Tagung mit den Geschäftsführern der ARGEn in Bayern am 03. Mai 2005 Top V: Aktuelles KV/PV der Leitungsempfänger SGB II Bereich Leistung – RD 230

Seite 2 Übersicht KV/PV-Pflicht von hauptberuflich Selbständigen Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Ausübung des Krankenkassenwahlrechts durch ARGE

Seite 3 KV/PV-Pflicht von hauptberuflich Selbständigen Standpunkt der gesetzlichen KK: Hauptberuflich Selbständige in gesetzlicher KV grundsätzlich nicht versicherungspflichtig. Durch Alg II-Bezug träte keine Versicherungspflicht ein. Im Gesetz zwar nicht geregelt, aber ungewollte Gesetzeslücke, die durch entsprechende Anwendung der Vorschrift, nach der hauptberuflich Selbständige nicht versicherungspflichtig sind (vgl. § 5 Abs. 5 SGB V), geschlossen werden könne. KK verlangen von ARGEn in Einzelfällen Abmeldung und fordern LE auf, sich freiwillig zu versichern Standpunkt der BA/des BMWA: BMWA hat darauf hingewiesen, dass keine ungewollte Gesetzeslücke bestehe, sondern Gesetzgeber bewusst hauptberuflich Selbständige während gleichzeitigem Alg II- Bezug in die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V einbezogen hat. Problem besteht bundesweit Ziel: Klärung und Vereinbarung mit Spitzenverbänden

Seite 4 KV/PV-Pflicht von hauptberuflich Selbständigen Möglichkeiten für praktische Handhabung sind begrenzt. Empfehlungen: – SV Beiträge weiter wie bei KV/PV Pflicht abführen (AOK rechnet auf Beitrag für freiwillige KV an) –LE zum Widerspruch gegen Schreiben der KK veranlassen, da ansonsten dauerhafter Ausschluss aus gesetzlicher KV droht –Problematik § 26 Abs. 2, § 11 Abs. 2 Nr. 3 SGB II, § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V: Nach Gesetzeswortlaut ist derzeit von gesetzl. KV-Pflicht auszugehen. Gleichzeitig droht LE aber mittelfristig Zwangsabmeldung aus KV, da für freiwillige KV zu geringe Beiträge abgeführt werden. Aktuell aber keine gesetzliche Handhabe, dem LE einen Zuschuss zu leisten oder die höheren freiwilligen Beiträge vom Einkommen abzusetzen.

Seite 5 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Alle KK gehen davon aus, dass erhebliche Anzahl Nicht- Erwerbsfähiger unrechtmäßig im AlgII-Bezug. Daher prüfen viele KK aktuell die Erwerbsfähigkeit über MDK BMWA/BA: ähnliche Verdachtsmomente. HeGa Aktuelles Nr. 2 & 3/2005 (Feststellung Erwerbsfähigkeit und A.losigkeit von Hb) Rechtslage: Nur AA/ARGEn sind berechtigt Erwerbsfähigkeit zu prüfen. Auslöser Versicherungspflicht und damit allein zulässiger Prüfungspunkt für KK ist AlgII-Bezug, nicht Erwerbsfähigkeit. Beispiel korrekter Vorgehensweise: DAK, bundesweit: –Listen mit konkreten Einzelfällen, in denen begründete Zweifel an der Erwerbsfähigkeit bestehen werden Zentrale der BA übermittelt –Zur einzelfallbezogenen Abarbeitung über RDen an AA/ARGEn

Seite 6 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Unrechtmäßige Vorgehensweise der AOK Bayern: Prüfung von LE durch MDK auf Erwerbsfähigkeit vorgesehen: aktuell ca als nicht erwerbsfähig eingeordnet Schreiben AOK an ARGEn, LE und SGB XII-Träger: –ARGEn würden nicht ordnungsgemäß prüfen –Beendigung der Durchführung der KV/PV im Einzelfall zum –Aufforderung an ARGEn, diese Personen umgehend abzumelden, ansonsten Abmeldung durch AOK von Amts wegen –Verweisung der LE an SGB XII Träger und Aufforderung an LE Versichertenkarte zum Austausch zurückgeben

Seite 7 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Noch: Unrechtmäßige Vorgehensweise der AOK Bayern: Bisherige Reaktionen der RD: –Schreiben an ARGEn/AA vom 11. April 2005 mit fachlicher Stellungnahme (u.a. Recht zur Feststellung allein bei ARGE) und Musterbrief für LE zu deren Info und Beruhigung –Besprechung mit AOK Bayern und MDK Bayern am in Ingolstadt

Seite 8 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Noch: Unrechtmäßige Vorgehensweise der AOK Bayern: Ergebnisse der Besprechung mit AOK Bayern: –Keine Änderung der Haltung der AOK –Angestrebt: Im Einzelfall nach Verstreichen der dreiwöchigen Frist Meldung AOK an RD zur Klärung der Ef. und vorübergehender Verzicht auf Amtsabmeldung (AOK: unter Vorbehalt technischer Realisierbarkeit) –MDK ist zu unbürokratischer Zusammenarbeit mit ÄD bereit, um Fälle schnell zu klären. MDK geht von Lösung der Mehrzahl der Fälle auf diesem Wege aus. Koordinator beim MDK für Bayern: Dr. med. Klaus Ruppert, MDK Beratungszentrum Bad Kissingen, Tel. 0971/ ,

Seite 9 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Empfohlene Vorgehensweise in ARGEn –(erneute) Überprüfung der Erwerbsfähigkeit dieser Personen ggfs. unter Einschaltung des ÄD (unter Einbeziehung der Gutachten des MDK, sofern Einwilligung des Betroffenen) –vorbehaltlich Ergebnis der EF Überprüfung keine Änderungen vornehmen, weiterhin SV Beiträge abführen –Umsetzung des Ergebnisses der Besprechung mit AOK Bayern, d.h. vor Ort insbesondere rasche Klärung durch die unbürokratische Abstimmung der Ärzte des MDK und ÄD

Seite 10 Streit über die Feststellung der Erwerbsfähigkeit und Versicherungspflicht: Uneinigkeit mit den Krankenkassen Noch: Empfohlene Vorgehensweise in ARGEn –Forderung der AOK nach Abmeldung zum (oder zu einem anderen Zeitpunkt in der Vergangenheit) ist nicht erfüllbar, da die Voraussetzungen nach SGB X nicht vorliegen. Für den Fall der Feststellung der fehlenden Erwerbsfähigkeit ist Aufhebung der AlgII- Bewilligung wegen – nunmehr - fehlender Erwerbsfähigkeit nur für die Zukunft nach § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X möglich. Daher auch Abmeldung aus KV/PV nur für die Zukunft möglich.

Seite 11 Ausübung des Krankenkassenwahlrechts durch ARGE Voraussetzung: Antragsteller übt selbst KK- Wahlrecht nicht aus (Hinweise zur SV der LE, KV/PV, Abschnitt B, B.11 - B.34) KK ist dann von ARGE nach objektiven Gesichtspunkten auszuwählen (a.a.O. B.31 ff. mit Nennung von Kriterien) Faktisch: Anmeldungen in diesen Fällen erfolgen weit überwiegend zur AOK, was zu deren einseitiger Belastung führt Empfehlung: Ersatzkassen, BKK und IKK verstärkt berücksichtigen. Diese sind häufig auch vor Ort vertreten und somit für LE erreichbar.