Routinedaten und Indikatoren im Zusammenhang mit GVP/HIA – Erfahrungen aus der Gesundheitsberichterstattung in der Steiermark Symposium „Die Gesundheitsverträglichkeitsprüfung“ 15. Dezember 2005 Mag. Gerlinde Grasser, MScPH Dr. Ursula Reichenpfader, MPH

Überblick Klärung der Begrifflichkeiten HIA, Gesundheitsdeterminanten Gesundheitsberichterstattung, Daten, Indikatoren Relevante Daten und Indikatoren Auswahlkriterien für HIA Routinedaten in Ö: Indikatoren, Stratifizierungsmöglichkeiten, Quellen, Qualität Schlussfolgerungen

Health Impact Assessment “Health Impact Assessment is a combination of procedures, methods and tools by which a policy, program or project may be judged as to its potential effects on the health of a population, and the distribution of those effects within the population” (WHO European Centre for Health Policy, 1999)

Gesundheitsdeterminanten Dahlgren & Whitehead, 1991

Gesundheitsberichterstattung Systematische Darstellung und Analyse Der Gesundheitsdeterminanten Des Gesundheitszustandes der Bevölkerung Der Gesundheitsgefährdungen (und –ressourcen) Der Gesundheitsversorgung

Gesundheitsberichterstattung Arten Basisberichterstattung Zusammenhänge von allgemeinem Interesse Status quo Regelmäßigkeit Bestimmtes Format Spezialberichte Thematische Vertiefung HIA (?) Hurrelmann Basis: Zusammenhänge aufzeigen, für mehrere Nutzergruppen relevant und für Volksgesundheit und VWirtschaft so bedeutend, dass regelmäßig darüber berichtet wird – Berichterstattung mit hohem Verdichtungsgrad Überblick zum Status Quo Wissenschaftliche Vertiefung mit hoher politischer Bedeutung und Aktualität. Umfang und wissenschaftlicher Problemaufriss geht weit über den Standard des Basisberichts hinaus von Themen mit hoher gesundheitspolitischer Relevanz

Daten Fixierte, materialisierte Informationen Routinedaten Spezifische Daten Quantitative Daten Qualitative Daten Literatur (Systematische Reviews) Specific data Routine data Specific time-limited data collection Permanent data collection –(to track disease over time) Collected by scientists Collected by health and social services Codified according to task Codified according to international codes (ICD) Single analysis Analysed in regular intervals Published in medical literature Published in reports in regular intervals Quantitative and qualitative data Quantitative data Qualitative Daten: Interviews, Fokusgruppen, ExpertInnen-Interviews, Dokumentenanalysen, Beobachtung Partzizipatorisch – hinsichtlich HIA – gibt Informationen über Erfahrung, Wissen, Ansichten und Wahrnehmung der Bevölkerung, von Interessengruppen und Schlüsselpersonen und Sachverständigen können auch zur Konsensbildung genutzt werden Quantitative Daten: einmalige Erhebungen, Befragungen – Surveys, epidemiologische Daten In GBE wie auch HIA kaum neue Erhebungen, sondern Nutzung von bestehenden Daten und Quellen

Indikatoren Beschreibung relevanter Sachverhalte Messgröße Quantifizierbares Merkmal Angabe einer (Bezugs)Einheit Schichtung Kernindikatoren (z.B. ECHI) Mindest notwendige Information um Gesundheitszustand zu beobachten Public Health Prioritäten zu reflektieren Indikatoren sind Operationalisierung von Konzepten, d.h. stark Konzept gebunden, abhängig vom verwendeten Konzept entstehen Indikatoren Grundsätzliche Sachverhalte Quantifizierbares Merkmal (Messbare Eigenschaft) Angabe einer Zahl Angabe einer Einheit ECHI: European Community Health Indicators

Evidenz und HIA ..." a key principle of HIA is the use of [...] evidence and methods appropiate to the impacts identified and the importance and scope of the policy." (Douglas et al., 2001)

HIA-Typologien Daten/Indikatoren Auswahl Modell (Exposition, Gesundheit,...) Vorhabensebene (Policy, Programm, Projekt) & Zeitpunkt HIA-Ausrichtung ("breit" – "eng") Umfang bzw. Intensität (rapid HIA, desk-based, in-depth HIA) Typologie beeinflusst Methoden und Arten der Evidenzen, Indikatoren, auswahl daten Vorhabensanalyse (Policy analysis) Raum- und Bevölkerungsanalyse (community profiling) Quantitative HIA/ Risikoanalyse Prozess- und Auswirkungsevaluation

