Lymphangioleiomyomatose (LAM) Physiotherapie bei LAM Stefanie Rosenberger 13.03.2013

LAM Seltene, zystische Lungenerkrankung, auch multisystemisch Prävalenz: 1:1000000 (U.Costabel, J. Guzman,Pulmonale Lymphangioleiomyomatose Pneumologie 2002; 56:309-315) In Deutschland ca. 200 Frauen betroffen Fast ausschliesslich Frauen im gebärfähigen Alter (G.F. Abbott, M. L. Rosado-de-Christenson, A. A. Frazier, T. J. Franks, R. D. Pugatch, J. R. Galvin, Radiographics 2005;25: 803-82)

Hinweise auf Tuberöse Sklerose (TSC) LAM Pneumothorax Angiomyolipome Lymphangio- leiomyome Hinweise auf Tuberöse Sklerose (TSC) Chylöse Ergüsse Rippenfell/Bauch Eingeschränkte Lungenfunktion

TSC LAM Sporadische LAM LAM bei 30- 40% der Patienten mit tuberöser Sklerose (A. Prasse, G. Kayser, Dtsch. Med. Wochenschrift 2010;135:461-465) Häufig wenig symptomatisch Sporadische LAM „klassische LAM“, 1:400.000 Frauen Chronisch progredienter Verlauf

LAM Ätiologie Mutation von TSC-1-Gen (Chromosom 16) und/oder TSC-2-Gen (Chromosom 9) Tumorsuppressorgendefekt ist assoziiert mit der Tuberösen Sklerose (Keimbahnmutation) LAM sporadische Mosaikmutation Dadurch kommt es durch Inhibitormangel von Hamartin und Tuberin zur mTOR-Überexpression, die eine Zellproliferation, von glatten unreifen Muskelzellen begünstigt = LAM-Zellen. (Prasse A, Kayser G.Seltene zystische Lungenerkrankungen:Lymphangioleiomyomatose, pulmonale Langerhanszell-Histiozytose, lymphozytäre interstitielle Pneumonie.Deutsche Medizinische Wochenschrift 2010;135:461-465)

Schema LAM Prof. Wirtz, Leipzig

LAM Mikroskopisch Unreife,glatte Muskelzellen (LAM-Zellen), Die perivasal, peribronchial, subpleural und in den Alveolarsepten angeordnet sind

LAM mikroskopisch

LAM Immunhistochemie LAM Zellen sind anfärbbar für HMB-45 (Diagnostik) (G.F. Abbott, M. L. Rosado-de-Christenson, A. A. Frazier, T. J. Franks, R. D. Pugatch, J. R. Galvin, Radiographics 2005;25: 803-82) LAM Zellen exprimieren Hormonrezeptoren für Östrogen und Progesteron (Costabel U, Guzman J.Lymphangioleiomyomatose. Pneumologie 2002;56:309-315) LAM PatientInnen haben VEGF-D > 800pg/ml (Diagnostik) (vaskulärer Wachstumsmarker)

LAM Pathophysiologie Lymphbahnen dilatieren durch Muskelwucherungen dadurch Obstruktion und herdförmige, zystische Destruktion der Bronchiolen und Alveolen (Costabel U, Guzman J.Lymphangioleiomyomatose. Pneumologie 2002;56:309-315) Destruktion der Alveolarsepten durch freiwerdende Metallproteinasen die proteolytisch wirken (Costabel U, Guzman J.Lymphangioleiomyomatose. Pneumologie 2002;56:309-315) Diffussionsstörung Lymphknoten schwammig durch Muskelwucherungen, die Lymphgefüllte Hohlräume umgeben LAM Zellen perivaskulär führen zu Stauungen und kapillären Hämorrhagien. LAM Zellen in den Nieren: Angiomyolipome

LAM Makroskopisch: Vergrößerte Lungen (53%), schwammartig Abbott G F et al. Radiographics 2005;25:803-828 Makroskopisch: Vergrößerte Lungen (53%), schwammartig Dünnwandige Zysten von 0,5-2cm, selten bis zu 10cm (Abbott G.F et al. From the Archives of the AFIP Lymphangipleiomyomatosis:Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2005;25: 803-828) Honigwabenlunge Verdickte Lymphknoten Ductus Thoracis mit Chylus gefüllt

