Organspende - eine gemeinsame Aufgabe ! Allgemeine Gesundheits- und Krankenpflegeschule St. Pölten Sonderausbildung Intensivpflege 2015 Organspende - eine gemeinsame Aufgabe ! Albert Reiter Landesklinikum Mostviertel Amstetten Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Transplantationsreferent für NÖ + Burgenland

Agenda Daten und Fakten Rechtliche Grundlagen Hirntod + Folgen Ablauf der Organspende/Transplantation Ethische Aspekte Fragen und Diskussion

Intensivmedizin und Organspende Ausschöpfung ALLER Möglichkeiten zur Rettung und Heilung des Patienten Erkennen des potenziellen Spenders Meldung des Spenders an das TX – Zentrum Intensivmedizin. Betreuung des Spenders Information der Angehörigen Betreuung während Organentnahme

Pat., weiblich 66 Jahre 14.08.2010: Explantation 12.08.2010 14.08.2010: Explantation Leber – 1 jähriges Kind Lunge Herz 2 Nieren 11.08.2010

Organtransplantation (OTX) – 4 Thesen OTX rettet Leben OTX verhindert Komplikationen OTX verbessert Lebensqualität Renal Transplantation is the most economic form of therapy (R.Matesanz)

Organtransplantation rettet Leben 1

Organtransplantation verhindert Komplikationen z. B Organtransplantation verhindert Komplikationen z.B.: Myokardinfarkt bei Dialysepatienten Kasike BL et al: J Am Soc Nephrol. 2006 Mar;17(3):900-7

1 Jahr nach Nieren TX

RENAL TRANSPLANTATION IS THE MOST ECONOMIC WHEN COMPARED WITH DIALYSIS FORM OF THERAPY DEPENDING OF THE COUNTRY, THE COST OF THE TRANSPLANT CAN BE RECOVERED IN A PERIOD OF 2 – 4 YEARS WHEN COMPARED WITH DIALYSIS 17.000 PATIENTS x 21.000 € SAVED / YEAR = 357.000.000 € / YEAR UNIT TOTAL ORGAN PROCUREMENT 10.771.084 € RENAL TRANSPLANTS 27.651 60.832.200 € LIVER TRANSPLANTS 55.900 59.813.000 € HEART TRANSPLANTS 52.999 15.210.713 € LUNG TRANSPLANTS 61.850 10.328.950 € PANCREATIC TRANSPL. 46.407 4.455.072 € PERIPHERIC STRUCTURE OF COORDINATION 5.186.747 € NATIONAL STRUCTURE 4.000.000 € 170.597.766 € 2 x THANKS TO RENAL TRANSPLANTS, WE SAVE EVERY YEAR TWICE THE COST OF ALL THE PROCUREMENTS AND TRANSPLANTS OF KIDNEY, LIVER, HEART, LUNG, PANCREAS & OTHER, PERFORMED IN SPAIN. RAFAEL MATESANZ ONT - SPAIN

Kosten der Nierenersatztherapie (NÖ) Kosten der Hämodialyse in NÖ ? Kosten der Nierenersatztherapie (NÖ) Hämodialyse (pro Pat und Jahr): € 62.871,50 Peritonealdialyse (pro Pat und Jahr): € 41.464,26 2007: 573 HD, 88 PD € 39.464.500,00 2020: 854 HD, 284 PD € 65.161.000,00 Mag. Dr. Klaus Schuster,MBA, MSc: ÖGN 2.10. 2009

Problem : Organknappheit Organknappheit Organknappheit Organknappheit

aus: Theresa Pont, MD, PhD: Donation Process :

Transplantationstouristik muss vermieden werden !!!

Warteliste Österreich, 31. Dezember 2014(2013) Es warten: 641 (694) Patienten auf eine Niere 53 (80) Patienten auf ein Herz 85 (64) Patienten auf eine Leber 70 (81) Patienten auf eine Lunge 4 (5) Patienten auf ein Pankreas 34 (32) Patienten auf mehr als ein Organ Quelle: Eurotransplant

Durchschnittliche Wartezeit Niere: 48,0 Monate Leber: 6,3 Monate Herz: 6,6 Monate Lunge: 5,4 Monate Bauchspeicheldrüse: 9,7 Monate Quelle: ÖBIG Transplant

4,317 Personen (12 Personen/Tag) Tod auf der Warteliste Niere: 5% Herz: 15% Leber: 17% Lunge: 7% Bauchspeicheldrüse: 5% Total in der EU 4,317 Personen (12 Personen/Tag)

Wartezeit auf Transplantation Psychisch belastend, weil: Dauer nicht absehbar Ambivalenz (Aufnahme auf Warteliste richtig/falsch) Existenzielle Fragen Umgang mit Organspender und Spenderorgan (Mag.Edith Freundorfer, TX-Zentrum Wien)

TX –Zentren Österreich Universitätsklinik Wien Universitätsklinik Innsbruck Universitätsklinik Graz Krankenhaus der Elisabethinen in Linz (NTX)

Möglichkeiten der Organknappheit entgegenzuwirken Konsequente Meldung der potenziellen (hirntoten) Organspender Extended Donor Criteria z.B. European Senior Program - ESP („Old for Old“) Donation after Cardiac Death – DCD (Non Heartbeating Donation – NHBD) Lebendspende

Gesetz und Transplantation Ein Schlüssel zur Motivation ?

