Partielle Glossektomie eines verrukösen Karzinoms der Zunge in Leitungsanästhesie Jochen Schachenreiter*, Bernadette Liegl**, Elisabeth Thallinger***, Sigrid Regauer** * HNO-Praxis / Graz ** Institut für Pathologie, Universität Graz *** Logopädie-Praxis / Graz Das verruköse Karzinom (VK) wurde erstmals von Ackerman 1948 als hochdifferenzierte Sonderform des Plattenepithel-karzinoms (PEK) beschrieben. Es handelt sich um ein exophytisches, papillomatöses PEK mit einer sehr geringen Neigung zur Metastasierung, das trotz oft großer Ausdehnung eine exzellente Prognose hat. Die genaue Ätiologie der VK ist noch nicht geklärt. Als ätiologische Faktoren im Oropharynx werden Tabakkauen, Konsum von Schnupftabak, Alkoholabusus, mangelhafte Mundhygiene, chronisch mechanische Irritationen, sowie chronische HPV-Infektionen genannt. Das relativ gutartige histologische Bild führte zu einer Vielzahl von Synonymen: orale floride Papillomatose, orale floride Verrukose, große mukocutane Papillomatose, nicht metastasierende Papillomatose, verruköse Acanthose des Larynx. Die Häufigkeit der VK unter den oropharyngealen PEK bewegt sich um 2,1 %, wobei die buccale Mukosa mit einem Anteil von bis zu 10% von allen dort lokalisierten PEK am häufigsten betroffen ist. Das oropharyngeale VK ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters (Durchschnittsalter zwischen 60 – 70 Jahre). DEFINITION FALLBERICHT Wegen zunehmender Dyslalie bzw. Dysphagie Vorstellung eines 89jährigen Patienten mit einem Tumor linguae permagna, der relativ oberflächlich aber ausgedehnt über die Schleimhautoberfläche wächst. Ausgehend vom Zungenrand links zeigt sich ein 6x3x2 cm großer Tumor, die Oberfläche zottig, warzenartig zerklüftet, die Farbe grau-weiß aufgrund der Keratinisierung. Palpatorisch besteht keine Tiefeninfiltration der Zunge. Beim sonographischen Halsstaging zeigt sich ein längsovaler Lymphknoten in Region III ipselateral. Die primäre histologische Aufarbeitung einer erweiterten Biopsie ergibt die Diagnose Papillom, die zytologische Diagnose ergibt unspezifische Lymphadenitis . KLINIK Aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Patienten bzw. der nicht gegebenen Operationstauglichkeit für eine Intubationsnarkose wird die Indikation zur Resektion des Tumors in Leitungsanästhesie gestellt. Primär erfolgt nach Darstellung der Arteria und Vena lingualis über einen submandibulären Zugang die Ligatur der Gefäße in Lokalanästhesie. Der Nervus lingualis sin. wird nach Darstellung leitungsanästhesiert. Danach erfolgt eine partielle Glossektomie links mit der Hochfrequenznadel. Der entstandene Gewebedefekt wird nach Präparation eines Schleimhautverschiebelappens primär verschlossen. Postoperativ erfolgt eine logopädische Schluck- und Sprachrehabilitation. THERAPIE HISTOLOGIE Die endgültige histologische Aufarbeitung des gesamten Präparates zeigt ein breitbasig aufsitzendes verruköses Karzinom mit einem abrupten Übergang von normaler Plattenepithelschleimhaut zur exophytischen Komponente. Die Mucosa ist parakeratotisch verhornt mit zahlreichen Koilozyten (lobulierter, kleiner Kern mit Einkerbungen, Membranunregelmäßigkeiten, perinukleärer Hof). Eine in-situ-Hybridisierung ergab eine stark positive Reaktion mit Sonden gegen “High-Risk” HPV-Subtypen (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58), jedoch keine Reaktion mit Sonden gegen “Low-Risk” HPV-Subtypen (HPV 6, 11). Das verruköse Karzinom (Ackerman-Tumor) ist eine Sonderform des PEC. Der Tumor wächst exophytisch mit breitbasiger Infiltration und entspricht histologisch einem gut differenzierten Plattenepithelkarzinom. Orale VK entstehen häufig in klinischen Leukoplakien, sind am Anfang relativ weich und umschrieben und werden mit der Zeit derber und unregelmäßiger. Im klinischen Verhalten des VK sind drei Punkte hervorzuheben: Exophytische, breitbasige, papillomatöse Proliferation Rezidivneigung bei inkompletter chirurgischer Therapie Sehr geringe Metastasierungspotenz Unser VK war hochgradig positiv mit High-Risk” HPV-Subtypen (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58). Der Tumor linguae permagna wurde im Sinne einer partiellen Glossektomie nach vorausgegangener Ligatur der Arteria und Vena lingualis in Leitungs- bzw. Lokalanästhesie reseziert. Diese Methode stellt eine operative Alternative für eine blutarme Zungenteilresektion bei Patienten dar, bei denen keine Operationstauglichkeit für eine Intubationsnarkose besteht. Die chirurgische Tumorbehandlung erweist sich als Behandlungsmethode der ersten Wahl beim verrukösen Karzinom. Die lokale Tumorentfernung mit Randschnittkontrolle ist meist ausreichend – insbesondere ist die radikale Entfernung des Tumors beim Ersteingriff anzustreben. Die Mitbehandlung des Lymphknotenstromgebiets sollte nicht routinemäßig erfolgen, nur in kleinem Ausmaß und in erster Linie bei ausgedehnten verrukösen Karzinomen sollte diese in Erwägung gezogen werden. ZUSAMMENFASSUNG 1. Ackerman, L.V.: Verrucous Carcinoma of the oral cavity. Surgery 23 (1948); S. 670 – 678 2. A. Hafferl, Lehrbuch der topographischen Anatomie (1969) 3. Auflage, S. 246 3. R. Neumayer, Dissertation: Metastasierungsverhalten und Prognose von verrukösen Karzinomen – Literaturübersicht und retrospektive Studie – (1997) 4. J. Krmpotic-Nemanic, W. Draf, J. Helms, Chirurgische Anatomie des Kopf-Halsbereiches (1985), 1.14, S. 22 – 23 5. K. Schwemmling, Die allgemeinen chirurgischen Operationen am Halse (1979), Band 5, Teil 4, S. 165 – 167