Update Chirurgie was müssen HausärztInnen über akute Verletzungen wissen was ist auch in der Hausarztpraxis umsetzbar Dr. Christian Schultz chirurgische.

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1 Update Chirurgie was müssen HausärztInnen über akute Verletzungen wissen was ist auch in der Hausarztpraxis umsetzbar Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

2 Update Chirurgie Dr. Christian Schultz
Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirugie Niedergelassen in chirurgischer Gemeinschaftspraxis in Bremen Lesum Mögliche Interessenkonflikte: verheiratet mit einer Angestellten des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

3 Update Chirurgie 1. Verletzungsbedingte Wunden 2. Schädel-Hirn-Trauma
3. Fußgelenktrauma 4. Achillessehnenriss 5. Praktische Übungen Wundnaht Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

4 Verletzungsbedingte Wunden
Ursachen Komplexität Kontamination Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

5 Verletzungsbedingte Wunden
Scharfe Gewalt - Schnittwunden - Stichwunden - Bisswunden Stumpfe Gewalt - Schürfwunden - Platzwunden - Risswunden - Quetschwunden - Ablederung Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

6 Verletzungsbedingte Wunden
Thermische Wunden - Verbrennung - Verbrühung - Erfrierung Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

7 Komplexität der Wunden
Einfache Wunden verletzt sind nur Haut, Unterhaut, Fettschicht, ggf. Faszie und Muskel Komplizierte Wunden beteiligt sind Sehnen, größere Nerven oder Gefäße, Gelenke innere Organe Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

8 Kontamination Saubere Wunden nur Operationswunden Kontaminierte Wunden
alle anderen ohne Behandlung Sekundärheilung Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

9 Wundbehandlung - Beurteilung - Wundreinigung, –desinfektion
- Wundverschluss - Wundverband - Begleitmaßnahmen - Nachbehandlung Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

10 Beurteilung - Ursache - Alter (> 6 Stunden?)
(können Wunden später geschlossen werden?) - Begleitverletzungen - Wundränder Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

11 Wundreinigung, -desinfektion
- Umgebung mit Wasser, H₂O₂ - sparsame Rasur - Desinfektionsspray, -lösung - Octenidin - Chlorhexidin Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

12 Anästhesie - Lokalanästhesie mit Lidocain
(außerhalb der Wunde einstechen) - bei Kindern evtl Lidocain/Prilocain-Salbe /Emla®) Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

13 Wundverschluss - in Sonderfällen Wundrandausschneidung
- Naht als einfache Einzelknopfnaht (nicht Rückstich oder fortlaufend) - sterile Klebestreifen (z.B. Steristrip®) - Histoacrylkleber Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

14 Verband - direkt auf Wunde sterile Materialien: Pflaster, Kompressen
- an empfindlichen Stellen und/oder vermehrtem Blutaustritt: sterile Fettgaze direkt auf Wunde - Fixieren von Kompressen mit Verband oder Pflaster (müssen nicht steril sein) - in Sonderfällen Sprühpflaster, -verband - in Sonderfällen Ruhigstellung Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

15 Begleitmaßnahmen - Tetanusschutz klären, evtl. Auffrischung oder Impfung - Antibiose: in der Regel keine, nie lokal bei Bisswunden (Mensch > Hund > Katze) bei älteren Wunden bei sehr kontaminierten Wunden an besonders risikobehafteten Regionen (Hände) - Hepatitis- HIV, Tollwutrisiko - Analgetika mitgeben/rezeptieren Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

16 Stiko-Empfehlungen Tetanus-Prophylaxe
Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

17 Nachbehandlung nach Naht (auch Op)
- erster VW nach 24 – 48h - nächster an Tag 4 – 6 post Naht oder Op - Duschen möglich nach 2-3 Tagen - sterile Verbände nötig nur für 48h Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

18 Zeitpunkt Nahtentfernung
- Kopf/Hals/Gesicht nach 7 Tagen - Rumpf nach 10 Tagen - Arme/Beine nach Tagen - Hände/Füße nach 14 Tagen Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

19 Behandlung nicht mit Naht zu versorgender Wunden
- Desinfektion mit Octenidin, Chlorhexidin - sterile Fettgaze - sterile Kompressen - fixieren mit Pflaster oder Verband (nicht steril) - in der Regel keine Antibiose - andere Begleitmaßnahmen wie oben Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

