Sinn und Unsinn einer Therapie beim geriatrischen Patienten Hypertonie, (Diabetes) und Dyslipidämie Sinn und Unsinn einer Therapie beim geriatrischen Patienten Journal Club der ÖGGG, Journal Club der ZGG, Rückblick Jahr des aktiven Alterns, Desmond O`Neal Past President EUMGS, 1307 Studien geriatic science

Off-label Verordnungen im Alter Off-Label Prescribing in Older Patients Stephen H.D. Jackson et al Drugs Aging 2012; 29 (6): 427-434 review In Newcastle, UK hatten 84% der neuen Altersheimbewohner off-label Medikamente. 2007 ergab einer Untersuchung der US Abteilung für Veteranen (n=279778) fehlende Indikationen für 60% der Verordnungen für psychotrope Medikamente. Häufigste off-label verordnete Medikamentengruppen: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Antikörper gegen endothelial growth factor Studien über Krankheiten im Alter mit Begleiterkrankungen wie Demenzen, Multiorganinsuffizienzen, Funktionalitätseinbußen fehlen

Lösungsansatz für dieses Dilemma Off-Label Prescribing in Older Patients Stephen H.D. Jackson et al Drugs Aging 2012; 29 (6): 427-434 review Exakte Indikation für Medikation kennen Off label Verschreibung als letzte Alternative bei fehlenden lizensierten Medikamente Als Evidenz für off label Verschreibung Leitlinien heranziehen Bei fehlender Evidenz Absprache mit Pharmakologen oder Fachgesellschaft Patienten über Indikation und Risiko informieren, fundierte Zustimmung einholen Dokumentation der off label Verschreibung Monitorisierung, Kontrollen auf Nebenwirkungen Regelmäßige Risiko-Nutzen Abwägung Nebenwirkungen im Rahmen des Pharmakovigilanz – Berichtsystems melden

Diversität im Alter Frail - No-goes Prefrail - Slow-goes Robust - Go-goes Es gibt kein spezielles Alter, wann jemand alt wird

Hypertonie bei geriatrischen Patienten

Hintergrund Fuchs J, Busch M, Lange C, Scheidt-Nave C 2012 Bundesgesundheitsblatt Telefonuntersuchung n=21.262 Epidemiologische Änderungen durch die zunehmende Langlebigkeit, 65+ noch 17,2♂ bzw. 20,6 ♀Jahre (Statistik Austria 2010) Kardiovaskuläre Erkrankungen führen die Morbiditäts- und Mortalitätsstatistik Zunahme der degenerativen Erkrankungen und der Multimorbidität – Herausforderung für Behandlung und Erfolg der Hypertoniebehandlung Dovjak Gmunden

Blutdruck im Verlauf des Alters Franklin, Circulation 1997 Dovjak Gmunden

Pathophysiologie im Alter Aronow WS (2011) ACCF/AHA Consensus, Cirulation 123:2434-2506 Windkesselfunktion (Kollagen, Crosslinks, Elastin) – systolische Hypertonie Myokardialer Sauerstoffverbrauch steigt, Pulsdruck steigt, Koronarfluss Vorwärtsversagen, Organperfusion sinkt Baroreflexfunktion : Orthostatische Hypotension, Synkope, Sturz, cardiovaskuläre Ereignisse Niereninsufffizenz verstärkt die Hypertonie Sekundäre Hypertonie: Nierenarterienstenose (6.8% über 65a), Hyperaldosteronismus, Schilddrüsenfunktionsstörung Begleiterkrankungen: ZNS (DAT, Insult), KHK, Rhythmusstörungen, pAVK, Niereninsuffizienz, Augenerkrankungen, Lebensqualitätsbeeinträchtigungen Interaktionen: Tabak, Alkohol, Kaffee, Dyslipidämie, Diabetes, Gicht, Adipositas, Arthritis, chronische Entzündungen, Medikamente (Cortison, NSAR, Cylosporin, Arava)

Prinzipiell gibt es genug zu tun Aronow WS (2011) ACCF/AHA Consensus, Cirulation 123:2434-2506

Rationale zur Behandlung T Rationale zur Behandlung T.Ogihara Geriatrics Geronotology International 2011, n=2164, 71.1+6,9 Insult Cerebrale Blutung KHK, Herzinsuffizienz, Hypertrophie Plötzlicher Herztod, Vorhofflimmern Niereninsuffizienz Augenerkrankungen Lebensqualität –mehr Stress, Sorgen Frailty - Ganggeschwindigkeit sinkt bei unkontrollierter Hypertonie C. Rosano JAGS 2011 n=5888 (Cardiovascular Health Study-CHS), follow up 18a Dovjak Gmunden

