Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage 6. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ 0bergurgl, 28.02.-04.03.2010 Wolfgang Gleiber Schwerpunkt Pneumologie CF-Erwachsenenambulanz Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Ablauf: Bronchoskopie allgemein, Videos Indikation, Nebenwirkungen, Komplikationen BAL, mit Indikation, NW und KP Besonderheiten im Kindesalter Broncho und BAL bei CF

Bronchoskopie Indikation, Nebenwirkungen, Komplikationen Bronchoalveoläre Lavage Besonderheiten im Kindesalter Bronchoskopie und BAL bei CF

Bronchoskopie

Einführen der Zange zur TBB

Transbronchiale Biopsie unter Durchleuchtung eines peripheren Rundherdes

Zangenbiopsie einer Raumforderung

EBUS-TBNA Eine spezielle moderne Art der Bronchoskopie ist der so genannte EBUS = endobronchialer Ultraschall. Hier ist an der Spitze des Bronchoskopes zusätzlich zur üblichen Optik ein Ultraschallkopf eingebaut, sodass parallel zur Einsicht der Atemwege auch die sonographische Darstellung von Strukturen, die außerhalb der Atemwege liegen, möglich ist. Dieses besondere Verfahren wird vor allem zur Beurteilung der Lymphknoten im Brustraum und zur gleichzeitigen Gewebeentnahme von Lymphknotenmaterial genutzt, zumeist im Rahmen von Krebserkrankungen.

APC-Therapie Die Koagulation von Tumorgewebe kann auch mittels Elektrokoagulation oder Argon-Plasma Koagulation erreicht werden. Bei letzterer wird der Hochfrequenzstrom nicht direkt sondern berührungsfrei über einen Strahl ionisierten Argon-Gases appliziert. Im Vergleich zum Laser ist die Tiefenwirkung jedoch geringer (2-3mm), so dass sich diese Technik zur Blutstillung und zum Einsatz in kleineren Bronchien eignet, weniger gut jedoch zur Abtragung größerer Tumormassen

Indikationen zur Bronchoskopie Diagnostik Mikrobielle Untersuchung (Bakterien, Viren, Pilze) Gewebeproben bei Tumoren oder unklaren Lungenerkrankungen Bronchoalveoläre Lavage Nachsorge: Tumor, Transplantation Therapeutisch Absaugen von zähem Schleim Entfernen von Fremdkörpern Blutstillung, Stenting Einbringen von Radionukliden Hilfe bei Intubation oder Tracheotomie Bevor eine Bronchoskopie durchgeführt werden kann, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Vor der Untersuchung muss der Patient mindestens vier Stunden nüchtern sein (auch das Rauchen ist nicht erlaubt), ebenso ca. zwei Stunden nach der Untersuchung, da durch die Betäubung des Rachens sonst ein „Verschlucken“ möglich ist. Notwendig sind meist die Vorlage eines EKG´s, einer Lungenfunktionsprüfung, eines Röntgenbildes der Lunge und ggf. einer Computertomographie des Brustkorbes. Ebenso ist die Bestimmung des Blutbildes und der Blutgerinnung unabdingbar, um bei der Entnahme einer Gewebeprobe das Blutungsrisiko richtig einschätzen zu können. Blutverdünnende Medikamente müssen rechtzeitig vorher abgesetzt werden. Bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen und erhöhtem Blutungsrisiko ist die Durchführung unter stationären Bedingungen zwingend erforderlich. .

