Transplant-Vorbereitung Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Steinschaler Dörfl - 2012

Mo. of Follow-up Mo. of Follow-up Patients Surviving (%) Standard dose High dose Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Low flux High flux Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Eknoyan et al, NEJM, 347: 2010-2019, 2002

Mortalitätsrisiko Nierentransplantation Wolfe et al, NEJM, 1999 23,275 Empfänger eines ersten Nierentransplantats Vergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten

1,536 Transplantationen (1999-2007) Tx-Zentrum Wien 1,536 Transplantationen (1999-2007) 100 LD verwandt (N=125) 80 LD nicht-verwandt (N=74) 60 DD (N=1337) % Tx-Überleben (nicht zensiert) 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

Eurotransplant, Annual Report 2010

Lebendspende-Tx fördern! Tx-Zentrum Wien 50 100 150 200 250 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 24 25 29 21 31 37 27 23 Lebend-Tx: 13-30% Leichenspende Lebendspende Tx-Aktivität Patientenzahl 100 200 300 400 500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Warteliste Patientenzahl Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn) 1 2 3 4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Lebend-Tx Leichen-Tx Alle Tx Jahre Lebendspende-Tx fördern! Präemptive Tx fördern! Wien

Hauptziele einer Transplantation Steigerung der Lebensqualität Erreichen einer Lebenserwartung, welche zumindest der an der Dialyse entspricht European Best Practice Guidelines, NDT, 2000

Wartezeit und Tx-Überleben Meier-Kriesche HU, KI 2000 USRDS 1988-1997, 71.103 erwachsene Ersttransplantierte

2) Eurotransplant-Meldung Die Evaluation soll bei chronischem Nierenversagen ab einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min erfolgen 1) Lebendspende Bereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine Lebendspende möglich ist. Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie - dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich präemptiv durchgeführt werden. 2) Eurotransplant-Meldung Gemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz, gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt. Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn möglich sind, durchgeführt wurden). Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004

Informieren, Informieren, Infomieren… und das bereits im CKD-Stadium IV z.B. „CKD IV Programm“ an der Nephrol. Ambulanz 6J, AKH Strukturierte und effiziente Evaluation Innovative Strategien zur Erweiterung des Pools

Leg die Meßlatte nicht zu hoch! Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose Optimal Suffizient

Zentrumspolitik Kontraindikationen Ramos EL et al, Transplantation 1994; 57: 490-97 Number of Transplants

Evaluation ► Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung ► (z.B. Wiener Zentrum) ► Guidelines für Spenderevaluation (z.B. Amsterdam Forum Guidelines*) ► Guidelines für Empfängerevaluation (z.B. Österreichische Guidelines**) ► Primärliteratur! *Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53 **Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6

Erste Info & Aufklärung Tx-Zentrum Wien Spender Empfänger 1 Empfänger- Zentrum Erste Info & Aufklärung (Risiken/Vorteile) Komplette Evaluation Anamnese & Status „Kleines“ Labor Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn 24-h-RR-Monitoring Empfänger- Zentrum 2 Cr-EDTA-GFR Serologie (CX, Luminex, ABO) Eingehende Aufklärung Psychologie NTX-Büro 3 Freigabe ev. ad Warteliste OK 4 Empfänger- Zentrum Morphologie/Funktion - Niere Detailliertes Screening (Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.) 5 NTX-Büro Tx-Chirurgie Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?) Freigabe und Terminisierung der OP SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien

Prä-Transplant Ambulanz

Kardiale Todesursachen 27% Infektionserkrankungen 21% „Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list“ 23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997 Kardiale Todesursachen 27% Infektionserkrankungen 21% Cerebrovaskuläre Komplikationen 4% Blutungskomplikationen 3% Malignom 5% Mehrere Ursachen 11% Unbekannte Todesursache 33% Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1):113-7.

