Offen legen oder nicht? Chancen und Risiken der Publikation von Qualitätsinformationen Dr. David Schwappach, MPH Juniorprofessor für Gesundheitsökonomie Universität Witten / Herdecke Masterstudiengang "Management von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen" Witten 2006

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 2 Hintergrund und bisherige Praxis USA: Langjährige Erfahrung mit Publikation vergleichender Qualitätsdaten, insb. "report cards" und Klinik-Rankings -"America's Best Hospitals" -"Five Star Ranking" -Leapfrog Group "Hospital Compare" UK: Vergleichende Leistungsbeurteilung aller NHS-Einrichtungen seit "Balanced Score Cards" und Ergebnisse von Nutzerbefragungen -Dr. Foster "Good Hospital Guide" D: Verstärkte Forderung nach Veröffentlichung von Qualitätsdaten (BQS) -"Focus" Ärzte- und Kliniktest -Klinikführer Rhein-Ruhr (seit 2005) -Der große Berliner Klinikvergleich (2006) Quelle: Der Spiegel. 16/01/ 2006.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 3 Beispiel: Leapfrog Krankenhausvergleich (USA) Quelle: Leapfrog Group. Hospital Quality and Safety Survey 2006.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 4 Beispiel: "Hospital Compare" Krankenhausvergleich (USA) Quelle: US Department of Health and Human Services. Hospital Compare 2006.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 5 Beispiel: NHS "Performance ratings" (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Mental health trusts performance ratings 2004/2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 6 Beispiel: NHS "Performance ratings" (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Mental health trusts performance ratings 2004/2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 7 Beispiel: NHS Patientenbefragungen (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Survey of NHS users of mental health services 2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 8 Beispiel: Klinikführer Rhein-Ruhr (D) Quelle: Initiativkreis Ruhrgebiet. Klinikführer Rhein Ruhr 2005/6.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 9 Beispiel: Krankenhausvergleich Berlin (D)

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 10 Entscheidende Fragen zur Offenlegung von Qualitätsdaten Werden die positiven Erwartungen erfüllt? 2.Welche Effekte hat die Veröffentlichung von Qualitätsvergleichen?1.Bilden Qualitätsvergleiche tatsächlich angemessen die Qualität ab? Sind Qualitätsvergleiche zuverlässig und valide?

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 11 Beispiel: Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen Quelle: Berliner Klinikvergleich. Der Tagesspiegel Bezieht sich nur auf "Geringrisikopatienten"

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 12 Beispiel: Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen Schwedisches Kniegelenks-Register: Eingriffe, 93 Krankenhäuser Qualitätsindikator Risiko der "Revisions-Operation" nach Gelenkersatz Quelle: Robertsson et al. Variation in outcome and ranking of hospitals. Acta Orthopaedica 77, pp , 2006.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 13 Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen 1.Bilden Qualitätsvergleiche tatsächlich angemessen die Qualität ab? -Methodik von Qualitätsvergleichen oft kritisch (z.B. Fallzahlen) -Relative Rangposition häufig abhängig von Risikoadjustierungsmodell -Unzureichende Risikoadjustierung "verschleiert" auffällige Ergebnisse -Qualitätsindikatoren (z.B. Mortalität und Komplikationen) korrelieren häufig nicht. Relative Gewichtung? -Rankings nach "Ärzte-Empfehlungen" sind häufig systematisch verzerrt (z.B. Belegarzt-Abteilungen) und korrelieren nur wenig mit objektiven Qualitätsindikatoren -Vergleich der Ergebnisse von Patientenbefragungen oft aussagekräftig, aber bilden in der Regel nicht technische Qualitätsaspekte ab

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 14 Erwartungen an die Offenlegung von Qualitätsdaten WERDEN DIE ERWARTUNGEN ERFÜLLT? Empirisch gut überprüfbar 2.Welche Effekte hat die Veröffentlichung von Qualitätsvergleichen?

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 15 Effekte von Qualitätsvergleichen: Patienten Patienten können mit Entscheidungen auf die Informationen reagieren Qualitätsdaten und -vergleiche müssen existieren und offen gelegt werden Patienten müssen dies wissen und leichten Zugang haben Patienten müssen die Informationen verstehen können und ihnen Vertrauen

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 16 Effekte des "Quality Counts" Reports (Wisconsin) Evaluation der Wirkungen des Reports durch Bevölkerungsbefragung vor und nach der Veröffentlichung Quelle: Hibbard et al. It isn't just about choice. Medical Care Research Review 62, pp , 2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 17 Effekte des "Quality Counts" Reports (Wisconsin) Evaluation der Wirkungen des Reports durch Bevölkerungsbefragung vor und nach der Veröffentlichung Quelle: Hibbard et al. It isn't just about choice. Medical Care Research Review 62, pp , 2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 18 Präoperative Nutzung von Qualitätsvergleichen -Pennsylvania "Consumer Guide to Hospitals to CABG surgery" -Befragung von Patienten nach dem Eingriff Quelle: Schneider et al. Use of Public performance reports. JAMA 279, pp , 1998.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 19 Nutzung und Effekte von Qualitätsvergleichen: Patienten Quelle: Robinowitz et al. Public reporting of provider performance. Ann Rev Public Health 27, pp , Schneider et al. Publicly disclosed information about the quality of health care. Quality in Health Care 10, pp , Steigendes, theoretisches Interesse an publizierten Qualitätsdaten -Grosse Probleme im Verständnis und in der Interpretation der Daten -Daten-Aufbereitung erschwert häufig Nutzungspotential -In den USA kaum Einfluss auf Nachfrageentscheidungen -Daten werden allenfalls sporadisch genutzt -Nutzung fast ausschließlich durch "upper class" Patienten (männlich, jung, weiss, hohe Bildung und Einkommen, Stadtbewohner)

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 20 Effekte von Qualitätsvergleichen: Zuweiser -Pennsylvania "Consumer Guide to Hospitals to CABG surgery" -Befragung von zuweisenden Kardiologen Quelle: Schneider et al. Influence of cardiac-surgery perfomance reports on referral practices and access to care. NEJM 335, pp , 1996.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 21 Effekte von Qualitätsvergleichen: Leistungserbringer Massive Selektionsmechanismen nach Offenlegung 1)Verschiebungen in den Patientenkollektiven außerhalb PA/NY Zunahme der Krankheitsschwere in Nachbarstaaten (out-of-state-transfers) 2) Verschiebungen in den Kollektiven innerhalb PA/NY Zunahme der Krankheitsschwere in Lehr-/ Universitätsspitälern 3)Verschlechterung der Versorgung innerhalb PA/NY Höhere Kosten und schlechtere Ergebnisse durch Zunahme der Prozeduren bei Gesünderen (Upgrading) Abnahme der Prozeduren bei Kränkeren (Downgrading) Ökonometrische Analyse des Verhaltens von Leistungsanbietern nach der Publikation von Qualitätsvergleichen bei Bypass-OP in Pennsylvania / NY Quelle: Dranove et al. Is more information better? The effects of report cards on health care providers. J Political Economy 111, pp , 2003.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 22 Effekte von Qualitätsvergleichen: Leistungserbringer -Wisconsin "QualityReport" Studie, 115 Krankenhäuser -Experimentelle Studie mit zwei Interventionsgruppen (öffentlicher / privater Report) und Kontrollgruppe (kein Report) Quelle: Hibbard et al. Does publicizing hospital performance stimulate quality imporvement efforts? Health Affairs 22, pp 84-94, 2003.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 23 Freiwillige Offenlegung: "Reporter" vs. "Non-reporter" Quelle: US National Committee for quality assurance. The state of health care quality Gibt es bei freiwilliger Offenlegung Qualitätsunterschiede zwischen Reportern und Non-Reportern?

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 24 Dysfunktionale Konsequenzen der Veröffentlichung Quelle: US National Committee for quality assurance. The state of health care quality 2005.

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 25 Zusammenfassung: Wirkungen der Veröffentlichung Erwartungen an vergleichende Qualitätsberichte werden kaum erfüllt Informationen werden von Patienten kaum genutzt (USA, 2004: 19%) Positive Wirkung auf: Qualitätsverbesserungsaktivitäten in Spitälern Image von Spitälern Keine / geringe Wirkung auf: Patientenwahl / Nachfrage / Marktanteil Zuweiserverhalten Offenlegung birgt paradoxerweise Risiko für Qualitätsverschlechterung

Jun.-Prof. Dr. D. Schwappach, MPHUniversität Witten / Herdecke 26 Ausblick Veröffentlichung vergleichender Qualitätsinformationen "unaufhaltbar" Daten müssen verständlich mit möglichst hohem Nutzwert sein Freiwillige vs. verbindliche Offenlegung umstritten Gefahren müssen eingegrenzt und beobachtet werden Sinnvolle und gewünschte Indikatoren, Datenbewertung, keine Über-Simplifizierung, Wahlmöglichkeit Patientenselektion, Ungleichheit in der Versorgung, Tunnel-Blick Opt-out Gaming