Routinedaten in HIA Vorteile Nachteile Erfordernisse Kosten, Vergleichbarkeit, Vollständigkeit, Verfügbarkeit Nachteile Angemessenheit, Validität, Aktualität, Interpretation Erfordernisse Statistische Verfahren (Standardisierung, Aggregation), Modellierung, Integration, Summen-Indikatoren ad Nachteile: Verfügbarkeit kleinräumig ad Erforderdnisse: z.B Outcome -bezogen Summen-Indikatoren wie DALY, Österreich WICHTIG Problem zahlreicher diverser DATENHALTER!!! Sehr Versorgungs/sektorspezifisch! Konsumentinnen/BügerInnen....Defizit

Sozio-Demographische Daten Bevölkerung →Anzahl, Häufigkeiten →Nach Alter, Geschlecht, höchster abgeschlossener Ausbildung, Bezirken, Gemeinden Volkszählung, Landesstatistik Steiermark Nenner/Nominator für die Berechnung von Raten etc. Auch Mikrozensus, Statistik Austria – allerdings dann nicht bis auf Bezirksebene Probleme: Hochrechnung zwischen den Volkszählungen, wird sich durch Register-System verbessern

Mortalität Gesamtsterblichkeit Sterblichkeit aufgrund von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems Krankheiten der Atmungsorgane →Anzahl, ASMR →Nach Alter, Geschlecht, Regionen, Bezirken [SES] Todesursachenstatistik, Statistik Austria Neo & post-neonatal 1-12 Monat – nur nach Bundesländern Atemwegserkrankungen (S 5 http://herry.at/the-pep/down/budapest/NL-Topic-FINAL.pdf) BN des Kehlk., Luftr., Bronch. und Lunge VVU Transportmittelunfällen Eventuell nur 30 Jahre aufwärts für die Sterblichkeit Für Umweltverursachte Todesfälle: Gesamtsterblichkeit excl. VVUs Für Verkehrverursachte Todesfälle: Gesamtsterblichkeit inkl. Verkehrstode aber ohne VVU Probleme SES nur ökologisch Regionale Unterschiede bei Falldefinition bzw aufgrund von Diagnosestellungen Eisberg

Morbidität Krankenhausmorbidität Akute Atemwegserkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen → Anzahl stationärer Fälle in Fonds-KA (Altersstandandardisierung) →Nach Geschlecht, Alter, Regionen (Wohnort) Confounding! Spitalsentlassungsstatistik, BMGF, Statistik Austria

Morbidität Krankenstandsfälle, -dauer Krankheiten der Luft- und Atmungsorgane →Anzahl, Häufigkeiten, Durchschnitt →Nach Geschlecht, ArbeiterInnen/Angestellten, Bezirken →NICHT nach Alter, Gemeinden Krankenstandsstatistik, Gebietskrankenkasse Steiermark KH der Luft- und Atmungsorgane: Krankheiten des oberen Luftwegs, Sonstige Krankheiten der Atmungsorgane Verkehrsunfälle ohne Wegunfälle – alle Verkehrsunfälle ausgenommen jene zwischen Heim und Arbeitsplatz Arbeitsunfälle als Wegunfälle – alle Verkehrsunfälle, die zwischen Heim- und Arbeitsplatz Schichtung: Alter: Krankenstandsfälle und dauer nach Geschlecht und Altersgruppen Standard – nicht nach Krankheitsgruppen und Regionen Krankenstandsfälle nach Aussenstellen/Bezirken; Arbeitslose/Erwerbstätige/Karenz etc. ist Standard – aber nicht nach Krankheitsgruppen Probleme: Abrechnungsdaten: Werden vom Arzt an Krankenkasse gemeldet – nur jene erfasst, die zum Arzt gehen (viele Firmen verlangen erst ab 3. Tag Bestätigung vom Arzt); jene die 2 Tage leiden und sich dann zur Arbeit schleppen sind unerfasst; Nur Beschwerden erfasst, die zu Krankenständen führen Keine Personenbezogenen Zahlen sondern Fallzahlen (Doppelzählung!!) Einheitliche Klassifizierung und Codierung zwischen den Versicherungen, aber kein standardisierter, internationaler Code 85% der Beschäftigten abgedeckt Qualität ab Meldung lt. GKK gut – Unstimmigkeiten und Codierung vom Programm geprüft

