CHIRURGISCHE KRANKHEITEN DES DICKDARMS UND DES ANOREKTUMS

SMA (WILKIE) SYNDROME Carl von Rokitansky 1842 Wilkie DPD: Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci 1927; 173: 643–649.

UNTERSUCHUNG VON KOLON UND REKTUM klinische Untersuchung Laboruntersuchungen RDU Endoskopie intraluminaler US (Rtg), CT

KOLOREKTUM segmentale und propulsive Peristaltik resorbiert: H2O, Na sekretiert (10-15 meq K/die) Darmflora: E. coli, Klebsiella, + mehrere Hundert Andere, Pilze Stuhl: 70% Wasser, 15% Bakterien

MEGACOLON CONGENITUM ANGIODYSPLASIA COLI M. Hirschprung (aganglionärer Segment), Down-Syndrom: 12%! MEN IIB Malrotationen, Darmduplikationen ANGIODYSPLASIA COLI

DIVERTICULOSIS - DIVERTICULITIS Nachfolge von faserarmer Diät Komplikationsabhänginge Symptome: Blutung, Entzündung, Abszeß, Peritonitis, Fistel Bauchröntgen, CT, Kolonoskopie (Irrigoskopie) DD: Tumor, M. Crohn, Adnexitis etc. Th: grundsätzlich konservativ chirurgisch: elektiv - akut - Drain, Drain + Sutura und/oder Stoma - Resektion + Hartmann Operation - Resektion und primäre Anastomose

IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN 2009 entdeckten Wissenschaftler um Christoph Klein, damaliger Leiter der Klinik für Kinderheilkunde an der Medizinischen Hochschule Hannover , und Bodo Grimbacher vom Royal Free Hospital London den ersten humanen Gendefekt, der chronisch-entzündliche Darmerkrankungen verursacht. Durch eine Mutation in den beiden Genen des IL10 Rezeptors (IL10RA und IL10RB) können die Immunzellen die modulierenden Signale des Botenstoffs Interleukin-10 nicht mehr empfangen. Es kommt zu schweren entzündlichen Veränderungen der Darmwand mit Fistelbildung und Eiteransammlung. Durch allogene Stammzelltrans- plantation kann dieser Gendefekt dauerhaft behoben werden.

IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN EPIEMIOLOGIE, ÄTIOLOGIE: unbekannt, HLA B27 Assoziation (M. Bechterew) SYMPTOME: Tenesmus, Unterbauchkrämpfe, blutig-schleimiger Durchfall und seine Folgen DD: Stuhlkultur, Endoskopie, (Irrigoskopie) KOMPLIKATIONEN: Blutung, Perforation, toxisches Megakolon, Tumor, Fistel Systemerkrankungen: erythema nodosum, uveitis, arthritis, hepatitis chronica, sklerotisierende Cholangitis

THERAPIE VON IBD KONSERVATIV: Sulphasalazin, Steroide, Vitamine, Sedativa, Spasmolytika, Azathioprin, Metothrexat, Metronidazol CHIRURGISCH: elektiv – akut Colitis ulcerosa: Resektion Resektion + Hartmann Operation Kolektomie Proktokolektomie + J-pouch M. Crohn: spärliche Resektion

DIFFERENZIALDIAGNOSTIK VON COLITIS Ischämische Colitis: keine Entzündung, temporär, segmentale Wandischämie: blutiger Stuhl, späte Stenosen Pseudomembranöse Colitis: postoperative Enterocolitis, paralytischer Ileus, Erbrechen, Bauchschmerz, Tachykardie Th: Antibiotika? COLON IRRITABLE ENTZÜNDUNG VON APPENDIX EPIPLOICA ENDOMETRIOSE STRAHLENCOLITIS

BENIGNE TUMOREN IM COLON ADENOM solitär- multiple tubulär - villös - gemischt am Stiel – sessil (festsitzend) Form – Größe – Entartung POLYPOSIS Pseudopolypose Colitis, familiäre Polypose Peutz-Jeghers Syndrom, Gardner Syndrom Turcot Syndrom Lipom, Fibrom, Leiomyom, Schwannom, Karzinoid