Gesetz und Transplantation

Gesetz und Transplantation Widerspruchsregelung

Gesetzliche Regelung zur Organspende Z W W W = Widerspruchsregelung presumed consent W W W Z Z Z Z Z Z = Zustimmungsregelung informed consent W W W W Z W Z W W W W Z W W W W W Z W Z

aus: Theresa Pont, MD, PhD: Donation Process :

Wartezeit auf Transplantation Psychisch belastend, weil: Dauer nicht absehbar Ambivalenz (Aufnahme auf Warteliste richtig/falsch) Existenzielle Fragen Umgang mit Organspender und Spenderorgan (Mag.Edith Freundorfer, TX-Zentrum Wien)

Widerspruchsregelung Österreich „Widerspruchsregister gegen Organspende“ Seit 1.1.1995 Führung des Widerspruchsregisters: ÖBIG - Transplant: Administratation+Registrierung Vergiftungsinformationszentrale d.GÖG/ÖBIG: Abfrageabwicklung GÖG=Gesundheit Österreich GesmbH ÖBIG=Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen

Organspende - Kontraindikationen (HIV – Infektion) (bekanntes) metastasierendes Malignom Septischer Schock mit Organversagen Alter ist keine KI !! – („old for old“) Im Zweifelsfalle Kontaktaufnahme mit TX-Zentrum oder TX-Referent

Bakteriämie und Organspende Successful solid organ transplantation from septicemic cadaveric donors: case report Transplant Proc. 2008 Jan-Feb;40(1):299-301 Successful organ transplantation from donors with Acinetobacter baumannii septic shock. Transplantation 2006 Mar 27;81(6):853-5 Donor sepsis is not a contraindication to cadaveric organ donation. QJM 1997 Oct;90(10):641-2 Successful transplantation of kidneys from a donor with HELLP syndrome-related death. Transpl Int. 2001;14(2):108-10

Infektiös während Inkubationszeit exakte Zeit ist spekulativ Organspende und vCJD Infektiös während Inkubationszeit exakte Zeit ist spekulativ Möglichkeit der Infektion durch BSE – exponierte Personen, auch wenn symptomlos The Lancet Infect dis. 2003 Apr;3(4):214-22.

Alter ist keine Kontraindikation! ESP – European Senior Program Organspende - Alter ! 0 – 90 Jahre ! Alter ist keine Kontraindikation! „old for old“! ESP – European Senior Program

B. H. weibl. 79 a 03.10.2009 04.10.2009 Aufnahme auf intern. ICU, Z.N.Herzklappenersatz, marcumarisiert, Telerad. Kons.: infaust, keine Intervention HTD am 04.10.2009, 2 Nieren,Leber!

Hirntod = Individualtod IRREVERSIBEL !

Feststellung des Hirntodes FachärztIn mit entsprechender Erfahrung in der klinischen Beurteilung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung Neurologen, Neurochirurgen, Intensivmediziner Keine interessensmäßige Verflechtung NÖ Mobiles Hirntoddiagnostikteam AKH Wien Zweifelsfrei und unwiderruflich !

Hirntoddiagnostik

Hirntoddiagnostik - Voraussetzungen Akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung Vor Beginn der Untersuchung Ausschluß von: Intoxikation mit Substanzen die ZNS und periph. NS direkt oder indirekt beeinflussen Relaxation Primäre Hypothermie <32oC Hypovoläm. Schock Endokrin. bzw. metabol. Koma (z.B.Hypokaliämie< 2,5 mmol/l

Hirntod – klinische Untersuchung Koma (GCS 3) Keine Pupillenreaktion auf LR (mittel- maximal weit) Schlaffe Tetraplegie Fehlen sämtlicher Hirnstammreflexe Atropintest positiv (=Steigerung der HF um max. 15% nach Gabe von 2 mg Atropin – Nachspülen mit 5 ml NaCl) Apnoe

Vorgehen bei hoch dosierter Medikation von zentral nervös wirksamen Substanzen (1) Unter einer hoch dosierten Medikation von zentralnervös wirksamen Substanzen werden mehr als zwei lege artis dosierte Bolusgaben von Barbituraten, Benzodiazepinen, Opiaten/Opioiden und/oder Propofol im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung verstanden

Stopp der Medikamentengabe Vorgehen bei hoch dosierter Medikation von zentral nervös wirksamen Substanzen (2) Wenn nach klinischen Erwägungen eine weitere Behandlung mit zentral nervös wirksamen Substanzen nicht mehr sinnvoll erscheint und vom behandelnden Arzt die Verdachtsdiagnose Hirntodsyndrom gestellt wird: Stopp der Medikamentengabe 12 – stündige Wartezeit zwölfstündige Wartezeit.

