Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma Helmut Trimmel Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin Landesklinikum Wiener Neustadt Karl Landsteiner Institut für Notfallmedizin
Das schwere SHT in Österreich n ~ 2.000 pro Jahr (25/100.000 EW) mittleres Alter: 48,1 a 70 % männlich, ISS 2717, GCS 5,6 2,9 10 % mit Rückenmarksverletzung 38 % sonstiges schweres Trauma 44 % Verkehrsunfall Auto 45 %, Fußgänger 20 % Motorrad 19 %, Fahrrad 16 % 30 % Sturz < 3m 11 % Sturz > 3 m 5 % Sportunfall Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007)
Präklinische Versorgung ! % † Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma. J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8
Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes „Tracerdiagnose“ SHT Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003
Notfallmedizin: eine Herausforderung Gries A. et al. Einsatzrealität im Notarztdienst Notfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398
Frequenz notärztlicher Maßnahmen 4 3 Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–465
Präklinische Versorgung ? Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52
SHT – ein „circulus vitiosus“ Schock, Hypoventilation Hyperkapnie Hypoxie Intracerebrales Volumen 8
Azidose Koagulopathie Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie (BE > -4) Koagulopathie (INR >2) Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie PaO2/FIO2 < 200 Risikofaktoren Hyperkapnie PaCO2< 45mmHg Intrakranielle Hypertension ICP > 20 mmHG CPP < 70 mmHg Hypokapnie PaCO2< 30mmHg Hypothermie < 35° C Hyperglykämie > 200 mg/dl Krämpfe Gen.ton-/klonisch
Signifikanter Einfluss auf Outcome Azidose (BE > -4) Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie PaO2/FIO2 < 200 Signifikanter Einfluss auf Outcome Hypokapnie PaCO2< 30mmHg Hypothermie < 35° C
Neurologie am NFO und Outcome Signifikant schlechteres Outcome bei + niedrigem GCS + auffälliger Pupillenreaktion
Verletzungsausmaß und Outcome ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert
Vitalfunktionen am NFO und Outcome Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität !
Präklinische Therapie und Outcome „treat and run …“ Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose …
Transportmittel und Outcome Die „Golden hour“ sollte eingehalten werden …. Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KH NAW: 49,9 29,9 NAH: 50,7 36,6
Transportmittel und Outcome In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte !
Präklinisches Airway Desaster ? Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52
Präklinisches Airway Desaster ? Mortalität RSI Controls OR SpO2<70% 44% 17% 3.9 Desat >120sec 50% 28% 2.6 Post RSI SpO2 < 90% 56% 25% 3.9 PETCO2 < 20mmHg 47% 20% 3.6 Overall mortality 41% 22% 2.5 Davis DP et al., J Trauma 2004
Präklinische Beatmung Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar ! V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu - Hypoxie - Hyperkapnie - Hypotension oder Hypertension durch inadäquate Sedierung. Die Qualität der Beatmung hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose ! Normoventilation ! Kapnographie ! Ausbildung & Alternativen ERC Empfehlungen
Aufgaben des Notarztes
Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen Ersteinschätzung Vitalfunktionen Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen erhöhtes Risiko für ICB´s ! GCS Risiko Andere Faktoren 13-15 1:3.615 keine Schädelfraktur posttraumat. Amnesie Schädelfraktur Schädelfraktur und Amnesie 1:31.300 1:6.700 1:81 1:7 9-12 1:51 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:180 1:5 3-8 1:7 1:27 1:4
Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische Pupillenweite und Lichtreaktion Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente Reaktion AMPLE: Allergies – Medication – Past History – Last Meal – Event leading to incident (Antikoagulantien), Allergien – „AMPLE“
Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik SpO2 – Hypoxie !!! RR – 120syst !!! EKG – akkust. Signal ! Kapnographie – etCO2 35-40 mm Hg Butzucker – cave Hypoglykämie
Schockbehandlung ist essentiell: Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Schockbehandlung ist essentiell: Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruck-werten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten. Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002
Cerebrale Autoregulation Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Cerebrale Autoregulation Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM
Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen Bei instabilen Patienten: Hyperhes®-Bolus (gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen) Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin Keine Evidenz: Albumin, Mannit Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A)
Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen Blutstillung – Kompression ! Immobilisierung – Stifneck, Vakuum !!! Zugang – periphervenös, intraossär !!!
Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B) Lagerung (cave HWS !) O2 über Maske / Sonde ggf. Guedel oder Wendl-Tuben Ziel = SpO2 > 95%, AF > 10
Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung Schmerzreduktion vor Sedierung Erhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8 Anästhesie dient primär der Atemwegssicherung Präoxygenierung ! Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP ) HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien
Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AF = 12/min
Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe Transportziel – Definitivversorgung, Vorinformation ! Transportmittel – Zeitbedarf, schonender Transport Horizontalbeschleunigung Dokumentation – MIND A Standard, § 52 ÖÄG
Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum Notarztprotokoll, Fotodokumentation Checkliste ?
Vielen Dank !