MALIGNE KOLONERKRANKUNGEN Möglich aus jeder Schicht, aber praktisch aus der Mukosa herausgehend : Karzinom Grundsätzlich COX-2 positiv Adenocarcinoma 95% Adenocarcinoma muciparum Adenocarcinoma shigillocellulare Carcinoma planocellulare Adenoacanthoma Kleinzelliges Karzinom Carcinoma anaplasticum

INZIDENZ DES KOLONKARZINOMS 2. in der Welt, in Mortalität 3. Weltweit 1,3 Millionen neue Fälle pro Jahr Ungarn: 8000 Neue, 5000 Tote Häufigkeit nimmt zu M/F gleich, aber Rektum: eher Männer, Kolon: eher Frauen Alter: 50-70 J, „Zivilisationskrankheit” Wnt signaling pathway: Wnt bindet einen Rezeptor, dann aktiviert das β-catenin ein Gen an der DNS: APC

KOLOREKTALER KREBS IN UNGARN Die Inzidenz und die Mortalität nimmt zu (beim Magenkrebs nimmt ab) Unterschied zwischen West > Ost Die Lokalisation „schiebt sich rechts” auch in Ungarn

ENTWICKLUNG VOM KOLONKREBS Initiation: Mutation des Genoms stufenweise mit reversiblen und irreversiblen Abschnitten Promotion: solche Faktoren, die die Tumorentwicklung fördern oder hemmen Zivilisationsfaktoren: Medikamente, Chemikalien, Konservierungsmittel Diät: Faserarme Diät(?) Fett, Alkohol, Küchentechnik (Grill, Räuchern, pökeln, Einfrieren) Hohes Tierfett- und Proteingehalt

GENETISCH DETERMINIERTER KOLONKREBS Hereditäres Kolonkarzinom: (HNPCC) Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom Lynch I. Syndrom Lynch II. Syndrom (cancer family syndrome) Polypöse Syndromen mit Kolonkrebs: Familiäre adenomatose Polyposis (FAP) Herediter flat adenoma syndrome (HFAS) Herediter juvenile polyposis (HJP) Peutz-Jeghers Syndrom (PJS) Familiärer Kolonkrebs: kein Nachweis für Genetik trotz familiärer Häufung

PRÄKANZEROSEN Inflammatorische Krankheiten: Colitis ulcerosa, M. Crohn Adenome: Pathologisch heißt Polyp alles was makroskopisch vorragt von der Schleimhaut. (Nicht alle Polypen sind Adenome, und nicht alle Adenome sind Polypen) Polypus peduncularis – am Stiel, Polypus semipeduncularis – kurzer Stiel Polypus sessilis – breiter Grund Mikroskopisch: Polypus tubularis Polypus tubulovillosus Polypus villosus

DUKES STADIEN DES KOLONKREBSES Stadium Tumorausbreitung Dukes A mucosa, submucosa Dukes B1 erreicht die Serosa nicht Dukes B2 erreicht die Serosa Dukes C1 Dukes B1 + Lymphmetastasen Dukes C2 Dukes B2 + Lymphmetastasen Dukes D Fernmetastase

KOLOREKTALER KREBS - TNM T0 kein Primärtumor Tis in situ Karzinom T1 lokaliesiert auf Mukosa/Submukosa T2 erreicht die Serosa nicht T3 erreicht die Nachbarstrukturen T4 reicht über die Nachbarstrukturen N0 keine Lymphknoten betroffen N1 1-3 Nachbarlymphknoten betroffen N2 Regionallymphkn. über die Resektionslinie N3 Fernlymphknoten betroffen M0 keine bekannte Fernmetastasen M1 Fernmetastasen bekannt

SYMPTOME UND LOKALISATION Stuhlgangveränderung Blutiger Stuhlgang (occult, frische Blutung) „komische Gefühle” im Bauch Generalisierte Symptome: Appetitlosigkeit, Gewichtabnahme, Schwäche, Subfebrilität, Anämie Im fortgeschrittenem Stadium: Schmerz, tastbarer Tumor, Krämpfe, Blähungen Coecum 12% Colon ascendens + flexura re. 5% Colon transversum 8% Colon descendens + flexura li. 5% Sigma 35% Rectum 35%

