Dyspnoe Ursachen - Therapie Karlsruhe, Notallseminar 18.07.2015 Dyspnoe Ursachen - Therapie Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de 828121011/15

Dyspnoe und Psyche Objektive Parameter wir Blutgasanalyse oder Sauerstoffsättigung (Hypoxie) korrelieren nur sehr locker mit der empfundenen Atemnot. Diese hängt auch ab von Bewusstseinszustand, Gemütslage, bisherigen Erfahrungen und Adaptationsmechanismen. Angst und Anspannung sind potente Verstärker der Atemnot und können diese auch auslösen. Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Dyspnoe: Ursachen Atemnot Lungen-kreislauf Herz Lungen-gewebe Rippfell (Pleura) Atem-wege Brustkorb- wand Atemnot - als Verursacher von Atemnot kommen viele, viele Möglichkeiten in Betracht - die Luft muss ungehindert in die kleinen Atemwege gelangen... - der darin vorhandene Sauerstoff von den kleinen Lungenbläschen in das Blut aufgenommen.... - von dort im Organismus verteilt... - und vom Zielorgan (“Endverbraucher”) genutzt werden können. Stoffwechsel (Übersäuerung) Bauch- raum Blut Psyche Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Herz Dyspnoe: Ätiologie Atemwege Blut Lungenparenchym Stoffwechsel Pleura Psyche Thoraxwand Endokrine Drüsen Lungengefäße Nieren Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Dyspnoe: Häufigste Ursachen Komplexe Beschreibungen Vielfältige Empfindungen Häufigkeit: 1. Herzinsuffizienz 2. Exazerbierte obstruktive Lungenerkrankung 3. Pneumonie 4. Psychogen (Hyperventilation) Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Dyspnoe: Weg zur Diagnose Vom komplexen Symtpom „Atemnot“ zur wahrscheinlichen Diagnose und einer rationalen Therapie durch Subtile Anamnese (höchste Sensitivität – schwer anwendbar) Körperliche Befunde Einfache apparative Untersuchungen Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Differenzierung durch Anamnese Plötzlich MI, LAE, Hyperventilation, RR-Krise Allmählich COPD, Anämie, Tumor, Lungenfibrose Episodisch Asthma, AE-COPD (remittierend) Risiken Allerg. Sensibilisierung, Tumor, Thrombose, Raucher, Pflegeheim Begleiter Husten, Auswurf, Fieber, Brustschmerz, Hämoptysen Alter Vormedikation Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Schwere Dyspnoe: Parameter Patient (-in) kann nicht sprechen kann nicht gehen kann nicht inhalieren sitzt atmet mit Hilfsmuskulatur AF > 25/´(bis 5. Lj. > 40/´) HF > 110/´(bis 5. Lj. > 130/´) Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Interpretation der Lungenbefunde Dämpfung basal Pleuraerguss Rasseln Pneumonie, Lungenödem, Fibrose Giemen Asthma, COPD Stridor zentrales BC (exspiratorisch), Larynx-, Tracheastenose (inspirat) III. Herzton Myokardinfarkt, LV-Dysfunktion Herzgeräusch Klappenvitien, Septumdefekt Patholog. Atemtyp Cerebrale / metabolische Genese? Zyanose Hyperkapnie? Hypoxämie? Shunt? Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Pathophysiologie pulmonale Dyspnoe Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Asthma ist … …. eine chronische Atemwegs- entzündung unterschiedlicher Genese, die Atemgeräusche, Kurzatmigkeit, Brustenge, Husten sowie eine variable exspirator. Atemfluss-Limitation auslöst. GINA 2015 Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

GINA – 2015 Asthma-Schweregrade Symptomfrei unter Stufe 1 oder 2: -- Leichtes Asthma -- nur kurzwirksame Bronchodilatation ICS in niedriger Dosierung Symptomfrei unter Stufe 3: -- Mittelschweres Asthma -- ICS in niedriger Dosierung plus LABA Nicht die Schwere aktueller Symptome entscheidet über den aktuellen Schweregrad des Asthma, sondern die Intensität der Therapie, die notwendig ist, um eine weitgehende Symptomkontrolle zu erreichen. Symptomfrei unter Stufe 4 oder 5 oder symptomatisch trotz Stufe 4 oder 5: -- Schweres Asthma -- ICS in (mittel)hoher Dosierung + LABA + Anti-IgE www.ginaasthma.org Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de 12

ACOS: Merkmale Alter bei ED meist > 40 J. Symptome seit der Kindheit oder Jugend Symptome wechselnd ausgeprägt, z.T bei Belastung Obstruktion ist variabel, aber nicht voll reversibel Anamnestisch oft Allergie, fam. Atopie, Rauchen Eosinophile im Blut und im Sputum erhöht Besser unter Therapie – dennoch Progression Häufig Exazerbationen, daher viele Medikamente Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

