Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Inhaltsübersicht Präoperative Evaluation Pharmakologie Invasivitäten und Monitoring Weaning von der ECC Hybrid Operationen

Ziele der präoperativen Evaluation Ängste abbauen, Vertrauen schaffen Risikoevaluierung Antizipation von Komplikationen Optimale Organisation Aufklärung und Einwilligung

ASA Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 normal healthy patient ASA 2 patient with mild systemic disease ASA 3 patient with severe systemic disease ASA 4 patient with severe systemic disease that is a constant threat to life ASA 5 moribund patient who is not expected to survive without the operation ASA 6 declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System.aspx

Häufigkeiten 2009 (D) 45.548 isolierte Koronareingriffe Durchschnittsalter 67,5 Jahre 11.180 isolierte Aortenklappeneingriffe Durchschnittsalter 70,2 Jahre http://www.bqs-outcome.de/2009

Hypotheken der Patienten > 85 % NYHA II oder mehr > 75% Angina pectoris bei mittlerer Belastung (CCS II oder höher) ~ 33% Diabetes mellitus > 33% mittel- bis hochgradig reduzierte LVEF > 75% ASA III, IV oder V http://www.bqs-outcome.de/2009

Operatives Risiko Cardiac surgery Boersma E. et al., Am J Med 2005;118:1134–1141

Präoperative Befunde Anamnese/Untersuchung Körperliche Leistungsfähigkeit (METs) EKG (Rhythmus, Ischämiezeichen) Labor (Hb, Thr, E`lyte, aPTT, INR, Krea, BZ) Thorax Röntgen Koronarangiographie Echokardiographie Carotisdoppler

Präoperative Risikoreduktion durch Statine Collard et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:392-400

…und Betablocker?

…Überlebensvorteil…? Mangano et al., N Engl J Med. 1996 Dec 5;335(23):1713-20

Aktuelle Studienlage Poldermans et al., European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137

Narkoseinduktion intravenös (Methode der Wahl) per inhalationem (Kinder, unkooperativer Patient) intraossär (schwierige Venenverhältnisse) intramuskulär/rektal (schlecht vorhersehbarer Kinetik)

Narkoseaufrechterhaltung Schmerzausschaltung Bewusstseinsausschaltung ggf. Muskelrelaxation Intravenös oder kombiniert inhalativ/intravenös möglich

Narkoseaufrechterhaltung zuverlässige Analgesie zuverlässige Hypnose keine interindividuelle Varianz der Wirkung keine hämodynamischen NW keine Kumulation kurze Anschlagszeit Myokardprotektion

Barbiturate (Pentothal®) zuverlässiges Hypnotikum schneller Wirkungseintritt kurze Wirkdauer durch Umverteilung ICP ↓ cerebraler O2 Verbrauch ↓ GABA Hemmung ↑ Histaminfreisetzung kontraindiziert bei Porphyrie Thiopental stark basisch, cave paravasale Injektion Vasodilatation negativ inotrop

Benzodiazepine (Dormicum®) geringe Kreislauf-nebenwirkungen anterograde Amnesie zentral Muskelrelaxierend große therap. Breite kurze Wirkdauer GABA Hemmung ↑ interindividuelle Varianz der Wirkung hohe Proteinbindung paradoxe Reaktion möglich

Propofol (Disoprivan®) kurzwirksam zuverlässiges Hypnotikum kurze Wirkdauer antiemetisch „angenehmes Einschlafen“ GABA Hemmung ↑ Vasodilatation negativ inotrop Injektionsschmerz Laktatazidose, Leberversagen (Propofol Infusiossyndrom)

Etomidat günstigste Hämodynamik sehr kurz wirksam Koronardilatation Myoklonien Hemmung der Kortisolsynthese

Volatile (dampfförmige) Anästhetika gute Steuerbarkeit schneller Wirkungseintritt Kardioprotektion inert, wenig Verstoffwechselung Arbeitsplatz- Umwelt-Kontamination Maligne Hyperthermie Trigger Vasodilatation negativ inotrop

