Urothelkarzinom der Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung

Epidemiologie I 2. häufigster urologischer Tumor „life time risk“ Männer: 3,7% Frauen: 1,2% Mortalität 4000/Jahr in Deutschland Steigende Inzidenz 0,9%/Jahr 5-40

Epidemiologie II ca. 70 % bei Erstdiagnose „oberflächlicher Tumor“ ca. 30 % bei Erstdiagnose Infiltration in Muskulatur ca. 15 % bei Erstdiagnose Metastasiert 5-40

Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J. Erkrankungsalter untypisch typisch Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J. 5-40

Ätiologie I 25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst Zigarettenkonsum (2-10fach erhöhtes Risiko, dosisabhängig) ehemalige Raucher reduzieren das Risiko um 30- 60% in den ersten 2-4 Jahrenr Bei Männer etwa die Hälfte der Blasentumoren auf Rauchen zurückzuführen 6-40

Ätiologie II 25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition, Latenzzeit 15-40J.) Phenacetin/ NSAR-Abusus Bestrahlung, Cyclophosphamid (MESNA) Ernährung? -> neinEr 6-40

Ätiologie III Flüssigkeitseinnahme (> 2,5 Liter/d) wirkt protektiv Kaffee und Alkohol keine Risikofaktoren Bei Raucher erhöhte Flüssigkeitsaufnahme besonders protektiv 6-40

schmerzlose Makrohämaturie (80%) Symptomatik häufigstes Erstsymptom: schmerzlose Makrohämaturie (80%) asymptomatisch (10-15%) 7-40

Diagnostik Urinstatus Spülzytologie Sonographie (volle Blase) Zystoskopie Ausscheidungsurogramm retrograde Uretero-Pyelografie ggf. CT Thorax/Abdomen, ggf. Knochenszintigramm 8-40

Urinzytologie normale Urothelien Hochdifferenzierte Tumorzellen G1 Entdifferenzierte Tumorzellen G3 10-40

Diagnostik Sonographie 16-40

Urethrozystoskopie

Urethrozystoskopie

Ausscheidungsurogramm und CT 17-40

Einteilung der primären Blasentumoren Epitheliale Tumore (90-95% aller Blasentumoren) Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%) Mesenchymale Tumore benigne: Fibrom, Myom, Leiomyom, Hämangiom usw. maligne: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom usw. 14-40

TNM-Klassifikation Merke: Die Lamina propria ist T3a T2 T3b T1 Ta T4b T4a Tis Merke: Die Lamina propria ist die „Schallmauer“ des Harnblasenkarzinoms. 18-40

2 Gruppen oberflächliche Tumore muskelinvasive Tumore pTa – pT1 ca. 70 % niedriges Progressionsrisiko hohes Rezidivrisiko > pT2 ca. 30 % hohes Progressionsrisiko

Therapie oberflächlicher Tumore (pTa - pT1)  TUR-B evtl. Nachresektion nach ca. 6 Wochen evtl. Rezidivprophylaxe intravesikal - Mitomycin - BCG BESONDERHEIT: Cis und pT1 G3 nicht infiltrierend, aber hoher Malignitätsgrad frühe Progression, hohe Rezidivrate  Zystektomie 19-40

TUR Blase

Therapie muskelinvasiver Tumore (> pT2) kurativ: Radikale Zystektomie Mann: Blase, Prostata, Samenblasen Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand 20-40

Zystektomie-Präparat (mit papillärem Urothel-Ca) 21-40

Therapie fortgeschrittener Tumore palliativ: TUR-B metastasiert: Systemische Chemotherapie mit Gemcitabine und Cisplatin

Nachsorge 30-80% der Patienten erleiden ein Rezidiv Im Rezidivfall > 60% in einem kurativen Stadium somit engmaschige urinzytologische, sonographische und zystoskopische Kontrollen im 1. und 2. Jahr alle 3 Monate im 3. bis 5. Jahr alle 6 Monate ab 5. Jahr jährlich 22-40

oberflächlicher Blasentumore Prognose oberflächlicher Blasentumore pTa-pT1 80% 5-Jahresüberleben Tis 60% 5-Jahresüberleben Aber: pTis: bei 75% Tumorprogress pT1: in 40 % nach TUR-B Tumorpersistenz 23-40

Prognose muskelinvasiver Blasentumore pT2-T2b 40-60 % 5-Jahresüberleben pT3 20-31 % 5-Jahresüberleben pT4 18 % 5-Jahresüberleben N1-3 M1 0 % 5-Jahresüberleben 24-40

Zystektomie und dann ...Harnableitung 25-40

Harnableitung – ein Überblick Ileum Conduit Colon Conduit Harnleiterhautfistel inkontinent kontinent Neoblase Pouch 26-40

Ureterokutaneostomie - inkontinent - wenig invasiv palliative Situation 31-40

Häufigste Form der definitiven Harnableitung Ileumconduit - inkontinent - Häufigste Form der definitiven Harnableitung Alternative:Colon-Conduit 28-40

Harnleiter-Darm-Implantation Sigma-Rektum-Pouch

Ileumneoblase - kontinent - 32-40

Katheterisierbarer Pouch - Kontinent - 34-40

Cave: Schmerzlose Makrohämaturie Zusammenfassung Cave: Schmerzlose Makrohämaturie Transurethrale Resektion zur Diagnosesicherung und Therapie Engemaschige Nachsorge aufgrund von hohen Rezidivraten Bei invasivem Blasen-Ca individuelle Harnableitung planen: Kontinent oder Inkontinent

Fall Notfallmäßige Vorstellung 40-jähriger Mann Makrohämaturie und Unterbauchschmerzen, Allgemeinzustandsverschlechterung Vorerkrankung: Spina bifida mit kompletter Inkontinenz und hypertrophierter Blase, eine einliegende DJ-Schiene wurde vor 2 Wochen, ein DJ-Katheter vor einer Woche entfernt. Bislang keine vollständige urologische Abklärung erfolgt.

Basisdiagnostik Schmerzanamnese: Stärker werdende suprapubische Schmerzen Körperliche Untersuchung: Palpabler tumoröser Prozess im Unterbauch Urindiagnostik: Deutliche Makrohämaturie, Urin-Streifentest nicht möglich Sonographie: Niere bds.: Ektasie II-III°, Blase: inhomogene Masse, Blase nicht klar abgrenzbar Labor: Hb: 6,9g/dl, Kreatinin: 12mg/dl, K: 7,1mmol/l, Na: 112mmol/l

Zystoskopie-Befund Ausgeprägte Auflagerungen der deutlich trabekulierten Blasenschleimhaut, teils fibrinartig, teils hämorrhagisch belegt. Kleidet ganze Blase aus, Ostien nicht auffindbar. Es folgt: Die Blasenspülung Mehrere Biopsien Zystogramm PC-Anlage bds.

Zystogramm: „Christbaumblase“

Verlauf Die weitere Abklärung ergab ein pulmonal metastasiertes entdiffenrenziertes spindelzelliges Urothel-Ca. Aufgrund der zunehmenden abdominellen Beschwerden fiel die Entscheidung zur radikalen OP.

Intraoperativ

Der Tumor

Postoperativ Leider kam es innerhalb von ca. 2 Wochen zu einem deutlichen Tumorprogress, sodass der Patient seiner schweren Erkrankung erlag.