Dovjak Salzkammergutklinikum Gmunden 2014 Hypertonie und die kognitive Funktion T.O.Obisesan, JAGS 2008, n= 6118, NHANES Kollektiv 1988-1994 Dovjak Salzkammergutklinikum Gmunden 2014

Ältere Patienten – Multimorbidität – Hypertoniebehandlung ein klinisches Dilemma Depression, Demenz, kardiovaskuläre Ereignisse Kreislauflabilität, Synkope, orthostatische Hypotonie KHK, Herzinsuffizienz, VHF, Arrhythmien Diabetes Obstipation, Malabsorption, Diarrhoe Arthrosen, Gicht, rheumatoide Arthritis Stürze, Frailty, Sarkopenie und andere geriatrische Syndrome Organschäden häufiger Kardiovaskuläre Erkrankungen häufiger Nebenwirkungen, Stürze häufiger 67% der 60+ mit Hypertonie (NHANES 1988-2004) Evidenz in Interventionsstudien geringer

Diagnostik – nicht so simpel 3 Messungen zu >2 verschiedenen Zeitpunkten, cave Pseudohypertonie (Osler Manöver*, invasive oder indirekte RR Messung), Weißkittelhypertonie, Messung im Stehen Reversible oder behandelbare Ursachen (Polypharmazie) beseitigen Organschäden diagnostizieren, Begleiterkrankungen, Adhärenz prüfen Lebensqualitätsparameter, persönliche Ziele und Wünsche erfassen *Osler Manöver nach Sir William Osler 1892 John Hopkins University – palpaple Arteria radialis nach Aufblasen der Blutdruckmanschette über systolischen Blutdruck – 10 bis 54 mm Hg höher gemessener Blutdruck als direkt gemessener Blutdruck

Geriatrische Syndrome Ergänzung zu Organdiagnose hohe Prävalenz bei älteren Patienten beeinflussen Targeting, Prognose und Lebensqualität wesentlich S K Inouye JAGS 2007 Frailty Immobilität eingeschränkte Funktionalität Stürze Inkontinenz Malnutrition Delir Demenz Dekubitus, chronische Wunden Polypharmazie soziale Versorgungsproblematik

Dovjak Salzkammergutklinikum Gmunden 2014 Je höher desto besser? Daniel Oates, JAGS 2007 n_4071, 82a Durchschnitt, 10 VA Spitäler, 5a follow up Dovjak Salzkammergutklinikum Gmunden 2014

Amerikanische Leitlinien Hypertonie bei Älteren JACC 2011 Death, Stroke Dovjak Gmunden

Dovjak Gmunden

Blutdruckziele im Alter ACC/AHA Leitlinien Unter 140/90 mm Hg, wenn nicht tolerierbar 140-145mm Hg Über 80 Jahre 140-145 mm Hg, wenn tolerierbar Nadir 119/84 mm Hg bei KHK Messerli FH Ann Inter Med 2006 Bei isolierter systolischen Hypertonie, Minimum 65 diastolisch Chobanian AV, 7th Joint Nat Committee High Blood Press 2003 JAMA

Andere Antihypertensiva 2013 – Empfehlungen der europäischen Gesellschaften für Hypertonie (ESH) und Kardiologie (ESC) AT1-Blocker Thiazid-Diuretika Ca-Antagonisten -Blocker ACE-Hemmer Andere Antihypertensiva bevorzugt brauchbar (Einschränkungen) möglich (weniger gut getestet) nicht zu empfehlen Modifiziert nach: ESH/ESC guidelines 2013. Mancia G et al. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357

Substanzgruppen aus geriatrischer Sicht Diuretika: Thiazide initial? Baroreflex, orthostatische Hypotonie, Hyponatriämie, Arrhythmie, Hypokaliämie, günstiger: Indapamid, Aldosteronantagonisten im Kombination Betablocker bei Hypertonie Älterer nicht überzeugend, nur bei spez.Begleiterkrankungen, keine Alphablocker in erster Linie Calziumkanalblocker hilfreich bei Älteren, besonders bei kardiovaskulärer Begleiterkrankungen, cave kurzwirksame RAAS Hemmung –ACE, ATII, Aliskiren – günstige Daten Vasodialatatoren – Minoxidil, Hydralazine – 4.Linien-Präparate Dovjak Gmunden