Morbidität Verletzte und Verunglückte bei Straßenverkehrsunfällen → Anzahl, Häufigkeiten → Nach Geschlecht, Alter, Verletzungsgrad, Verkehrsteilnahme, Unfalltyp, Straßenzustand, Bundesländern, Gemeinden Verkehrsunfallstatistik, Statistik Austria Nur Unfälle mit Personenschaden Verkehrstote: bis zu 30 Tagen nach Unfall aufgrund von Verletzungen Polizei füllt Unfallzählblatt aus – Stat. Austria (SA) scannt und Plausibilitätscheck – Unfalltyp wird von SA aufgrund von Skizze des Polizisten nach Katalog bestimmt – Daten gehen monatlich an BMI, BMVIT und Kuratorium für Verkehrssicherheit – KV verfeinert und telefoniert nach um z.B. Unfallhäufungsstellen zu erfassen – nachmeldung möglich – bis März des Folgejahres werden Daten aus Nachmeldungen, Versterben und Verfeinerung gesammelt – dann abgeschlossen – Unfallpublikationen Schwierig Underreporting zu bewerten (keine Verknüpfung der KH-Daten für Verletzte allerdings Verknüpfung mit Todesursachenstatistik) – Ö liegt im EU-Vergleich bei Getöteten im Mittelfeld, bei Verletzten an Spitze – deutet darauf hin, dass underreporting gering und genau erhoben wird Nicht verwechseln mit Statistik des BMI – führen nur Getötete (nach Ort und Zeit) – auch weniger detailliert, allerdings rascher Probleme Leicht-Verletzte nicht erfasst Schätzung 10-15% werden nicht gemeldet AUSSCHLIESSLICH Strassen mit öffentlichen Verkehr Ausschliesslich in Bewegung befindliches Fahrzeug (keine Skater etc., Roller, Kinderfahrrad etc.) Nicht ganz so rasch wie Statistik BMI

Umwelt - Luftqualität Exposition Feinstaub (PM10) als Leitindikator [Stickoxide, Schwefeldioxid, Ozon] → Immissionsstruktur PM10 → Bevölkerungsgewichtete mittlere Jahreskonzentration in mg/m3; Anzahl Personen im Untersuchungsgebiet; Schätzung verkehrsbedingter Anteil PM10-Messstellen gem. IG-L (Bundesländer, UBA) (Monitoring; Statuserhebungen, zusätzlich Spezialmessungen) Als Untersuchungsgebiete sind in der Messkonzept-VO zum IG-L für die Schadstoffe SO2, TSP, PM10, NO2 und CO die Ballungsräume Wien, Graz und Linz sowie die Territorien der Bundesländer (in Steiermark und Oberösterreich ohne BR Graz und Linz) festgelegt; Der Betrieb der Luftgütemessstellen obliegt gemäß § 5(1) IG-L den Ämtern der Landesregierungen, welche sich zur Messung der Hintergrundbelastung der Messstellen des Umweltbundesamtes zu bedienen haben (insgesamt 108 Messstellen, 101 gem IG-L, davon 61 Mindestfestlegung); Stmk 7 Mindest/21 in Betrieb Ein optimiertes PM10-Messnetz muss daher eine Kombination aus gravimetrischen und kontinuierlichen Messungen umfassen, wobei alle für eine Herkunftsanalyse relevanten Standorttypen abgedeckt sind: Belastungsschwerpunkte an stark befahrenen Straßen bzw. im Nahbereich industrieller oder gewerblicher Emittenten, städtische Hintergrundstandorte sowie ländliche Hintergrundstandorte zur Erfassung von regionaler Schadstoffanreicherung und Ferntransport. Hinsichtlich der räumlichen Verteilung der Messstellen und der damit gegebenen Möglichkeit einer Herkunftsanalyse ermöglicht das bestehende Messnetz im Norden Österreichs von Oberösterreich bis ins Nordburgenland die Beurteilung von Ferntransport, regionaler Schadstoffanreicherung, großstädtischen Emissionen und Beiträgen an „Hot Spots“ bei Südostwind. In der Süd- und Oststeiermark und im Südburgenland besteht mangels einer (gravimetrischen) Hintergrundmessstelle nach wie vor keine Möglichkeit der Differenzierung von Ferntransport und regionaler Schadstoffanreicherung. Daher sind auch keine Aussagen darüber möglich, wie hoch der Beitrag von Ferntransport zur teilweise sehr hohen PM10-Belastung im außeralpinen Bereich der Steiermark und im Südburgenland ist. Die Errichtung einer gravimetrischen Hintergrundmessstelle im Südosten Österreichs ist unerlässlich für eine Herkunftszuordnung der PM10-Belastung dieser Region. Wenig verkehrsnahe Messstellen gibt es im Burgenland, Niederösterreich,der Steiermark und Wien, insbesondere fehlen in den Bundesländern Burgenland, Kärnten, Niederösterreich und Steiermark autobahnnahe, expositionsrelevante Messstellen, wodurch in diesen Gebieten scheinbar eine niedrigere NO2-Belastung ausgewiesen wird als in Oberösterreich, Salzburg oder Tirol.