*The assumed prevalence of cardiac events is 15% Koronarangiographie Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates. Evaluation Method Sensitivity Specificity PPV NPV SPECT transient defect 25 80 18 86 SPECT fixed defect 50 67 21 88 SPECT transient or fixed defect 63 58 21 90 DSE 31 75 18 86 RS 76 56 23 93 CA 86 65 30 96 *The assumed prevalence of cardiac events is 15% DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography De Lima JJ et al., Hypertension. 2003 Sep;42(3):263-8

Nierentransplantatempfänger mit Malignom Rekurrenzrisiko nach Wartezeit Tx <2 Jahre 53% Tx 2-5 Jahre 34% Tx >5 Jahre 13% Penn, 1997

Nierentransplantatempfänger mit Malignom Empfohlene Wartezeit zwischen TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines) A . Weniger als 2 Jahre Inzidentielles NCC In situ Karzinome Kleine fokale Tumoren Low-grade Blasen-Ca Basaliom B . 2 Jahre Die meisten Malignome, außer A und C C . Mehr als 2 Jahre Melanom Brustkrebs Colorektale Tumoren Uterus-Karzinom (nicht in-situ) Penn, 1997

Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!) Anruf Tx-Koordinator Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!) Check „rote Mappe“ Check immunologischer Eckdaten Tel.-Empfängerzentrum wenn aktuelle Befunde oK: Einberufung Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufen Besprechung des Zeitplans! Kalium?: Dialyse ja vs nein Immunadsorption bei Hochsensibilisierten Internistische Freigabe Inklusion in eine Studie? Crossmatch negativ? HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessen OP-Gruppe/Koordinator informieren

Persijn et al, 2002, Transpl Proc ETKAS – Five year experience Five allocation factors Results HLA-MM 0 MM: 22%, 5+6 MM: <3% MM-Probability %long-waiting patients transplanted 21% Waiting time %long-waiting patients transplanted 21% Distance (ischemic factor) 61% locally National net kidney balance -10 to +10 kidneys/year Pediatric patients: Special bonus waiting time 18% increase of the number of Double HLA-MM points children transplanted Independent: Acceptable Mismatch Program (AMM) ESP program (HLA-MM independent) Persijn et al, 2002, Transpl Proc

Eine lange Ischämiezeit fördert auch Kalte Ischämiezeit je kürzer desto besser! Eine lange Ischämiezeit fördert auch immunologische Abstoßungsprozesse!

Internistische Freigabe

Immunologische Freigabe

„Zytotoxisches“ Crossmatch Komplement Zyto- lyse SERUM HLA-Antikörper Farbstoff Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998

eines positiven CDC-XM Klinische Bedeutung eines positiven CDC-XM 57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger XM positiv (N=30) XM negativ (N=27) Outcome Sofortiger Tx-Verlust Tx-Verlust >3Mo 80% 3.3% 14.8% 25.9% Patel et al., NEJM, 1969

Wiener Protokoll (seit 1999) Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+ Empfängern eines Leichennieren-Transplantats NTX 1x prä-Tx IA Tx nur bei XM Konversion nach 6L Plasma-Behandlung IA (Protein A) Post-Tx IA Prävention eines AK-Rebound Alle 1-3 Tage IA NTX Angebot CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide ALS/a-IL-2R AK Lorenz et al., Transplantation, 2005

68 Patienten, 1999 - 2008 100 80 60 P=0.92 % für Tod zensiertes Tx-Überleben 40 CDCXM+ DSA+ CDCXM- DSA+ CDCXM- DSA- 20 n = 68 51 46 40 37 31 25 19 10 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

ABO Potenzieller Spender O A B AB Empfänger O ✔ A ✔ ✔ B ✔ ✔ AB ✔ ✔ ✔ ✔

AB B O A Tx-Zentrum Wien Warteliste - Blutgruppenverteilung 20 40 60 80 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 O (41-51%) A (34-47%) B (7-17%) AB (1-2%) Warteliste - Blutgruppenverteilung %Patienten 1 2 3 4 5 O AB B A Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007) Jahre 1.8 4.1 3.5 2.9

ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg) Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778

Kidney-Paired-Donation ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv A B A ABO-kompatibel Crossmatch-negativ B A A ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Altruistischer Spender Spender Spender Spender Empfänger Empfänger Empfänger Empfänger auf Warteliste Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449 Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821 Ferrari et al., Am J Transplant, in press

60 Lives, 30 Kidneys, All Linked February 18, 2012

Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XM Western Australian PKD (national registry) Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-Ketten Testlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare 8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank Ferrari et al, Am J Transplant, in press

BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011) Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zentrum Wien Linz Empfänger O B A AB Spender 1 A AB O B Spender 2 - A Luminex-DSA ± FCXM CDC-XM

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!