LAM Rö-Thorax

LAM Klinik Husten 51% Zunehmende Belastungsdyspnoe 87 % Diffussionsstörung Emphysem Pneumothorax 65% Hämoptysen Chylothorax Aszites (Harari S, Torre O, Moss J.Lymphangioleiomyomatosis: What do we know and what are we looking for?.European Respiratory Review 2011;20;119:34-44)

LAM Leitlinien Unspezifische Symptome Seltene Erkrankung Wenig Evidenz, Konsensbasierte internationale (USA, EU) Expertengremien

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Erforderliche Diagnostik…. CT Abdomen MRT Schädel Anamnese und Untersuchung bzgl.TSC Lungenfunktion Echokardiographie (Herzultraschall) Knochendichtemessung HRCT der Lunge

LAM ERS Leitlinien 2010 Diagnose Lungenbiopsie: LAM-Zellen Typisches HR-CT Kennzeichen der LAM: +  gesicherte LAM

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Anamnese und Untersuchung bezüglich Tuberöser Sklerose Anamnese: Epilepsie Untersuchung: Angiofibrome Unguale Fibrome Augen ZNS Retinale Hamartome

LAM ERS Leitlinien 2010 Diagnose ohne Lungenbiopsie Angiomyolipom Chylöser Erguß Lymphangioleiomyom Tuberöse Sklerose Kennzeichen der LAM: Typisches HR-CT Kennzeichen der LAM: +  gesicherte LAM

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Lungenfunktion... Spirometrie (FEV1) und Messung der Diffusionskapazität (DLCO) wichtig für Erstbeurteilung und Verlauf Wiederholung Alle 3 bis 6 Monate initial und bei schnell fortschreitender Erkrankung Alle 6 bis 12 Monate bei stabilem Verlauf

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Lungenfunktion… Arterielle Blutgasanalyse Baseline Messung bei schwerer Erkrankung Prüfung Indikation Sauerstofftherapie Belastungstest (6 Minuten Gehtest) Ergänzung zur Lungenfunktion Beurteilung von Verlauf und Therapie- ansprechen

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Allgemeinmaßnahmen Nicht rauchen Normalgewicht anstreben Patienten Selbsthilfegruppe anschließen

ERS Guidlines LAM 2010 Management Beratung Schwangerschaft Erhöhtes Risiko für Pneumothorax , Chylothorax oder Blutung bei Angiomyolipom Überwachung durch Lungenfacharzt und Gynäkologie ist notwendig Bei TSC-LAM genetische Beratung Es kann medizinisch notwendig sein, von einer Schwangerschaft abzuraten (Einzelfallbeurteilung) Schwanger zu werden ist Entscheidung der Patientin

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Aufklärung Hormontherapie keine Östrogene (Pille, Hormonersatz)

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Aufklärung Pneumothorax Patienten mit LAM und TSC LAM müssen über das Pneumothorax Risiko informiert sein Risiko auch wenn bisher keine LAM Symptome Bei Pneumothorax Symptomen schnelle ärztliche Hilfe suchen

LAM ERS Leitlinien 2010 Begleiterkrankungen und Komplikationen Pneumothorax 66% alle LAM-Pat. Entwickeln einen Pneu Rezidivquote 75% ! Empfehlungen: Erstereignis: Chemische Pleurodese Rezidiv: Erweiterte chirurgische Maßnahmen mit Pleurodese/Pleurektomie) Pleurodese und Pleurektomie sind keine KI für eine spätere Lungentransplantation !

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Basistherapie Sauerstoff Bronchodilatatoren Impfungen Grippe und Pneumokokken Pulmonale Rehabilitation Osteoporosetherapie

LAM ERS Leitlinien 2010 Management Antihormonelle Therapie Progesteron Weit verbreitete Therapie, keine kontrollierten verblindeten Studien, nur einzelne Fallserien  Keine Routineanwendung  Therapieversuch bei progredientem Lungenfunktionsverlust über max. 12 Monate, Fortsetzung nur bei Ansprechen andere Anti-Östrogen-Therapien Ovarektomie, Tamoxifen, GnRH-Agonisten  Keine überzeugenden Daten für Effektivität , keine Empfehlung

