Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Vasoplegie, Risikofaktoren Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche? Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

Alternative Definition VS Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1 oder Dopamin >10 μg kg-1 min-1 Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120:1664-1671  Behandlung definiert Diagnose?

Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671 Herzinsuffizienz? Komplexe Chirurgie? Sepsis? Volumenmangel? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671

Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP  cGMP vermittelte Vasodilatation  Interleukin-1 abhängig Superoxid abhängig

Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris Herzzeitvolumen  Renale/mesenteriale Blutfluss  Methämoglobinemie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

Evidenz?

CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

638 Patienten, 56 mit Vasoplegie Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR  1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%) Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

100 VS Risikopatienten ACE Hemmer Calcium Kanal Blocker Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

SVR während Kardiopulmonalem Bypass Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1 Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin  substandard Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen Blau Placebo Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148 Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148

Two questionable studies postulate potential benefit in treatment/prevention of vasoplegic syndrome (and were constantly cited) One underpowered RCT showed no influence on primary endpoint (vasopressor need)

Indication pre/post CPB No evidence-based indication Off label Rescue in vasoplegic syndrome (refractory to norepinephrine/vasopressin) Problem: Inconsistent definition of vasoplegic syndrome

Timing + dosing No evidence-based timing of administration Preoperative Intraoperative During CPB Postoperative No evidence-based dosing 1.5 to 7.0 mg/kg bolus Continuous infusion

Data quality + safety Few questionable, underpowered RCTs Conflicting results Mainly case reports/case series None phase 1 study Documented Adverse Effects IMA contraction in clinically achieved concentrations Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):560-4

Ultimate MB indication in cardiac surgery?

Recommendation No use of Methylene Blue Application exclusively within clinical trials Consider as „last resort“ option only

Alternative Arginin Vasopressin (AVP) Up to 0.1 U/min Higher number of RCTs investigated the clinical administration Vasoplegia due to relative AVP deficiency Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 Possibly causal therapy