Spiegelbestimmung NICHT erforderlich Hoch dosierte Medikation von Benzodiazepinen: Antagonisierung (z.B. mit 2 mg Flumazenil i.v.) Unmittelbar danach kann der konventionelle Ablauf der Hirntoddiagnostik 1. klinisch-neurologische Untersuchung ergänzende Untersuchung 2.klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt werden Spiegelbestimmung NICHT erforderlich

Spiegelbestimmung erforderlich! Hoch dosierte Medikation von Barbituraten Spiegelbestimmung erforderlich! Sofern der untere Wert des Referenzbereiches (unabhängig von der Methode) bzw. bei Thiopentalgabe ein Wert von 6 µg/ml überschritten wird >muss entweder zugewartet und eine neuerliche Spiegelbestimmung durchgeführt werden >oder zusätzlich zum konventionellen Ablauf der HTD der Nachweis des zerebralen Kreislaufstillstandes erbracht werden

Der hirntote Organspender O. Karcioglu, C. Ayrik and B. Erbil, The brain-dead patient or a flower in the vase? The emergency department approach to the preservation of the organ donor Eur J Emerg Med 10 (1) (2003), pp. 52–57 „17% – 25% der zu rettenden Organe gehen wegen suboptimalem Spendermanagement während der kritischen Periode nach der Hirntodfeststellung verloren“

Der hirntote Organspender Kardiovaskuläre Veränderungen Aktivierung des Parasympathikus (Sekunden bis Minuten) - Bradykardie - Sinusknotenstillstand oder kompletter AV-Block - Hypotension Katecholaminausschüttung („catecholamine storm“) - massive Vasokonstriktion mit Anstieg des systemischen und pulmonalen Widerstandes und das art. Mitteldruckes - Herzarbeit und Sauerstoffverbrauch erhöht - HZV reduziert - Myokardischämie - Mitralklappeninsuffizienz - erhöhter Druck im li. Vorhof -neurogenes Lungenödem

Der hirntote Organspender Kardiovaskuläre Veränderungen „Kardiozirkulatorisch ist ein Hirntoter nicht mit einem gesunden lebenden Menschen vergleichbar“ B.Sinner „Anästhesie zur Organentnahme“,2007

Der hirntote Organspender Kardiovaskuläres Monitoring + Zielgrößen MAP : 70 - 90 mmHg ZVD: 8 – 12 mmHg PCWP *) :12 – 14 mmHg *) Pulmonaliskatheter nicht nach Hirntoddiagnostik nur zur Spenderführung legen Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press) Für eine gute Transplantatfunktion ist ein ausreichender Perfusionsdruck der Spenderorgane von entscheidender Bedeutung . - Kombinierte Volumen- und Katecholamingabe

Der hirntote Organspender Pulmonale Veränderungen Lungenödem Neurogen als Folge des „catecholamine-storms“ Durch Aktivierung proinflammatorischer Zytokine Pulmonale Veränderungen im Rahmen des Krankheitsverlaufs Aspiration Lungenkontusion Pneumonie Hyperhydratation

Der hirntote Organspender Pulmonary Care + Zielgrößen Druckkontrollierte Beatmung Beatmungsdrücke so niedrig wie möglich PEEP </= 5mmHG FiO2 < 0,4 Konsequente Bronchialtoilette Mucolyse Absaugen Bronchoskopie PaO2 80 – 150 mmHg PaCO2 36 – 40 mmHG SaO2 > 95% SvO2 >70%

Der hirntote Organspender Endokrinologie Wegfall der Steuerung durch die glandotropen Hormone der Hypophyse Mangel an ADH – Diabetes insipidus (Polyurie >5ml/kg/h, Hypernatriämie) Oxytocin TSH ACTH STH Therapie des Diabetes insipidus: frühzeitige Gabe von Desmopressin (Minirin) 0,5 – 4 ug i.v. evtl. Vasopressin 0,05 – 0,5 U/h cave: alleinige Volumengabe verstärkt die Symptome

Organspende – Voraussetzungen im Krankenhaus Erfahrung in der Spenderführung Gute Infrastruktur ICU Labor 24/7 Motiviertes Personal Betreuungsmöglichkeit für Angehörige OP – Kapazität auch in der Nacht