CRC DIAGNOSE Klinische Untersuchung: Bauchassymetrie, tastbarer Tumor, Bauchgeräusche RDU: tastbarer Tumor, Stuhl am Handschuh? Endoskopie: Anoskopie (8-10 cm), Rektoscopie (15-30 cm), Sigmoideoskopie (bis 70 cm), Koloskopie Bildgebende Verfahren: (Irrigoskopie), US (pathologische Kokarde), Leber? Transrektaler Ultraschall (staging) CT: Metastasen, Umgebung Labor: Weber, Blutbild, Proteine, Leberenzyme Carcino-Embryonales Antigen (CEA) Alfa-foeto-protein (AFP) - Lebermetastasen CA-19-9 (CA-50, CA-195) Collagenase IV.

CRC KOMPLIKATIONEN Blutung (re. Kolonhälfte + Rektumtumoren) Passage Störungen (Subileus, Ileus) Perforation Infiltration von der Umgebung: Harnabflußstörungen, Magenausgang, etc. Komplikationen verursacht durch Metastasen Bestrahlung

CRC – KURATIVE OPERATIONEN Resektionen: Hemikolektomie re.: coecum, ascendens, flexura hepatica Segmentale Resektion: transversum, descendens, sigma Hemikolectomie li.: descendens, sigma Rektumresection (Dixon): oberes 2/3 Rektumexstirpation (Miles): anales Drittel Wichtigste Prinzipien der kurativen Operation: Resektion im Gesunden: distal 2 cm (Rektum), 5 cm (Kolon) Keilförmige Resektion vom Mesenterium, Entfernen der Lymphknoten Bei Rektumtumor : totale Mesorektumexstirpation Metastasenentfernung in einem Sitz oder später

CRC – PALLIATIVE OPERATIONEN Resektion (beste Palliation ist die Resektion) Bypass: z.B. Ileotransversostomie Entlastende Kolostomie Lokale Tumorexcision (Rektum) Lumendurchgänglichkeit: endoskopischer Stent, oder von Lumen her: Kryo-, Laser-, Argontumordestruktion

CRC – AKUTE OPERATION Wegen Blutung: wie bei kurativen Eingriffen Wegen Perforation: in Peritonitis keine Anastomose an der linken Kolonhälfte! Hartmann Operation! in Ileus: intraoperative Darmwäsche (Appendikostoma) + Resektion + Anastomose Hartmann Operation (Tumorresektion, Stoma)

FORMEN DER KOLOSTOMIE Nach Lokalisation: Zökostomie: selten, keine Entlastung Transversostomie: linke Kolonhälfte Sigmoideostomie: Rektumtumor Nach Technik: einläufig – oder endständiges Stoma doppelläufig – oder Schlingenstoma Definitiv (permanentes – temporäres) Stoma Therapie

NEUE OPERATIONSTECHNIKEN Laparoskopische, oder laparoskopisch assistierte Colonresektion Transanale endosckopische Operation: mit einem speziellen Rektoskop und Instrumenten, speziellen Videosystem

PROPHYLAXE + TH + NACHSORGE Gastroenterologe + Chirurg + Onkologe Chirurgische Behandlung Irradiation (beim Rektumtumor): präoperativ - postoperativ transkutan - intraluminal (afterloading) Chemotherapie: präoperativ - postoperativ Ziel der Nachsorge ist bei den Tumorkranken die früheste Erkennung der Metastasen und Lokalrezidiven und die Planung derer Behandlung Nachsorgeprotokoll!

ANORECTUM - ANATOMIE ARTERIEN: (a. mes. inf.) a. haem. sup. (a. iliaca int.) a. haem. media a. haem. inf. VENEN: Obere 1/3 in die Pfortader, untere 2/3 in die Cava LYMPHADER: Obere 2/3 entlang der V. mes. inf., untere 1/3 Inguinalregion NERVEN: m. sph. ext. willkürlich, m. sph. int. vegetativ aus plexus mes. inf. und hypogastricus

ANORECTUM Erkrankungen: oft (zwei Beine!) Ambulante Behandlung Hausärztliche Verantwortung! Untersuchung, Instrumente: Anamnese - Inspektion – Palpation Anoskop - Rektoskop – Biopsie Ring, Manometer mit Ballon, Kryo