Umwelt - Lärm Subjektive Belästigung durch Lärm → Anteil der durch Lärm gestörten Bevölkerung in Wohnungen nach Ausmaß und Art der Beeinträchtigung, Gemeindegröße und Bundesländern → Anteil der Bevölkerung mit Belästigung durch Lärm nach Lärmquelle und Tageszeit, nach Gemeindegröße und Bundesländern → Ursachen der starken und sehr starken Lärmstörung nach Quelle, Art der Verkehrsträger Mikrozensus "Umweltverhalten und Umweltauswirkungen" (zuletzt 2003), Statistik Austria; (Umweltbundesamt) = PSYCHOAKUSTISCHES EFFEKT-Maß! MZ Auswertung nach Gemeindegröße (Zuvor alle 3 Jahre, ab 1998 alle 4 Jahre – 2003 nicht publiziert!!) Ursachen der starken und sehr starken Lärmstörung nach Quelle, Art der Verkehrsträger (Straßenverkehr/ Kfz 65% - zuletzt abnehmend; vs. Schiene/Flug/Straßenbahn 10% JEDOCH LOKALE BEDEUTUNG Zusätzlich Spezial Surveys (Stmk Thalerhof VCÖ- Bundesgebiet, UBA) „Umgebungslärm“ unerwünschte oder gesundheitsschädliche Geräusche im Freien, die durch Aktivitäten von Menschen verursacht werden, einschließlich des Lärms, der von Verkehrsmitteln, Straßenverkehr, Eisenbahnverkehr, Flugverkehr sowie Geländen für industrielle Tätigkeiten „gesundheitsschädliche Auswirkungen“ negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Menschen „Belästigung“ den Grad der Lärmbelästigung in der Umgebung, der mit Hilfe von Feldstudien festgestellt wird Methoden HIA nach PEP: 1) Auswahl Endpunkt, 2) Beurteilung "exposure distribution" (noise propagation models) / Noise Mapping, 3) Auswahl exp-response-functions (rev epidem studies), 4) Zuordnung Bevölkerung auf Lärmkarten 5) PAP

Lebensstil Körperliche Betätigung ab 15 J. in der Freizeit (nie, ein-, zwei-, drei- bis vier-, fünf- und mehrmals pro Woche) → Anzahl, Häufigkeiten → Nach Geschlecht, Alter, SES, Bundesländern (ev. NUTS 3) Mikrozensus Gesundheit 1999, Statistik Austria Probleme Stichprobengröße: 7.116 Fallzahlen bei z.B. über 85jährigen sehr klein Auswertungen auf Bezirk- und Gemeinde ebene nicht möglich (Z.B. NUTS 3 Region; Liezen N=453) Validität und Reliabilität fragwürdig Keine Pflichtauskunft – daher Probleme mit Rücklauf, Selections-Fehler ATHIS: 5 Jahres-Wiederholung, Repräsentativität nach den 32 Versorgungsregionen ?? ATHIS: intensive körperliche Bewegung an X Tagen pro Woche, Stunden/Minuten pro Woche, Stunden/Minuten pro Tag Mäßig körperliche Anstrengung an X Tagen pro Woche, Stunden/Minuten pro Woche, Stunden/Minuten pro Tag Gehen an X Tagen pro Woche, Stunden/Minuten pro Woche, Stunden/Minuten pro Tag Kommen Sie in Ihrer Freizeit mindestens einmal pro Woche durch körperliche Betätigung ins Schwitzen? z.B.: durch schnelles Laufen, Radfahren, Aerobics usw. An wie vielen Tagen pro Woche im Durchschnitt?

Schlussfolgerungen "Capacity-Building„ Pilot / Fallstudie Erarbeitung und Umsetzung eines systematischen Berichtswesens Datenerhebung, -pflege, -aufbereitung Berichterstellung, Kommunikation, Verbreitung Stärkung integrierter GBE Professionalisierung Weiterer Erfahrungsaustausch Pilot / Fallstudie Hindernisse?? Einheitliche, überregionale Indikatoren