20 Nachbehandlung sekundär heilender Wunden
- erster VW nach h - Ablösen des Verbands evtl. nach Einweichen mit NaCl, Ringer oder Leitungswasser - bei großem Schmerz Verband mit Lidocain einweichen - danach täglich Wunddusche mit Leitungswasser durch Patient (Verbandmaterial verschreiben) - Kontrolluntersuchungen je nach Wunde (ca. 1x pro Woche) - Vorsicht mit Octenidin, Desinfektionslösungen…. Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

21 Besonderheiten bei Bisswunden
- oft mehr Schäden in der Tiefe als vom Aspekt zu erwarten - in der Regel hoher Kontaminationsgrad (Menschenbiss mehr als Hund mehr als Katze) Daher: - vorsichtiger sparsamer oder gar kein Wundverschluss - Antibiotikum bei allen Bissen an der Hand, bei allen Menschen- bissen Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

22 Sonderfall Bisswunde Schlag mit der Faust ins Gesicht eines Kontrahenten Wunde streckseits über den Fingergrundgelenken der Langfinger häufig begleitet von Sehnenverletzung Strecksehne und Gelenkeröffnung es handelt sich um eine „Menschenbissverletzung“ Begleitverletzung ausschließen systemische Antibiose Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

23 Sonderfall Platzwunde gelenknah
Streckseits Ellenbogen-, und Kniegelenk: - häufig Schleimbeutel verletzt - Schleimbeutel muss vor Wundverschluss entfernt werden Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

24 Sonderfälle Fingerkuppendefekt
früher häufig plastische Verfahren (V-Y-Plastik, freie Hautübertragung, …) heute Sekundärheilung mit okkludierenden Folien- verbänden Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

25 Besonderheiten bei Brandwunden
- wenig Schmerz kann Zeichen sehr tiefer oder hochgradiger Verbrennung sein - Infektionsgefahr eher hoch - Narben neigen besonders zum Schrumpfen - vorsichtige Verbandwechsel - Blasen und Nekrosen regelmäßig abtragen - Fettgaze nicht vergessen - Silbersulfadiazin (Flammazine®, InfectoFlam®) Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

26 Besonderheiten bei Brandwunden
Narbenbehandlung - fettende, feuchtigkeitsspendende Maßnahmen - meiden besonderer Beanspruchungen (Hitze, Trockenheit, Staub) - striktes Meiden von UV-Bestrahlung 1-2 Jahre - ggf. Physio-, Ergotherapie - Narbenmassage - Kompressionsbehandlung - kein Nutzen durch Kortison, Laser, Radiotherapie Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

27 Wundkomplikation, -heilungsstörung
Aseptisch: Hämatom Serom Wundrandnekrose Septisch: Fadenkanalinfekt Wundinfekt Phlegmone Allgemeininfektion Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

28 Wundkomplikation, -heilungsstörung
Vorgehen bei aseptischen Komplikationen Hämatom: beobachten, bei nennenswerter Ausprägung entlasten (steril öffnen, Naht, evtl. mit Drainage) Serom: steril punktieren Wundrandnekrose: beobachten, bei Zeichen der Infektion ausschneiden Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

29 Wundkomplikation, -heilungsstörung
Vorgehen bei septischen Komplikationen Fadenkanalinfektion: entsprechenden Faden entfernen Infekt gesamte Wunde: alle Fäden entfernen, Wunde spreizen, spülen, tamponieren. Weiter wie offene Wunde behandeln (Sekundärheilung) Infekt gesamte Wunde an über Knochen, Sehnen,…: zusätzliche systemische Antibiose, spez. Verbände Antibiose sonst nur bei ausgedehnter Phlegmone und/oder Zeichen einer systemischen Infektion Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

30 „Was brauche ich für die Erstversorgung von Wunden“
-Desinfektionslösung - sterile Handschuhe - Lokalanästhestikum - sterile Abdeckung - sterile Instrumente (Pinzette, Nadelhalter, Schere, Skalpell) - steriles Verbandmaterial - (Tetanol®, Tetagam®) Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

31 „Was brauche ich für die Erstversorgung von Wunden“
Nahtmaterial - atraumatisch - „schneidende“ Nadel - Fadenstärke so dünn wie nötig (4-0, 5-0, KPW 3-0) - nicht resorbierbar - monofil Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

32 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Tönnies und Löw 1953 - Commotio - Contusio - Compressio Nachteil: Einteilung nach Dauer der Bewußtlosigkeit und Rückbildung der Symptome, also nur rückblickend Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

33 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Graden - SHT I.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 15 min, - SHT II.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 60 min - SHT III.°: Bewusslosigkeit, - seinsstörung > 60 min Schädelprellung, falls keinerlei Bewusstseinsstörung, keine Amnesie im Zusammenhang mit Unfall Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