Diffentialtherapie je nach Begleiterkrankungen Internat. Soc Diffentialtherapie je nach Begleiterkrankungen Internat.Soc.of Hypertension statement, J.Hypertension 2003 Chronische Niereninsuffizenz: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker Diabetische Nephropathie: ACE Hemmer oder AT1-Blocker (ACCORD Studie 120 vs 140mm Hg) isolierte systolische Hypertonie: Diuretika, Kaliziumantagonisten Nach MCI, KHK: Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Ca-Canalblocker, obwohl Leitlinien RR < 130 mmHg, nicht gültig für Ältere, sondern 135mmHg 70-80a, 140mm über 80a Linksventrikeldysfunktion: ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Betablocker, Aldosteronantagonist Zerebrovaskuläre Erkrankung: Diuretikum, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Kalziumantagonisten Osteoporose: Thiazide Supraventrikuläre Tachykardien: Betablocker, Ca-Canalblocker Dovjak Gmunden

Sinn der Kombinationstherapie Law MR, BMJ 2003 Dovjak Gmunden

Nebenwirkungen in steigender Dosis Metaanalyse 354 Studien, 39 Nebenwirkungen in steigender Dosis Metaanalyse 354 Studien, 39.879 Patienten, Law MR, BMJ 2003 Dovjak Gmunden

Take home message Umfassende Diagnostik zu Beginn, geriatrisches Assessment, Ganganalyse, Risikofaktoren erfassen – allgemeine Prognose erfassen Stürze erfragen, Sturzanalyse, Therapie Blutdruckmessung im Stehen Engmaschiges Monitoring der Medikation in Hinblick auf Kreislauflabilität Risiko-Nutzen-Abwägung gemäß Prognose Diastolische Hypotonie kritisch bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen Das individuell beste Medikament verordnen Bei mittelschwerer bis schwerer Hypertonie Kombinationspräparat sinnvoll

Diabetes im Alter Kirkman JAGS 2012 Häufigste Komorbidität im Alter 52.5% aller Diabetiker älter als 65 Jahre, 22-33% aller Personen über 65 Jahre haben DM II 150 Millionen weltweit mit einer Zuwachsrate von 6-7.5 Millionen jährlich – Prävalenz verdoppelt sich innerhalb 20 a Lebenserwartung von Diabetiker 60-70a ist 5 Jahre geringer Hypoglykämien als Aufnahmegrund ins Krankhaus bei älteren Diabetiker doppelt so hoch

Komplikationen Zerebrovaskuläre Erkrankungen: Inzidenz für Diabetiker zwei-bis dreifach erhöht, daher ASS, OAK bei VHF, Blutdruck unter 140/90 Retinopathie der über 70-Jährigen: nach 4a DM-Dauer 33%, nach 15a DM-Dauer 55.6% Erblindung kann hinausgeschoben werden durch Blutdrucksenkung und Blutzuckersenkung Nephropathie entwickeln 57% nach 25 Jahren, Albuminurie im Alter unspezifisch, Fahndung nach Infekten, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz zweckmäßig

Screening noch sinnvoll? Alle Personen über 45a und Risikoprofil jährlich bis alle 3 a HbA1c, GTT Ältere Personen Nutzen der Früherkennung abhängig von Prognose; z.B. 66 a rüstig oder 95 mit funktionellen Einbußen und Demenz

Prävention ? Knowler WC Diabetes Prevention Program Lancet 2009;374:1677–1686. Personen mit hohem Risiko (Adipositas, Lebensstil) DPP – Diabetes prevention program – n=3150, Lebensstilmodifiktation, Metformin, Placebo 10 Jahre Folgeuntersuchung: Lebensstilmodifiktation günstig – Aufschieben des Ausbruches von Diabetes, Gewichtskontrolle In der Studie waren 20% über 60jährige Effekt für über 70 jährige und Patienten mit Demenz und Funktionseinschränkung bleibt unklar

Definition, Klassifikation, Screening, Diagnostik 90% DM II , 4-15% LADA 9.4% der 65-74 Jährigen nicht diagnostiziert (BZ nüchtern) Diagnostische Kriterien für Ältere gleich Klinik: Polydypsie, Polyurie fehlt, Koma selten, Komplikationen als Erstmanifestation, 50% bereits mit kardiovaskulären Erkrankung, seltene Manifestationen: Periarthropathie, neuropathische Kachexie, diabetische Amyotrophie, Dermopathie, maligne Otitis media

Blutzuckerkontrolle sinnvoll wie intensiv Blutzuckerkontrolle sinnvoll wie intensiv? ACCORD study ME Miller DE Bonds HC Gerstein BMJ 2010 UKPDS nur Patienten bis 65 Jahre eingeschlossen, kaum Begleiterkrankungen im Studienkollektiv ACCORD n=10209, intensive BZ Kontrolle vs Standardtherapie – frühzeitig beendet wegen erhöhter Mortalität in der intensiven BZ Kontrollgruppe ADVANCE n=11140 in 20 Länder 215 Zentren, 55+ – kein Vorteil der intensiven BZ Kontrolle in der Gruppe 65+ VADT – Veterans Affair Diabetes Trail – in der Gruppe über 65 Jahre keine Vorteil der intensiven Blutzuckerkontrolle bei älteren Patienten mit kurzer DM Anamnese ohne Hinweise auf Atherosklerose – Behandlung gemäß Leitlinien bei längerer DM Anamnese, Atherosklerose und geriatrischen Begleitsyndromen - cave intensive Blutzuckerkontrolle

n= 27965 Personen über 50, Durchschnittsalter 64a; Werte aus englischer Datenbasis der Allgemeinmedizin

Antidiabetika im Alter Kirkman JAGS 2012 Vergleichsstudien für Ältere fehlen Metformin mit guten Stoffwechseldaten in der UKPDS ungeeignet bei Patienten mit Frailty, Malnutrition, Nierenfunktionseinschränkung Sulfonlyharnstoffe sind billig aber haben höchste Hypoglykämierisiko, ungeeignet bei Patienten mit Frailty Glinide – verstärkte Insulinfreisetzung durch Kaliumkanalblockade der Betazellen – Repaglinid, sicherer, aber Adhärenz gering (häufige Einnahme) Alphaglucosidasehemmer praktisch nie wegen NW anwendbar, jedoch möglich Glitazon - Peroxisomal proliferator-activated receptor γ Stimulator - Pioglitazon bei Älteren häufig kontraindiziert wegen Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz Gliptine -Dipeptidyl Peptidase IV – Hemmer (Sitagliptin, Vidagliptin, Saxagliptin) hilfreich bei Älteren Insulintherapie wegen anabolen Effekt günstig, einfache Pläne mit einmal täglich Injektionen anstreben Noch keine Aussage für Enzym Natrium-Glukose-Cotransporter- 2 (SGLT2) für Ältere Inkretinmimetika – Exantide, Liraglutid - subcutan, selten bei geriatrischen Patienten indiziert

Diabetes im Alter Behandlung der Begleiterkrankungen- Hypertonie, Hyperlipidämie Aspirin Kontrollen – Füße, Augen, Niere, Gang, Stürze Neuropathie behandeln

Geriatrische Syndrome Malnutrition-Mortalität, Immunstatus, Zahnstatus, Inappetenz-Depression, NW Medikation, Einkauf, Ressourcen, Demenz Parodontitis-KHK, daher Mundinspektion-Zahnarzt Decubitus, Norton Skala, Drehprotokoll, Wundmanagement Stürze, intrinsische und extrinsische Faktoren, Analyse, Intervention Inkontinenz, diabetische Zystopathie-Miktionsprotokoll, US, Medikation, HWI-Rate x3 Stuhlinkontinenz, Sphincter, Diarrhöe, Milieu, Medikation, Sorbit, Steatorrhoe-Differentialtherapie Demenz, MMS, Uhrentest, Gedächtnistraining, Medikation, Angehörigenarbeit Depression chronische Schmerzen

Prognose durch Assessment

Behandlungsziele für ältere Diabetiker II Konsensusreport – Amerikanische Diabetes Gesellschaft M. Sue Kirkman JAGS 2012 Screening und Prävention im Alter fortsetzen Obligates Bewegungsprogramm verschreiben und kontrollieren, Schulungsprogramm angepasst für Ältere mit Ernährungs-, Stoffwechsel- Kontrollzielen Polypharmazie überprüfen, Antidiabetika an Begleiterkrankungen anpassen – Metformin (Sarkopenie, Malnutrition, Inappetenz, Niere), Glitazone (Herzinsuffizienz, Hypertonie) Exakte Therapiepläne, Korrekturpläne bei Ortswechsel kommunizieren