PRURITUS ANI FISSURA ANI Ätiologie: Hygiene - Pilz, Nodus, Fissura, Fistel, Darmwurm, Diabetes, Psoriasis Ursache behandeln! FISSURA ANI ENTSTEHUNG- ERSCHEINUNG (akut-chr.) BEHANDLUNG: konservativ (Hygiene, Anästh. Creme, Dilatation) Chirurgisch: Kryotherapie Récamier Excision M. sphinct. int. Durchtrennung

NODI HAEMORRHOIDALES ANATOMIE: mit Blut gefüllten Gefäßpolster: innere-äußere Nodi SYMPTOME: von der Schweregrad abhängig DG, KOMPLIKATIONEN: incarceratio, thrombosis BEHANDLUNG: konservativ Chirurgisch: Gummiring Ligatur Kryotherapie Infrarote Koagulation Plexusstiche bei 4,7,11 Uhr + Excision

ABSCESSUS ANORECTALIS URSACHE: anale Krypten werden infiziert , unregelmäßiger Stuhlgang LOKALISATION: abscessus perianalis, submucosus, intermuscularis, ischiorectalis pelvirectalis SYMPTOME: Schmerz, Fieber, Rückhalten des Stuhls BEHANDLUNG: bei Einschmelzung chirurgisch: „Ubi pus, ibi evacua!” OP: durch die Haut oder per rectim Fistel? KOMPLIKATION: Fistel

FISTULA ANI ÄTIOLOGIE: Zusammenhang mit dem Abszeß KLASSIFIZIERUNG: infra-, intra-, suprasphinctericus complett - incomplett Goodsall-Regel MRI! CHIRURGISCHE BEHANDLUNG!

PROLAPSUS RECTI ÄTIOLOGIE: lockeres Bindegewebe, Peritoneum tief, lockerer Kleinbeckenboden, Durchfall, Alter? Pseudoprolapsus: Mukosaprolaps (IV. gr. Nodus) Inkompletter Prolaps: alle Rektumschichten Kompletter Prolaps: auch das Peritoneum DAS BILD SPRICHT FÜR SICH… + INKONTINENZ Homosexuelle Aktivität? THERAPIE: chirurgisch

INCONTINENTIA ALVI ÄTIOLOGIE: schwerer Durchfall Rektumprolaps traumatischer Sphinkterschaden Stuhlretention (hohes Alter, M. Hirschprung) neurologische Erkrankungen Querschnittläsion THERAPIE: Ursache behandeln! In mildem Fall: faserreiche Diät cholinerge Medikamente, Sphinkter Turnen Chirurgisch: Rektopexie, plastische Eingriffe, Sigmoideostomie

PROCTALGIA FUGAX SYMPTOME: Subjektiv: sturmartiger perianaler Schmerz, Füllegefühl in der Ampulle, Fremdkörpergefühl, Tenesmus, Hyperästhesie, Inkontinenz Objektiv: Prolaps, Rektokele, Fissura DG: Manometrie, Elektromyografie (Reflexminderung nach Defekation, N.pudendus Denervation) DIFF. DG.: Coccygodynia, Prostata Erkr., Rektumtu. THERAPIE: Stuhlregelung, elektrogalvanische Behandlung, levatorhebende OP

STD CONDYLOMA ACUMINATUM: Podophyllin, Kryotherapie, chirurgisch DDG: Tumor!! LYMPHOGRANULOMA VENEREUM: Chlamydia trachomatis, Fistelbildung! Th: konservativ: Tetrazyklin, Erythromyzin GONORRHEA: coitus analis – schwere Proktitis PERIANALE ULZERA: AIDS (homosex.)

CORPUS ALIENUM TUMOR ANI durch den Mund (mit Essen, aus Versehen) anal (Selbstbefriedigung) Entfernung- erfinderisch bei Komplikationen: Rektotomia post., Laparotomie TUMOR ANI PLATTENEPITHELKARZINOM: 1-3% im Anus Frühdiagnose schwierig Th: Excision + adjuvante Radiotherapie, Miles Op. Prognose: stadiumabhängig MELANOMA MALIGNUM sehr selten, frühe Metastasebildung