GOLD-Update 2013: 4 Gruppen Hospitalisation = > 2 Exazerb. 0 - 1 ≥ 2 FEV1 Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de www.copdgold.org 14

COPD: Bronchodilatation Regelmäßige Gabe langwirksamer Broncho- dilatatoren ist effektiver und verträglicher als die Gabe kurzwirksamer Substanzen (Evidenz A). Die Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren (Anticholinergika oder Betamimetika) verbessert die Lebensqualität und den Gesundheitszustand (Evidenz A). Theophyllin ist wirksam in der Langzeittherapie der COPD, wegen zahlreicher Nebenwirkungen aber Mittel der 2. Wahl (Evidenz A). Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de GOLD update 2011

GOLD Update 2014: Medik. Therapie 1. Wahl: ICS und LABA ICS und LAMA 1. Wahl: ICS / LABA und / oder LAMA 1. Alternative: ICS und LAMA ICS und LABA und LAMA ICS und LABA und PDE4-Inhib LAMA und PDE4-Inhibitor LAMA und LABA 2. Alternative: SABA u/o SAMA Theophyllin, Carbocystein 1. Alternative: LABA und LAMA 2. Alternative: PDE4-Inhibitor SABA und/oder SAMA Theophyllin 1. Wahl: SABA oder SAMA bei Bedarf 1. Wahl: LABA oder LAMA 1. Alternative: SABA und SAMA LABA LAMA 2. Alternative: Theophyllin 1. Alternative: LABA und LAMA 2. Alternative: SABA und/oder SAMA Theophyllin Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de modifiziert nach GOLD 16 16

Duale Bronchodilatation kann die Wirksamkeit verbessern „Eine Kombination von Bronchodilatatoren verschiedener pharmakologischer Klassen kann im Vergleich mit einer Erhöhung der Dosis eines einzelnen Bronchodilatators die Wirksamkeit verbessern und das Risiko unerwünschter Ereignisse verringern.“ LAMA: reduziert durch Hemmung der M3-Muscarinrezeptoren in der Lunge die Kontraktion der glatten Muskulatur der Atemwege1,2 Bronchodilatatoren helfen, Symptome wie Dyspnoe zu lindern. Wie zuvor erwähnt, gibt es zwei verschiedene Arten von langwirksamen Bronchodilatatoren: langwirksame Muscarinantagonisten (LAMA) und langwirksame Beta-2-Agonisten (LABA). Laut “GOLD” gilt Folgendes: „Eine Kombination von Bronchodilatatoren verschiedener Klassen kann im Vergleich mit einer Erhöhung der Dosis eines einzelnen Bronchodilatators die Wirksamkeit verbessern und das Risiko unerwünschter Ereignisse verringern.“1 (GOLD 2014). 1.GOLD Global management strategy. 2014 . Accessed from http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014. Last accessed 30 January 2014. LABA: stimuliert β2-adrenerge Rezeptoren in der glatten Muskulatur der Atemwege1,2 + Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de Cazzola M & Molimard M. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23:257–267. 2. Jones R & Østrem A. Prim Care Respir J 2011; 20:33–45. 17 17

Aclidinium und Formoterol: Verschiedene Bronchodilatation1,2,3 anticholinerge Wirkung -> über selektiven M3-Antagonismus β-adrenerge Wirkung -> über selektiven β2-Agonismus Verhindert Bronchokonstriktion Ach: Acetylcholin Bewirkt Bronchodilatation ADR: Adrenalin 1 Belmonte. Proc Am Thorac Soc 2005; 2 Gavaldà et al. J Pharmacol Exp Ther 2009; 3 Tashkin & Fabbri. Respir Res 2010 Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de 18

COPD: Lang wirksame LABA / LAMA - Kombinationen FEV1 Aclidinium + Formoterol 6 12 24 Time (h) Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

COPD: Lang wirksame LABA / LAMA - Kombinationen FEV1 Duaklir ® (12 Std.) Brimica ® (12 Std.) 6 12 24 Time (h) Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de COPD-Update 2015 lungenfachaerzte-karlsruhe.de

Ambulante Pneumonie: Einweisung? Vorliegen folgender Kriterien: CRB-65 (Praxis) oder CURB-65 - Index (Klinik): C • Verwirrtheit („confusion“) 1 (U • Harnstoff-N > 7 mmol/l 1) R • Atemfrequenz ≥ 30/min 1 B • RR < 60 diast. od.< 90 syst. 1 65 • Alter > 65 Jahre 1 > 1: KH nach ESOCAP, Eur Respir J 1998; 11: 986-91 Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

CRB 65: Score und Letalität 50 43 40 30 Letalität (%) 20 16 12 10 4,7 1,7 1 2 3 4 5 CURB 65 Score Aujesky et al., AJM (2005) 118, 384-392 Dr. Konrad Pumpe www.lungenfachaerzte-karlsruhe.de

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