Lipidtherapie im Alter Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins www.thelancet.com Vol 366 October 8, 2005 Der Vorteil einer Lipidsenkung bei kardiovaskulärer Erkrankung ist etabliert– Senkung um 1 mmol/l LDL (39mg/dl) senkt die KHK Risiko um ein Viertel innerhalb 5a Große Interventionsstudien der Hyperlipidämie bei kardiovaskulärer Erkrankung wurden stets ohne ältere Patienten geführt Diabetiker mit Hyperlipidämie und ältere Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung zeigen eine 20% Risikoreduktion unter Statintherapie, die Effekte etablieren sich innerhalb 1-2 Jahren – Prognosestellung vor Verschreibung wichtig!

Statintherapie Studien zur Primär-und Sekundärprävention Primärprävention Sekundärprävention WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID HPS ASCOT-LLA 4S PROSPER PROVE-IT TNT WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm; CARE = Cholesterol and Recurrent Events; LIPID = Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; PROVE-IT = Pravastain or Atorvastatin and Infection Therapy; TNT = Treating to New Targets

Ziele der Lipidtherapie ATP – Adult treatment panel III <100 mg/dL LDL für hohes kardiovaskuläres Risiko – KHK oder KHK Äquivalent, Risiko >20% <130 mg/dL LDL für mittleres Risiko(≥2 Risikofaktoren, Risiko 10% to 20%) <160 mg/dL LDL für niedriges Risiko (0 to 1 risk factors). Risiko gemäß Framingham System – Rauchen, Hypertonie, Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterin, HDL

GILT das LIPIDDIKTUM auch für sehr Alte GILT das LIPIDDIKTUM auch für sehr Alte? Prospective Association Between Low and High Total and Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Coronary Heart Disease in Elderly Men, J. David Curb, J Am Geriatr Soc 52:1975–1980, 2004. A sample of 2,424, Japanese-American men aged 71 to 93 was used. Age adjusted coronary heart disease (CHD) incidence rates by clinically relevant categories of total and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol. The quadratic relationship between each cholesterol measure and CHD is statistically significant (Po.05). CHD is defined as unequivocal findings of nonfatal myocardial infarction, coronary death, or sudden death within an hour that could not be attributed to another cause.

Lipidtherapie im Alltag Lipidmanagement mit hohem kardiovaskulärem Risiko F. Sonntag, J.R. Schaefer, A.K. Gitt Dtsch Med Wochenschr 02012; 1370: 2047–2052 Das Register LIMA (Leitliniengerechte Lipidtherapie und Zielwerterreichung bei Risikopatienten im klinischen Alltag) ist eine prospektive nicht-interventionelle Beobachtungsstudie, die 2007 bis 2009 in 2387 Zentren in ganz Deutschland durchgeführt wurde. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 65,7 Jahren, der Anteil der Männer bei 61,6 %. Hinsichtlich der Einschlussdiagnose waren die Patienten vorrangig von KHK betroffen (70,6 %), gefolgt von Diabetes mellitus (58,2 %) und PAVK (14,9 %).

Behandlungsziele für Ältere Konsensusreport – Amerikanische Diabetes Gesellschaft M. Sue Kirkman JAGS 2012 Gesundheitszustand Rationale HbA1c Ziel Nüchtern BZ-mg/dl BZ abends mg/dl RR-Ziel Lipidtherapie Gesund wenige Begleiterkrankungen, Kognition und Funktionalität intakt Längere Lebenserwartung <7,5% 90-130 90-150 <140/80 Statine Intermediär Multimorbidität, ADL Abhängigkeit, milde kognitive Beeinträchtigung Mittlere Lebenserwartung, hohe Belastung durch Behandlung, hohes Hypoglykämierisiko, Sturzrisiko <8,0% 100-180 Schlecht Pflegeheimbewohner, fortgeschrittene chronische Erkrankung, schwere Demenz Geringe Lebenserwartung <8,5% 110-200 <150/90 Benefit hinterfragen

Take home message LDL Reduktion sinnvoll bei Risikopatienten bis 8oa in der Sekundärprävention, Prognose beachten – Effekte der Therapie sollen erlebt werden Mit steigendem Alter sinkt der Benefit Kann bei sehr Alten ungünstig sein (80-100a) Bei klarer Indikation sind Therapieziele auch bei Älteren umsetzbar