34 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS) - leichtes SHT GCS 13(14) – 15 Punkte - mittelschweres SHT GCS – 12(13) Punkte - schweres SHT GCS Punkte Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

35 Glasgow Coma Scale (GCS)
Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

36 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Diagnostik - Anamnese, Fremdanamnese - Klinische Untersuchung GCS und Lokalbefund - cCT - MRT nur in Ausnahmefällen, z.B. Kinder - Serummarker, z.B. S100b (nicht Standard) Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

37 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Indikationen für cCT (nach deutschen und internat. Leitlinien) - Bewusstseinstrübung - Amnesie - fokalneurologische Ausfälle - posttraumatisches Erbrechen - Krampfanfall - klinische Zeichen für Schädelfraktur - Liquorrhoe - Hochrasanztrauma Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

38 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Risikofaktoren besondere Vorsicht bei Antikoagulantien Alkoholintoxikation Koagulopathieen Blutbildungsstörungen im Alter Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

39 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Wer muss ins Krankenhaus ( nach Leitlinie SIGN) GCS < 15 GCS = 15 aber sonstige cCT Indikationen Pat. hat signifikante medizinische Problem z.B. Antikoagulantien Pat. ist zuhause nicht versorgt Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

40 Fußgelenktrauma in Deutschland ca. 8000 Fälle pro Tag
bei 77-99% werden Rö-Aufnahmen angefertigt 79-91% dieser Aufnahmen sind ohne Frakturzeichen Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

41 Fußgelenktrauma Ottawa Ankle Rule (OAR) Röntgen, wenn:
Schmerzen im Knöchelbereich und mindestens eins der folgenden: - Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten - Druckschmerz Fibulaspitze und/oder distale 6cm der Fibulahinterkante - Druckschmerz am Innenknöchel und/oder über den distalen 6cm der Tibiahinterkante Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

42 Fußgelenktrauma Ottawa Foot Rule (OFR) Röntgen, wenn:
Schmerzen im Fußbereich und mindestens eins der folgenden: - Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten - Druckschmerz an der Basis des Os metatarsale 5 - Druckschmerz am Os naviculare Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

43 Fußgelenktrauma Vorsicht:
Immer auch Druckschmerzhaftigkeit der oberen Fibula testen Maisonneuve-Fraktur Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

44 Fußgelenktrauma OAR und OFR nicht anzuwenden bei:
zusätzlichen Verletzungen bei SHT bei Sensibilitätsstörungen bei Intoxikationen (Alkohol…) bei Kleinkindern Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

45 Fußgelenktrauma OAR und OFR Ergebnisse: Metaanalyse mit n = 15581
99% der Frakturen wurde erkannt, 0,4% nicht bei 27,9% der Rö-Aufnahmen fand sich eine Fraktur bei 72,1% keine Fraktur im Röntgen 28-40% der Rö-Aufnahmen lassen sich so vermeiden Bachmann LM et al. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417. Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

46 Achillessehnenriss Ursachen: - in der Regel indirektes Trauma
- unerwartete plötzliche Belastung - Einnahme von Gyrasehemmern Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

47 Achillessehnenriss Diagnostik - tasbare Lücke
- grobe Kraft bei Plantarflexion deutlich reduziert - Zehenspitzenstand nicht möglich - Sonographie - bei Zweifelsfällen MRT Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

48 Achillessehnenriss Therapie: - operativ oder konservativ? Kriterien:
Dehiszenz der Sehnenstümpfe Alter, Allgemeinerkrankungen sportlicher Anspruch Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

49 Achillessehnenriss Operation - direkte offene Naht
- evtl. Augmentation - evtl. Verwenden von Gewebeklebern - minimal invasive Verfahren Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

50 Achillessehnenriss Konservativ: - Ruhigstellung
- regelmäßige sonographische Kontrollen Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

51 Achillessehnenriss Nachbehandlung (in beiden Fällen)
- Unterschenkelwalker mit Einlegekeilen - Dauer 6-8 Wochen - Thromboseprophylaxe - anschließend langsamer Belastungsaufbau - Lauftraining nach ca 5 – 6 Monaten - Vollbelastung nicht vor 9 Monaten Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

52 Achillessehnenriss Vergleich der Therapieverfahren: Vorteile operativ
- geringere Rerupturrate - seltener Sehnenelongation Vorteile konservativ - kaum lokale Weichteilprobleme - kein Narkoserisiko Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

53 Update Chirurgie Vielen Dank!
Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

54 Wundnaht Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

55 Wundnaht Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013

56 Wundnaht Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013