6. Interdisziplinäres Prostatakarzinomsymposium St.Gallen 5.Nov. 2015 mpMR of the Prostate Change of Paradigm in the Diagnosis and Therapy of P-Ca Beat Porcellini, Institut für Radiologie und Zentrum für Urologie, Klinik Hirslanden Zürich

The Urologist’s Way Elevated PSA (prostate specific antigene) Pathologic DRE (dig. rectal examination) TRUS (transrectal ultrasound + biopsy) Positive Negative Therapy Follow Up PSA + TRUS etc etc, etc, etc....

Van Gogh – Heulender alter Man The Urologist’s Way Van Gogh – Heulender alter Man

The Radiologist’s Way Elevated PSA (prostate specific antigene) Pathologic DRE (dig. rectal examination) Positive Negative (ca 50%) Image guided Biopsy H.N.

mpMRI of the Prostate 1.5 T Nicola Tesla 1856 - 1943

mpMRI of the Prostate 3.0 T

mpMRI of the Prostate Endorectal Coil

UMC St.Radboud University Jelle Barentsz Dept. of Uroradiology UMC St.Radboud University Nijmegen / NL

3T without + 3T with EC 7 biopsies 2002-2008 TUR-P 2009 (40g) PSA 9.0 - 10 -

7 biopsies 2002-2008 TUR-P 2009 (40g) PSA 9.0 Gleason 4+3=7b - 11 -

Why missed by TRUS biopsies? The Urologist’s Way Why missed by TRUS biopsies? 1.7 cm line

MR-guided Biopsy Hambrock Invest. Radiol (2008) MR Guided Biopsy Device – Invivo (Philips) Hambrock Invest. Radiol (2008)

MR-guided Biopsy

Most aggressive Part of Tumor MR-guided Biopsy Most aggressive Part of Tumor Representativity?

MR-guided Biopsy Gleason 4+4=8

MR-guided Biopsy Gleason 3+3=6 rechts (TRUS) Gleason 4+4=8

mpMRI of the Prostate St.n. TUR-P 2012 Gl. 6 PSA 1.6

3.0 T mpMRI of the Prostate Gleason 3+4 2011 PSA 7.2 2012 PSA 5.2 2013 PSA 12.0 Bx - 2014 PSA 24.0 Gleason 3+4

mpMRI and MR-guided Biopsy mpMRI: 4 - 5 Pat/d over 4500 Pat. since 2006 MR guided Biopsies: 6 - 8 Pat/w (incl Artemis and Koëlis) over 1200 Pat. since 2009

Korrelation MRI-Befund zu Pathologie Präparat Radiologie Pathologie

PI-RADS

mpMRI of the Prostate PIRADS High Resolution T2 High Resolution Diffusion Dynamic Contrast Agent Proton Spectroskopy

PZ TZ mpMRI of the Prostate PIRADS V2 High Resolution Diff High Resolution T2 High Resolution T2 High Resolution Diff (Dynamic Contrast Agent)

MRI gezielte Biopsie verbesserte Detektionsrate weniger Biopsien TRUS Biopsie MRI gezielte Biopsie TRUS verpasst Ca; typischerweise anterior gelegene Karzinome (auch mit Saturationsbiopsie wird dieser grosse Befund verpasst!) Signifikanter Tumor Insignifikanter Tumor

MRI gezielte Biopsie verbesserte Detektionsrate weniger Biopsien TRUS Biopsie MRI; keine gezielte Biopsie Klinik: -PSA erhöht -MRI Prostata ohne relevante Pathologie -Keine gezielte Biopsie Histo: -TRUS-Biopsie: 3 mm Infiltrat eines Gleason 3+3=6 Karzinomes in 1 von 12 Stanzen Signifikanter Tumor (keiner) Insignifikanter Tumor (ja) positive Selektion durch MRI: → insignifikante Tumore sind nicht darstellbar → keine Biopsie negative Selektion durch TRUS: → Diagnostik insignifikanter Tumore

Das multiparametrische MRI (mpMRI) der Prostata in der Primärdiagnostik: Senkung der Rate insignifikanter Tumore?     Die gezielte Biopsie vermindert die Diagnose eines low risk–Prostatakarzinomes um 89.4% gegenüber der TRUS-Biopsie Die gezielte Biopsie erhöht die Diagnose eines intermediate u. high risk–Prostatakarzinomes um 17.7% gegenüber der TRUS-Biopsie (Lit: Pokorny MR et al. Prospective Study of Diagnostic Accuracy Comparing Prostata Cancer Detection by Transrectal Ultrasound-Guided Biopsy versus Magnetic Resonance (MR) Imaging with Subsequent MR-Guided Biopsiy in Men without previous Prostate Biopsis. Eur Urol. 2014Jul;66(1):22-9

Less insignificant tumors by initial diagnostic mpMRI of prostate J.-L. Fehr, B. Porcellini et al., Zentrum für Urologie , Institut für Radiologie, Klinik Hirslanden Zürich     Studie: MRI-Selektion: mpMRI der Prostata in der Primärdiagnostik mit nachfolgend gezielter Biopsie (MRI-gezielt/Koëlis/Artemis) Ausschlusskriterium: Keine vorgängige Prostatakarzinomdiagnose durch TRUS-Biopsie Ziel: Evaluation aller Prostatektomie-Präparate in Bezug auf signifikante/insignifikante Tumore (Übertherapie); n = 170 (radikale Prostatektomie-Präparate)

Less insignificant tumors by initial diagnostic mpMRI of prostate J.-L. Fehr, B. Porcellini et al., Zentrum für Urologie , Institut für Radiologie, Klinik Hirslanden Zürich     Resultate Kalkulierte Rate der Übertherapie: 5 % bis 46 %, (Loeb S et al. Overdiagnosis and Overtreatment of Prostate Cancer. Eur Urol, 2014: 65: 1046-55)

Weitere Vorteile des mp MRI zuverlässigere Führung und Information des Patienten Planung im Hinblick auf eine Da Vinci Prostatektomie (Landkarte) bevorzugte Lokalisation der Schnellschnittuntersuchung Planung des Ausmasses einer Gefässnervenschonung Zusätzliche Sicherheit für Patienten in der Active Surveillance Das mpMRI ersetzt (bei uns) die Rebiopsie in der Active Surveillance weitgehend (MRI-Surveillance) MRI-Verlaufskontrolle bei pathologischem PSA (MRI Surveillance) Cave verpasste intermediate/high risk Tumore in ca. 3 - 5% Vom Overtreatment zum Undertreatment?

The End of Overtreatment? - Yes ! (Undertreatment?) Das multiparametrische MRI (mpMRI) der Prostata in der Primärdiagnostik: Senkung der Rate insignifikanter Tumore?   Die randomisierte (mehrfach)TRUS-Biopsie beinhaltet eine negative Selektion durch Zufallsbefunde; in unserem Zentrum wurde die TRUS Biopsie zur primären Diagnostik des Prostatakarzinomes entsprechend durch die gezielte Biopsie ersetzt. Positiver Nebeneffekt: - geringe Rekrutierung an Active Surveillance-Patienten - ca 50% weniger Prostatabiopsien The End of Overtreatment? - Yes ! (Undertreatment?) .

HERZLICHEN DANK THANK YOU VERY MUCH MERCI BEAUCOUP