2007;3(5): Bezzola P, Hochreutener MA, Schwappach DLB. Operation Sichere Chirurgie. Die chirurgische Checkliste und ihre Implementierung: Kultur-Team-Tools. Zürich: Stiftung für Patientensicherheit; Blegen MA, Pepper GA, Rosse J. Safety Climate on Hospital Units: A New Measure. In: Henriksen K Battles JB MELD, editor. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 4: Programs, Tools, and Products). Battles JB ed. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality ; Flin R, Mearns K, O'Connor P, Bryden R. Measuring safety climate: identifying the common features. Safety Science 2000 Feb;34: Guldenmund FW. The nature of safety culture: a review of theory and research. Safety Science 2000 Feb;34: Halligan M, Zecevic A. Safety culture in healthcare: a review of concepts, dimensions, measures and progress. BMJ Quality & Safety 2011 Apr 1;20(4): Hoffmann B, Hofinger G, Gerlach F. [Is patient safety culture measurable and if so, how is it done?]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2009;103(8): Kolbe M, Burtscher MJ Wacker J, Grande B, Nohynkova R, Manser T, Spahn DR et al.: Speaking up is related to better team performance in simulated anesthesia inductions: an observational study. Anaesthesia and Analgesia 2012, 115: Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i85-i90. Makary MA, Sexton JB, Freischlag J, Holzmueller C, Millman EA, Rowen L, et al. Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the eye of the beholder. J Am Coll Surg 2006;202: Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, Carney BT, West P, Berger DH, et al. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality. JAMA 2010 Oct 20;304(15): Nieva VF, Sorra J. Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual Saf Health Care 2003 Dec 1;12(90002):ii17-ii23. Pierre M, Scholler A, Strembski D, Breuer G: Äußern Assistenzärzte und Pflegekräfte sicherheitsrelevante Bedenken? Anaesthesist 2012, 61: Russ S, Rout S, Sevdalis N, Moorthy K, Darzi A, Vincent C. Do Safety Checklists Improve Teamwork and Communication in the Operating Room? A Systematic Review. Ann Surg 2013;258(6): Schwappach DLB, Gehring K: Trade-offs between voice and silence: A qualitative exploration of oncology staff’s decisions to speak up about safety concerns. BMC Health Services Research (under review) Schwappach DLB, Gehring K: Frequency of and predictors for withholding patient safety concerns among oncology staff. A survey study. European Journal of Cancer Care (under review) Schwappach DLB, Gehring K: Silence that can be dangerous: A vignette study to assess healthcare professionals’ likelihood of speaking up about safety concerns. PLOS One (under review) Schwappach DLB, Gehring K. ´Saying it without words´: a qualitative study of oncology staff's experiences with speaking up about safety concerns. BMJ Open 2014 May 1;4(5). Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000 Mar 18;320(7237):745-9 Simons D, Chabris C, 1999 und 2010: Vincent C, Moorthy K, Sarker S, Chang A, Darzi A. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004;239(4): Bildmaterial Folie 3 (im Uhrzeigersinn) © patientensicherheit schweiz