Organspende - Ablauf Klinische Untersuchung durch Facharzt Evtl. neurologisches Konsilium Kontaktaufnahme mit dem Transplantteam (Leitfaden/Checkliste) Gespräch mit den Angehörigen Hirntodfeststellung Mobiles Hirntoddiagnostikteam („infauste Prognose“ ist noch kein Hirntod!) Information der Angehörigen, evtl. Verabschiedung Organentnahme

Eurotransplant

TX – Zentrum (Empfänger) Spenderkrankenhaus TX - Zentrum Eurotransplant Die Allokation der Organe ist gelegentlich sehr aufwändig und benötigt Zeit! TX – Zentrum (Empfänger)

Organ Auswahlkriterien Niere Pankreas Herz und Lunge Leber Blutgruppe, Gewebeeigenschaften, Dringlichkeit und Wartezeit Pankreas Blutgruppe, (Gewebeeigenschaften), Dringlichkeit  und Wartezeit Herz und Lunge Blutgruppe, Größe und Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit Leber Blutgruppe, Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit

Explantation Nach dem Eintritt des Hirntodes gibt es keine Schmerzempfindung, daher benötigt der Spender keine Narkose Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, die Funktionsfähigkeit der Organe zu erhalten Chirurgische Manipulationen führen zu Katecholaminfreisetzung (hemmende Wirkung des Hirstammes auf das RM fehlt) Hypertonie Tachykardie Schwitzen Ther.: kurzwirksame beta-Blocker Spontanbewegungen durch Auslösung neuromuskulärer Reflexe (Lazarus-Phänomen) – Muskelrelaxans vor Hautschnitt

Transport des schlagenden Herzens Vor Perfusion der Organe 1,5 Liter Eigenblut!

Knochen/Gewebeentnahme - Gesetzlich gedeckt - Darf Organspende nicht verzögern - Vertrag Holding – C+TBA - Im Anschluss an Organentnahme im OP (1-2 Std.)

Nach der Transplantation Das neue Organ muss mental akzeptiert/angenommen werden Lebenslang Immunsuppression Lebenslang Kontrollen Zusammenarbeit Transplantierte und Angehörige mit Transplantzentrum/Hausarzt Eine Grippe kann tödlich sein

Non Heart Beating Donor NHBD = Donation after Cardiac Death DCD DCD bringt besser zum Ausdruck, dass der Tod der Organspende vorausgeht

NHBD Kategorien Maastricht - Kriterien Unkontrollierte DCD Tod bei Aufnahme Erfolglose mechanische Reanimation zu erwartender Kreislaufstillstand bei ausgeschöpfter pharmakologischer Reanimation Kreislaufstillstand vor Abschluss der Hirntod - Diagnostik Kontrollierte DCD

Unkontrollierte DCD Madrid J.R. Nunez; Göttweig 5/2010

Lebendspende Blut Knochenmark Niere Teil der Leber (Teil der Lunge)

Lebendspende Freiwilligkeit !!! Eingehende klinische und psycholog. Untersuchung vor der Spende Absicherung des Spenders im OTPG 2012 festgelegt

Organspende und Religionsgemeinschaften Katholische Kirche: „….wertvoller Akt der Nächstenliebe“ (Kardinal König 1998) Evangelische Kirche: „…berührendes Beispiel der Mitmenschlichkeit“ Jüdisches Gesetz: „…wenn es in unserer Macht steht Leben zu retten, müssen wir es tun“ Islamische Glaubensgemeinschaft: „…Das Retten von Leben hat im Islam einen hohen Stellenwert“ Jehovas Zeugen: „…die Bibel verbietet zwar ausdrücklich die Aufnahme von Blut, nicht aber explizit die Aufnahme von Gewebe….“

and ensure we act as custodians of their ultimate „It is imperative that we optimize the utilization of available donor organs through an evidence-based approach to the care of the donor, and ensure we act as custodians of their ultimate gift—that of their organs“. Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press)

Transplantationen an NÖ Patienten Herz Pankreas Niere Leber Lunge von lebenden Spendern   13 1 2013 von toten Spendern 14 2 57 16 davon Niere&Pankreas kombiniert Datenquelle: ÖBIG Transplant

Transplantationsreferent für NÖ Steigerung der Spendermeldungen Information und Beratung Öffentlichkeitsarbeit Erreichbarkeit: 0660 467 44 44 (24/7!) 07472 604 1200 (bitte Rückrufnummer angeben!) albert.reiter@amstetten.lknoe.at

Dank einer Organtransplantation lebt diese junge Frau!

Dank einer Spendermeldung darf ich noch leben ! Herztransplantation mit 1 Jahr

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Organspende – Eine gemeinsame Aufgabe!