LAM ERS Leitlinien 2010 Management mTor-Inhibitoren Grundlage: 2 prospektive offene Studien mit Sirolimus  Reduziert Größe der Angiomyolipome  Effekt auf Lungenfunktion noch unklar Empfehlung: Keine Routineanwendung Bei rapider Verschlechterung der Lungenfunktion Therapieversuch Anwendung in klinischen Studien wenn möglich Bei Angiomyolipomen nicht als Erstlinientherapie

Sirolimus bei LAM,Miles-Sudie 2011 New England Journal of Medicine

LAM ERS Leitlinien 2010 Begleiterkrankungen und Komplikationen Angiomyolipom Empfehlungen: Aufklärung über Blutungsgefahr Embolisation bei Blutung als erste Maßnahme evtl. nierenschonende Operation bei symptomlosen großen AML Embolisation erwägen

Everolimus bei LAM, Lancet 2013 Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, Zonnenberg BA, Frost M, Belousova E, Sauter M, Nonomura N, Brakemeier S, de Vries PJ, Whittemore VH, Chen D, Sahmoud T, Shah G, Lincy J, Lebwohl D, Budde K. 2013 Jan 10. pii: S0140-6736(12)61767-X. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61767-X.

LAM ERS Leitlinien 2010 Begleiterkrankungen und Komplikationen Chylothorax Management abhängig von Größe und Symptomen: Beobachtung und Thorakozentese Fettfreie Diät (Ersatz durch MCT-Fette) Chirurgische Maßnahmen

S.Rosenberger, Klinik Schillerhöhe, PT, 2013 LAM Prognose 10 Jahres Überlebensrate bei ca.80% 15 Jahres Überlebensrate bei ca. 70% Trotz Progredienz Stillstand möglich ((Costabel U, Guzman J.Lymphangioleiomyomatose. Pneumologie 2002;56:309-315) Im Median 8 Jahre vom 1.Symptom bis zur Diagnose S.Rosenberger, Klinik Schillerhöhe, PT, 2013

LAM ERS Leitlinien 2010 Lungentransplantation ca. 1 % aller LTX werden bei LAM durchgeführt gleiche Aussichten wie bei anderen Lungenerkrankungen (5JÜR 65%) Wann vorstellen: Klinik NYHA III-IV: Luftnot in Ruhe oder bei geringster Belastung Sauerstoffbedarf in Ruhe zum LTX-Zeitpunkt: FEV 1 25% Soll, DLCO 27% Soll Möglichkeit des Wiederauftretens der LAM im Transplantat spielt keine Rolle für die Prognose!

Physiotherapie bei LAM Evidenz PUB-MED Physiotherapie:0 ????????

LAM befundorientierte Physiotherapie International Classification of Function

Ziele Physiotherapie LAM Senken von Dyspnoe Ökonomisieren der Atmung Thoraxmobilität erhöhen Entspannungsschulung Erlernen von Hustentechniken Senken von Überblähung Detonisieren von Atemhilfsmuskulatur Infektprohylaxe Training von Ausdauer/ Kraft → Sporttherapie

Patientenbeispiel LAM 50-jährige Patientin 2003 Atemnot beim Joggen 03/2004 Lungenfunktion: leichte Obstruktion VK>100% 12/2004 Lungenfunktion: leichte Obstruktion VK= 95% 03/2006 Lungenfunktion: mäßige Obstruktion VK=100% -> Lungenfacharzt -> CT -> Emphysem 07/2006 Bronchoskopie: Diagnose LAM Medikation Sirolimus seit 2009 ab wg. LTX 11/2012 Everolimus seit 12/2012 Formotop

Patientenbeispiel LAM FEV1in L: 2006 DLCO in % 47 2007 1,67 34,7 2008 1,41 37,1 2009 1,22 40,5 Sirolimustherapie 2010 1,17 35 2011 1,27 25 Listung LTX 2012 1,27 38,5 Sirolimustherapie beendet 11/2012 1,03 29,7 Everolimus 12/2012 1,11

FEV 1 in Liter

TLC in Liter

DLCO

Befund Physiotherapie Lam Obstruktive Lungenerkrankung Eingeschränkte Thoraxmobilität Husten Zwerchfellthoraxwandantagonism Dyspnoe O2-Bedarf Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit

Patientenbeispiel LAM Physiotherapie Hypertone Atemhilfsmuskulatur Einziehungen Thoraxmobilität ↓ Überblähter Thorax Scapulae alatae Schulterhochstand re>li Flachrücken Zwerchfellthoraxwandantagonismus Atemfrequenz in Ruhe 25 50 kg/ 1,70 LOT seit 2006 2,5 L in Ruhe 4L beim Gehen

Patientenbeispiel LAM Physiotherapie Protrahierte Schultern Hypertone Atemhilfsmuskulatur Überblähter Thorax Aufspringender Rippenbogen

Patientenbeispiel LAM Physiotherapie Massnahmen: Heisse Tücher Ausstreichungen, Packegriffe, Hautrollungen Manuelle Thoraxmobilisation Exspiratorische Stenosen, Lippenbremse, Röhrchen Atemerleichternde Ausgangsstellungen

LAM Physiotherapie Maßnahmen Therapeutische Körperstellung:Schraube Kontaktatmung

LAM Physiotherapie Ziele Atmungserleichterung Atmungsökonomisierung Detonisierung Atemhilfsmuskulatur Entspannung

Patientenbeispiel LAM Aktivitäten 1x wöchentlich Chi-Gong 1xwöchentlich MTT 1xwöchentlich 4km Walking 03/ 2011 Abfahrtskifahren mit O 2

Patientenbeispiel LAM Partizpation Patientin ist verheiratet, hat einen 22jährigen Sohn Sie versorgt den Haushalt In der Freizeit malt Sie gerne. Im Moment Reha in Berchtesgaden

Dank an Susanne Thiel und Dr. Kim Husemann

Sport bei SE Fallbeispiel LAM Thomas Becher

Sport bei LAM Evidenz Pub Med :0 Leitlinienempfehlung: Rehabilitation P1903 Is pulmonary rehabilitation (PR) an effective therapy in lymphangioleiomyomatosis (LAM)? B. Sczepanski, S. Winterkamp, M. Boensch, I. Heinzelmann, K. Kenn (Schoenau, Germany ERS 3.09.2012

Positive Effekte von Sport Positive Eigenwahrnehmung Quality of Life Positive psychische Effekte (Endorphine) Spaßfaktor Körperliches Wohlbefinden Osteoporoseprophylaxe Positive Effekte auf die Lungenfunktion (vgl. COPD/ CF) (schneiderman-Walker et al. J.Pediatrics.2000) Steigerung der Atemmuskelkraft/-ausdauer

Positive Effekte Sport Positive Effekte körperliche Leistungsfähigkeit: Kraft Ausdauer Koordination Schnelligkeit Abnahme der Herzfrequenz

Sport bei chronischer LE

High Intensity Training Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 1, 1997 vol. 155 no. 2 555-561 Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. F Maltais, P LeBlanc, J Jobin, C Bérubé, J Bruneau, L Carrier, M J Breton, G Falardeau and R Belleau

High Intensity Training Arthur A.Jones 1926-2007 Mike Mentzer 1951-2001

High-Intensity Training Wiederholungszahlen: 6-10 Intensität: 80% Maximalkraft Pausendauer: ca. 1 Minute Sätze: 2

Sport bei LAM PatientInnenbeispiel 40-jährige Patientin, 1 Sohn 11 Jahre, verheiratet. Diagnose: LAM Pulmonale Hypertonie (25 mmHG) Z.n Spontanpneumothorax 2007 Subhepatischer retroperitonealer Tumor ( LAM beweisend) Lungenfunktion: FEV 1: 3 Liter 89% RV 2,56 L 140 % DLCO: 52 % Verlauf seit 1 Jahr stabil; Seit 03/2012 Sirolimustherapie

Sport bei LAM PatientInnenbeispiel Ergometrie: PWC Stufentest 62

LAM Sport PWC Test 7.01.2013

PWC Ergometertest

Erholungspuls

PWC Test SO2 %

Krafttraining

Krafttraining

Maximalkrafttest

Fazit Patientenbeispiel Kraftzuwachs über 30% innerhalb von nur 8 Wochen bei 2-mal wöchentlichem Training bei LAM Patientin fühlt sich gut und stabil

Vielen Dank