Präkonditionierung, experimentelle Studie Müllenheim et al., Anesthesiology 2003; 99:624–31

Aktuelle Studienlage, N = 10.535 Jacobsen et al., J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 664-671

Aktuelle Studienlage, N = 414 De Hert et al., Anaesthesia. 2009 Sep;64(9):953-60

Analgesie Kessler P et al., Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008 ; 1: 38–43

Monitoring EKG Blutdruck (invasiv, nichtinvasiv) O2 Sättigung Atemfrequenz Pex CO2 Urinausscheidung Temperatur Neuromuskuläre Funktion

Peripherer Venenzugang einfach wenig Komplikationen nicht zugänglich (Arme angelagert) weiterer Weg zum Erfolgsorgan Osmolarität begrenzt (max. 900mosmol/l, G20% hat 1110 mosmol/l)

Zentraler Venenkatheter obere oder untere Hohlvene sicherer Gefässzugang jede Osmolarität applizierbar ZVD Monitoring Medikamente schnell am Herz

Seldinger Technik

Was wollen wir zusätzlich monitoren? Volumenstatus Sauerstoffangebot Herzfunktion

Lage des zentralen Venenkatheters

Zentraler Venendruck, (ZVD) a Vorhofkontraktion c Vorwölbung der TK in re. Vorhof x Tiefertreten der Klappenebene v Vorhoffüllung y Beginn der schellen diast. Ventrikelfüllung Normwert ZVD 4-10 cmH2O ZVD kann monitoren: Füllungszustand „Stau“ vor dem rechten Herzen Trikuspidalinsuffizienz

Pulmonalarterienkatheter

Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen (CCO) = Schlagvolumen x Herzfrequenz Herzindex (CI) = Schlagvolumen x Herzfrequenz/Körperoberfläche

Sauerstoffversorgung O2 Gehalt = Hb x 1,39 x SaO2 + (PaO2 x 0,003) [ml/100ml Blut] 18 – 20 ml/100ml Blut O2 Angebot = Hb x 1,39 x SaO2 x 10 x HZV [ml/min] 800 – 1000 ml/min O2 Verbrauch = Hb x 1,39 x (SaO2 – SvO2) x 10 x HZV [ml/min] 220 ml/min ≈ 2 – 3 ml/min

Periphere Widerstände = Periphere Widerstände SVR = PVR =

Abschätzung des linken Vorhofsdrucks

Transösophageale Echokardiographie

Aktuelle Studienlage

Aktuelle Studienlage

Transösophageale Echokardiographie

Aktuelle Studienlage

Monitoring mit der transösophagealen Echokardiographie systolische/diastolische Funktion Klappenfunktionen Druckgradienten/intrakardiale Drücke Schlagvolumen/Herzzeitvolumen

Zusammenfassung Ältere häufig multimorbide Patienten Hochrisikooperationen Anästhesie kann zu stabilem Verlauf beitragen Invasives Monitoring ermöglicht umfassende hämodynamische Beurteilung

Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):122-30

Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth. 2010 Aug;105(2):122-30

Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

Blutgruppensysteme, Rhesus System Keine Antikörper ohne Antigenkontakt

Blutgruppensysteme, AB0 System Insel-Blutbank testet routinemässig 9 verschiedene Blutgruppensysteme vor Transfusionen 29 Blutgruppensysteme sind von der Internationalen Gesellschaft für Bluttransfusion beschrieben Auf der Erythrozytenmembran wurden bis heute mehrere Hundert verschiedene Antigene beschrieben

Transfusionskompatibilitäten Erythrozyten Frischplasma Patient Blutprodukt A, B, 0, AB A, AB A A, 0 B, AB B B, 0 AB A, B, AB, 0 Bei Erythrozyten ist Blutgruppe “0” der Universal-Spender, Patienten mit “AB” sind die universalen Empfänger. Bei Plasma ist die Blutgruppe “AB” der Universal-Spender, Patienten mit “0” sind die universalen Empfänger

Blutgruppensysteme Warum liegen 2 Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe „0“ Rh negativ im Notfallzentrum im Kühlschrank?

Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Haltbarkeit: 35 bis 42 Tage Inhalt: Ca. 46g Hb pro EK Hb Anstieg um 8 – 12 g/l Leukozytendepletiert, Leuko‘s < 106/Einheit Extrazelluläres Kalium steigt mit Lagerungsalter (50mmol/l am Ende der Lagerungsperiode) Transfusion über Leukozytenfilter max. 230 µm Poren

Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Lagerung bei 4°C in der Blutbank, rüttelfrei Grundsätzlich keine Lagerung von Blutprodukten auf der Abteilung Kurzfristige Aufbewahrung (max. 3 h) im Kühlschrank (2-6°C) möglich, jedoch keine Rückkühlung schon erwärmter EK‘s Transfusion der kühlen EK‘s möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Kosten: 233,90 CHF

Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Indikationen Anämie = Mangelhafter Sauerstofftransport im Blut durch zu geringen Hämoglobinwert

Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Haltbarkeit: 4 Monate Quarantäne, dann 2 Jahre zur Anwendung am Menschen Lagerung bei -40°C Nach Auftauen bei 24 Stunden lagerungsfähig bei 4°C (nur in Temperaturüberwachten Kühlschränken: OP und ICU) In dieser Zeitspanne Rückgabe zur Blutbank möglich (nur von OP und ICU)

Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Inhalt: Pro- und Antikoagulatorische Faktoren, Eiweiss, Immunglobuline FFP Transfusion schnellstmöglich beginnen, Lagerung verringert Inhalt der Gerinnungsfaktoren Transfusion der kühlen FFP‘s möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Transfusionsfilter wie EK 1ml FFP/kg KG hebt die Gerinnungsfaktoren um 1 – 2%

Aktuelle Studienlage

Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Indikationen Ersatz von Gerinnungsfaktoren/Eiweiss (Verbessern der Gerinnung prä-, intra- oder postoperativ) Bedingt: Volumenersatz bei hämorrhagischem Schock

Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten Haltbarkeit: 5 Tage Lagerung bei 22 ± 2°C auf Rotator, ohne Rotator max. 4 – 5 Stunden Keine Kühlung Transfusion durch mitgeliefertes Transfusionsbesteck mit integriertem Filter über 30 Minuten 1 h nach Transfusion Thrombozyten Wert Bestimmung zur Erfolgskontrolle

Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten Indikationen Ersatz von Thrombozyten Grenzwert situationsabhängig, für OP‘s oft >50.000/µl, für Schreibtischarbeit >2.000/µl

Risiken: Verwechslung 95% der Transfusionsassoziierten Todesfälle durch Verwechslung von - Testblut - Blutkonserve - Patient

Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Antikörper im Serum des Empfängers gegen transfundierte Erythrozyten Zerstörung der transfundierten Erythrozyten Intravasale Hämolyse: Während Transfusion Extravasale Hämolyse: Verzögert

Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Intravasale Hämolyse (sofort) Rücken-, Thorax- oder Flankenschmerz Unwohlsein Atemnot Temperaturanstieg Blutdruckabfall bis zum Schock Verbrauchskoagulopathie mit hämorrhagischer Diathese

Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Extravasale Hämolyse (verzögert) Hämoglobinabfall Ikterus Schwere Formen mit Schocksymptomatik möglich

Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Patient nicht allein lassen Engmaschige Kreislaufüberwachung Steroide nach Verordnung (bis zu 1000mg Prednisolon) Ggf. Diuresesteigerung Ggf. Schockbehandlung Ggf. Beatmung Ggf. Hämofiltration/Hämodialyse

Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Gründe Testversagen bei Tests der Blutgruppensysteme Menschliches Versagen bei Auswertung dieser Test Transfusionsreaktion durch extrem seltenes Blutgruppenantigen, das nicht zum Testpanel gehört Verwechselungen

Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Antikörper im Empfängerserum gegen Spenderleukozyten in Blutprodukt Vermehrt pro-entzündliche Botenstoffe in älteren Blutprodukten

Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Temperaturanstieg Schüttelfrost Oft Blutdruckanstieg Angstgefühl

Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Engmaschige Überwachung Ggf. Pethidin gegen Schüttelfrost Leukozytendepletion aller Blutprodukte ist heute Standard und senkt die Häufigkeit dieser Komplikation deutlich

Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Meist Antikörper des Empfängers gegen Plasmabestandteile der Spenderkonserve

Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Klinik Meist unmittelbar nach Transfusionsbeginn Alle Ausprägungen der allergischen Sofortreaktion von Juckreiz über Atemnot bis zum Kreislaufversagen

Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Steroide und Antihistaminika nach Verordnung Symptomatische Therapie Bei pos. Anamnese: Gewaschene EK‘s (noch weniger Plasmabestandteile als nur leukozytendepletiertes EK)

Risiken: Graft versus Host Disease Pathomechanismus Reaktion vermehrungsfähiger Spenderleukozyten auf Empfänger Erkennen des Empfängers als „fremd“ Immunreaktion gegen Empfängergewebe

Risiken: Graft versus Host Disease Klinik, Therapie, Prophylaxe Ca. 10 Tage nach Transfusion Hohes Fieber sonst unspezifisch, fast regelhaft tödlich Keine spez. Therapie Bestrahlung der Blutkomponenten beendet Vermehrungsfähigkeit der Leukozyten Anwenden bei Immun-inkompetenten Empfängern

Aktuelle Studienlage

Risiken: Bakterielle und virale Infektionen Übertragung von Hepatitis, HIV Bakterielle Kontamination der Blutprodukte, besonders Thrombozytenkonzentrat (1:2000, wegen Lagerung bei Raumtemperatur)

Durchführung: Testblut Person die Blut abnimmt beschriftet/etikettiert das Röhrchen Nicht korrekt beschriftetes Testblut wird in keinem Fall genutzt Vorgedruckte Formulare mit Röhrchen zum Patienten nehmen, bekleben der Röhrchen direkt nach Abnahme Patientenidentität aktiv nennen lassen Testblut max. 72 Stunden gültig

Durchführung: Bestellung, Kontrolle Bestellung über Tel. 23307, 24h/Tag 2 medizinische Fachpersonen Erfragen Identität des Patienten Kontrollieren Empfängeridentität auf Patientenkleber Kontrollieren Spender- und Produktcode auf Konserve und Empfänger-Etikette, beide Codes müssen übereinstimmen Kontrollieren des Labors Visums auf Empfänger-Etikette Kontrollieren das Verfalldatum auf der Konserve

Durchführung: Kontrolle Kontrolle auf Unversehrtheit des Beutels Kontrolle der Farbe Kontrolle ob Koagel vorliegen Bei Unsicherheit: Immer Rücksprache mit Transfusionslabor: 23307

Durchführung: Transfusion Blutprodukte dürfen aus dem Kühlschrank direkt transfundiert werden, Ausnahme: Kälteagglutinine Polytrauma Patienten Mehr als 50ml/kgKG/h Filter komplett und Tropfenkammer ¾ befüllen Transfusion über blaues Venflon oder grösser Keine Infusion von Medikamenten am selben Lumen

Durchführung: Überwachung Vor der Transfusion: BD, Puls, Temperatur Befinden Nach ersten 10-15 Minuten: BD, Puls Während der Transfusion: Je nach Befinden 1 Stunde nach Transfusion: Diese Kontrollen gelten für jeden Beutel neu! Grenzwerte durch den Arzt festlegen lassen!

Durchführung: Dokumentation Im Pflegebericht: Art des Blutproduktes Zeit Transfusionsbeginn/-ende Vitalzeichen, Befinden Auf Dokumentationsbogen: Teil der Etikette, inkl. Datum, Zeit und Visum

Durchführung: Transfusion beenden Venösen Zugang nach der Transfusion mit minimal 10 ml NaCl 0.9% nachspülen Leere Beutel inklusive Besteck in blauen Abfalleimer mit gelben Deckel entsorgen

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