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der Bronchoskopie Bronchialobstruktion Abfall der Sauerstoffsättigung Husten, Heiserkeit Nasenbluten Endotracheale oder –bronchiale Blutungen nach Biopsieentnahme Pneumothorax NW oder Kpl. einer möglichen Sedierung Nach einer BAL kann Fieber auftreten Bei Biopsien treten oft kleinere Blutungen auf, die keiner Therapie bedürfen. Starke Blutungen sind äußerst selten und können meist endoskopisch behandelt werden. Bei Lungenbiopsien muss in 5% der Fälle mit einem Pneumothorax gerechnet werden. Danach wird eine 3-4-tägige Drainagebehandlung erforderlich, bis die Lunge wieder ausgedehnt ist. Ein Schaden entsteht dadurch nicht. Andere Komplikationen sind selten und hängen meist von Faktoren ab, die von der Bronchoskopie unabhängig  sind. Darüber wird Sie Ihr Arzt im Einzelnen informieren.   Können durch die Bronchoskopie Nase oder Stimmbänder verletzt werden? Bei engen Nasengängen kann es im ungünstigsten Fall zu Nasenbluten kommen. Eine Verletzung der Nase ist nicht möglich. Nach der Untersuchung kann eine kurzfristige Heiserkeit auftreten. Eine Verletzung der Stimmbänder bei der flexiblen Bronchoskopie ist kaum möglich. Bei der starren Bronchoskopie ist dies potentiell möglich, jedoch äußerst selten. Darwiche K. (2009) Successful risk management in flexible bronchoscopy. Dtsch Med Wochenschr. Nov;134(46):2346-50. Epub 2009 Nov 5.

Bronchoalveoläre Lavage

Ablauf der BAL Fiberbronchoskopie unter Lokalanästhesie Mittellappen, Lingula oder betroffenes Segment Wedge-Position 100 – max. 300ml körperwarme NaCl 0,9% fraktioniert Absaugen nach jeder Fraktion mit Sog oder Spritze Differenzierung der ersten Probe (Bronchialwege, geringerer Gesamtzellgehalt, erhöhter Anteil bronchialer Zellelemente) und den restlichen Proben (Alveolarraum) Rasche Weiterverarbeitung in einem qualifizierten Labor Die erste aspirierte Fraktion hat im Regelfall einen geringeren Gesamtzellgehalt als die übrigen und wird von manchen Untersuchern für die Erregerdiagnostik verwendet bzw. gesondert beurteilt, da hier ein erhöhter Anteil an bronchialen Zellelementen gefunden wird.

Differenzialzytologie in der bronchoalveolären Lavage modifiziert nach Costabel U (1994) Atlas der bronchoalveolären Lavage. Thieme, Stuttgart Gesamtzell-zahl x106/100ml Makro-phagen (%) Lymphozyt-en (%) Neutrophile (%) Eosinophile (%) Mastzellen (%) Plasmazellen (%) Schaumige Makro-phagen (%) Gesunde Nicht-Raucher 7 + 3 92 + 4 1 + 1 0,1 + 0,3 0,1 + 0,1 Gesunde Raucher 23 + 12 96 + 3 3 + 2 0,4 + 0,6 Sarkoidose 16 + 17 55 + 21 41 + 21 3 + 5 0,4 + 0,5 EAA 34 + 22 18 + 10 78 + 10 2 + 2 0,9 + 0,9 0,8 + 0,9 22 + 17 IPF 14 + 11 66 + 23 15 + 15 14 + 16 5 + 5 0,3 + 0,7 14 + 13 BOOP 14 + 9 39 + 19 44 + 19 10 + 13 6 + 8 0,1 + 0,4 25 + 10 Chronisch eosinophile Pneumonie 18 + 22 27 + 18 22 + 18 6 + 6 46 + 22 0,1 + 0,9 0,7 + 0,4 6 + 11 IPF- idiopathische Lungenfibrose Gesamtzellzahl bezieht sich auf 100ml instilliertes Volumen

Diagnostischer Wert der BAL, diffuse Lungenparenchymerkrankungen BAL ohne Lungenbiopsie häufig ausreichend Alveolarproteinose Pneumcystis carinii Pneumonie, PCP Bronchoalveoläres Karzinom Alveoläre Hämorrhagie Eosinophile Pneumonie BAL in Kombination mit klinischen Befunden und HRCT häufig ausreichend IPF (Neutrophile + Eosinophile) EAA (Lymphozytose, Plasmazellen, schaumige Makrophagen), CD4/CD±8 ↓ RB-ILD (Raucher-Makrophagen) BOOP (gemischte Zellularität, CD4/CD±8 ↓ Lymphangioleiomyomatose (alveoläre Hämorhagie) Typische BAL nur bei 50% der Patienten, Biopsie häufig nötig, wenn CT atypisch Sarkoidose CD4/CD8↑ Langerhans-Zell-Histiozytose (CD1) BAL häufig diagnostisch, Biopsie nötig Hodgkin-Lymphom Invasive Aspergillose RB-ILD respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Beteiligung Bauer PC (2009) Die bronchoalveoläre Lavage aus klinischer Sicht. Pneumologie 6:233-242

Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage bei Kindern

Anzahl der Bronchoskopien in der AG Bronchoskopie der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:249-260

Indikationsspektrum der Kinderbronchoskopien eines Jahres Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:249-260

BAL im Kindesalter Bronchoskopie , Übersicht BAL vor invasiveren Verfahren, wie Bürste, Biopsie etc. Meist Mittellappen oder Lingula Bei fokalen Prozessen das betroffene Segment Wedge – Position, Verkeilen im Segment Spülung mit körperwarmer NaCl 0,9%-Lösung Spülung 3 – 4 mal mit 1ml/kg KG Absaugen jeder Einzelportion nach jedem Einspülen Durch kräftigen Sog oder mit der Spritze direkt.

Normalwerte der BAL im Kindesalter Normalwerte der Zytologie [%] Makrophagen 87,0 – 91,0 Lymphozyten 7,0 - 12,5 Neutrophile 0,9 – 3,5 Eosinophile 0 – 0,2 Basophile 0 – 0,1 Lymphozytensubpopulation [%] CD3 81 – 87 CD4 27 – 35 CD8 45 – 57 CD4/CD8 0,6 – 0,8

Bronchoskopie bei Kindern Fazit für die Praxis Bronchoskopien sind schon bei Frühgeborenen möglich Bei Kindern besteht ein anderes Indikationsspektrum als bei Erwachsenen Kinder benötigen in der Regel eine Narkose oder tiefe Sedierung Wegen der Kleinheit der Atemwege bestehen andere technische Probleme als beim Erwachsenen Eine sichere Beherrschung von Komplikationen einschließlich Intubation und Beatmung auch bei schwierigen Atemwegen und Fehlbildungen BAL, Biopsie und interventionelle Verfahren sind prinzipiell auch beim Kind möglich.

Bronchoskopie und BAL bei Patienten mit Cystischer Fibrose

Bronchoalveolar lavage for the evaluation of anti-inflammatory treatment. Einschluss: 105 CF-Patienten 5 Jahre oder älter FEV1 > 80% predicted Ergebnis: 20 Patienten hatten keine Erhöhung der Neutrophilen im 1. Alliquot Kontroll-Gruppe 50% hatten eine positive Kultur aus dem 1. Alliquot der BAL Nach 3 Jahren waren FEV1 und MEF25-75 nur in der Kontrollgruppe stabil Ratjen F. Fractional analysis of bronchoalveolar lavage fluid cytology in cystic fibrosis patients with normal lung function. Broncho- alveolar lavage for the evaluation of anti-inflammatory treatment (BEAT) study group. Eur Respir J;15:141-145

Interlobar differences in bronchoalveolar lavage fluid from children with cystic fibrosis Gutierrez J.P. (2001)Eur Respir J;17:281-286 Cellular profiles of induced sputum in children with stable cystic fibrosis: comparison with BAL Reinhardt N. (2003) Eur Resp J;22-497-502

Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. We recently changed our practice to perform bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. On a retrospective review of 25 children, Pseudomonas aeruginosa was detected in bronchoalveolar lavage for the first time in five children (20%) and Staphylococcus aureus in four (16%). Lavage culture was positive in eight of 18 children without respiratory symptoms. This highlights the potential of bronchoscopy following diagnosis, even in asymptomatic children. Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Brompton Hospital, London, UK. Hilliard TN et. al. (2007) Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. Arch Dis Child. Oct;92(10):898-9. Epub 2006 Nov 6.