Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern Wolfgang Emminger Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie Kinderrheumaambulanz

Infektionen und Autoimmunerkrankungen Rheumatisches Fieber Lyme disease Guillain-Barré Syndrom Diabetes mellitus Multiple Sklerose Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus vulgaris, Antiphospholipid Syndrom, Vaskulitiden SLE, RA, Pemphigus vulgaris, Riesenzellarteriitis, Wegener Gran., PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis Chronische Arthritiden ß häm. Streptokokken A Borrelia burgdorferi Campylobacter jejuni Virale Infektionen Chlamydia pneumoniae und Epstein Barr Virus Hepatitis C EBV Röteln und FSME

Impfungen und Autoimmunerkrankungen Kein Beweis SLE RA, Opticusneuritis, SLE, Alopezie, MS, Vaskulitis GBS etwas weniger als 1/100.000. Impfung aufgelassen GBS:Kein Zusammenhang GBS: kein Zusammenhang GBS: nicht bewiesen, aber Fälle Hepatitis B Hepatitis B oder Adjuvantien Swine flu H1N1 1976/77 Influenza Impfung Meningokokkenimpfung Papillomavirusimpfung

Impfungen und Myopathien Sporadisch HBV Bacillus Calmette-Guérin Tetanus Influenza Pocken Poliomyelitis Diphtherie Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis trotz Massenimpfprogrammen weltweit

Impfungen und Vaskulitis Hepatitis B und PAN Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)

Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu Normalpopulation Impfungen und RA Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn bei 5,3% mit früher Polyarthritis Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II Gene, jedoch Nutzen überwiegt Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu Normalpopulation

Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen

Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der Autoimmunerkrankung klinisch Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder Medikamenteninduzierter Immundefizienz P.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9 Delphi survey Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der Autoimmunerkrankung klinisch Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert Kein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötig Vor Impfungen Antikörperbestimmung Lebendimpfung möglich wenn Prednison < 14 Tage und Dauerdosis < 10 mg Prednison/Tag Impfungen ins Interesse stellen!!

Impfungen Erwachsene und RA - Influenzaimpfung Impfung notwendig und sicher, Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung. Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6 Niedrigere jedoch schützende Antwort Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4 MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs. Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11 Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9 MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab. Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9 Sicher unter TNF Blocker. Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20 Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege. Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41 Antwort massiv reduziert unter B-Zell Antikörper. Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81

Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53 RA Pneumokokkenimpfung Bei RA und SLE: Sicher und immunogen Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53 RA MTX: reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen zusätzlichen mindernden Einfluß Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11. MTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007

Impfungen bei Patienten mit SLE Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als Normalbevölkerung. Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501 Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub. Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6 Influenza: Sicher und effektiv. Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502 SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt. Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8

Hepatitis A und B Impfung bei Autoimmunhepatitis Gute Impfantwort Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3

Erfahrungen bei Kindern

Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis Influenza. 34 Patienten. Sicher. aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung. Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73 Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische Verschlechterung. Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30 Meningokokken C: 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität. Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535 234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA. Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46. MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder. Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten. Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory Zellen. Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46 MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub. Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften. Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.

Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120 Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA schlechter als Referenzkollektiv Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch schlechter immunisiert Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79% durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10% Ablehnung durch Eltern)

Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung zuzulassen. Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen, Etanercept oder anderen Biologika, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A und Leflunomid (?)

Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen Alle Totimpfungen nach Impfplan Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg Prednison Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG) und < 14 Tage Therapiedauer, wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der Therapie Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?) Umgebungsprophylaxe! Indiziert: jährlich Influenzaimpfung Robert Koch Institut, STIKO

MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit Immundefizienz = immunologisches Schutzschild Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle älter als 6 Monate VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert Orale Poliomyelitisimpfung: verboten Red Book, Center of Disease Control

Impfungen vor massiver Immunsuppression Patient: alles gemäß Impfplan MMR x1-2 VZV x 2 HBV x3 DiTet Pneumokokken Haemophilus influenzae Typ B Meningokokkenimpfung Pertussis IPV, FSME Haushaltsangehörige: MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza