Psychiatrische Rehabilitation: das Beispiel Schizophrenie Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Zielasek Wintersemester 2010 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Lernziele Bio-Psycho-soziales Modell psychischer Störungen Psychiatrie-spezifische Rehabilitationsverfahren, Rehabilitationseinrichtungen und Erfolgsaussichten Einordnung psychopathologischer Symptome in die ICF als neues Klassifikations-System im Reha-Bereich Besondere Bedeutung der Antipsychotika-Therapie im Bereich der Rehabilitation bei Schizophrenie Bereiche der Rehabilitation und individuelle Ziele einer Rehabilitation bei Schizophrenie: Gesamtbehandlungsplan

Gesundheitsbericht der Stadt Düsseldorf Patientenanteil Schizophrenie in psychiatrischen Versorgungsbereichen 100% 86% 75/87 80% 66% 50% 40% 34% 26% 26% 17% Stationär TK InstAmb Wohnheime SPD betr.Wohnen berufl. Reha stat. Reha Gesundheitsamt Stadt Düsseldorf, 2006 Gesundheitsbericht der Stadt Düsseldorf

Leistungen zur Teilhabe nach SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Kostenträger: Krankenkasse) Arzneimittel, Psychotherapie „Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei psychischen Störungen“, DRV Bund Stufenweise Wiedereingliederung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

Rehabilitationmaßnahmen und Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit psychischen Erkrankungen (I) Reha-Beratung und Reha-Organisation Sozialpsychiatrische Dienste Servicestellen für Rehabilitation Persönliches Budget Medizinische Rehabilitation Psychosomatisch-psychotherapeutische Reha-Kliniken Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK) Ambulante Maßnahmen Teilhabe am Arbeitsleben Berufliche Trainingszentren Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke Werkstätten für behinderte Menschen Integrationsfachdienste Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen Tagesstätten Ambulante betreute Wohnformen Übergangseinrichtungen Wohnheime

Rehabilitationmaßnahmen und Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit psychischen Erkrankungen (II) Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen Tagesstätten Ambulante betreute Wohnformen Übergangseinrichtungen Wohnheime Teilhabe am Arbeitsleben Berufliche Trainingszentren Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke Werkstätten für behinderte Menschen Integrationsfachdienste

Psychiatrische Rehabilitation: Skalen (I) GAF = Global Assessment of Functioning Skala zur Erfassung des allgemeinen Funktionsniveaus einer Person, unabhängig von der Diagnose www.wikipedia.org

Psychiatrische Rehabilitation: Skalen (II) PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale Erfasst die Symptomschwere bei Schizophrenie (nicht bei anderen psychischen Störungen!) und besteht aus drei Bereichen: Positivsyndrom-Skala z.B. Wahn, Halluzinationen etc. Negativsyndrom-Skala z.B. mangelndes Abstraktionsvermögen, Antriebsmangel etc. Generelle Psychopathologie Skale z.B. sozialer Rückzug, Ängstlichkeit etc. www.wikipedia.org

Rehabilitationseinrichtungen Bundesweit 49 Reha-Einrichtungen für psychisch Kranke Platzzahl stieg von 995 (1990) auf 1533 (2000) In Düsseldorf 169 Plätze berufliche Reha plus 326 Plätze Werkstätten für angepasste Arbeit 2004 372 Rehabilitanden in beruflicher Reha für psychisch Kranke (AWO Vita, Renatec, Arbeit & Integration) Schizophrenie 34% Neurosen 19% Depressionen 17% Abhängigkeitserkr. 15% Altersgipfel 30-40 Jahre Betreutes Wohnen 253 Plätze, Wohnheime 267 Plätze Gesundheitsamt der Stadt Düsseldorf, 2006

Reha-Therapie im Bereich des LVR-Klinikums Düsseldorf 34 Plätze soziale Rehabilitation (Haus 3a und Haus 16) 10 Plätze medizinische Rehabilitation (Haus 43) 29 Plätze soziale Rehabilitation in Aussenwohngruppen (Limburgstr. und Im Schlank) Leiter der Abteilung: Dipl.-Psychol. R. Greis-Maibach

VERLAUFSTYPEN SCHIZOPHRENER STÖRUNGEN (%) 16 32 9 43 B (%) 23 35 8 33 Nur eine Episode Kein Residuum Mehrere Episoden mit keinem oder minimalem Residuum Residuum nach der ersten Episode mit Exacerbationen und ohne Rückkehr zur Normalität Mit jeder Episode zunehmendes Residuum und ohne Rückkehr zur Normalität Watt et al (1983)

Therapie mit Antipsychotika als Basis einer Rehabilitation Kontrolle der akuten Symptomatik und Rückfallprophylaxe; Positivsymptome sind meist besser medikamentös zu beeinflussen als Negativsymptome Rezidivprophylaxe bei Ersterkrankung 2 Jahre, bei Wiedererkrankung mindestens 5 Jahre bzw. lebenslang; Probleme: Nebenwirkungen und Compliance! Nebenwirkungen der Antipsychotika verschlechtern die Compliance und können ein zusätzliches Problem bei der Rehabilitation darstellen, insbesondere extrapyramidal-motorische Symptome, Sedierung oder Gewichtszunahme

JENSEITS DER „COUCH“ – SOZIOTHERAPIE UND REHABILITATION Sozio- und Rehabilitationstherapie Wiedereingliederung am Arbeitsplatz Training der Aktivitäten des täglichen Lebens Wohnungssicherung Ergotherapie Beratung und Hilfen in Fragen der sozialen Hilfen und Wieder- eingliederungsmaßnahmen

Gesamtbehandlungsplan unter Vermeidung des „Gießkannenprinzips“ Pharmakotherapie Psychotherapie Gesamtbehandlungsplan unter Vermeidung des „Gießkannenprinzips“ Soziotherapie

Therapiealltag: Individueller Therapieplan mit Bausteinen aus allen Säulen der Therapie Somatotherapie Psychotherapie Soziotherapie u.a. Antipsychotikum Entspannungsverfahren Tagesplan Einzelgespräche Krankengymnastik Psychoedukation Wiedereingliederung am Arbeitsplatz

Voraussetzungen der Rehabilitation bei Schizophrenie Korrekte Diagnosestellung Optimale kausale oder zumindest Symptom- reduzierende medikamentöse Behandlung unter Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen Motivation des Patienten Richtiger Zeitpunkt

Bereiche der Rehabilitation bei Schizophrenie Medizinisch Krankheitsbewältigung, Rückfallprophylaxe, Symptomkontrolle Beruflich Wiedereingliederung in den Beruf Sozial Alltagsbewältigung Aufbau und Erhalt sozialer Kontakte

Rehabilitationsziele Nicht optimale Symptomreduktion, sondern Krankheitsbewältigung und bestmögliche Anpassung an die gegebenen Bedingungen, Erfüllung sozialer Rollenerwartungen, optimale Lebensqualität

ICF = Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (WHO, 2001) ICF dient zur Beschreibung des negativen und positiven Funktions- und Strukturbild sowie Aktivitäts- und Teilhabebild einer Person mit einem Gesundheitsproblem

Verwendung der ICF bei Antragstellung Antragsbegutachtung durch Reha-Kostenträger Reha-Planung Ergebnis-Darstellung Qualitätsmanagement

Bio-psycho-soziales Modell der ICF Gesundheitsproblem (Krankheit wie in ICD-10) Körperfunktionen Körperstrukturen Aktivitäten Teilhabe Umweltfaktoren Persönliche Faktoren modifiziert nach Schuntermann, vdr

Klassifikationskategorien der ICF b = Körperfunktionen c = Körperstrukturen d = Aktivitäten/Teilhabe e = Umweltaspekte Personenbezogene Aspekte werden explizit erwähnt, nicht klassifiziert

Psychische Erkrankung/Behinderung Funktion Aktivität Partizipation Antrieb ADL soziale Aufmerksamkeit Kommunikation Kontakte Denken Ausbildung Affekt Arbeit Wohnen Persönliche und Umwelt-bezogene Kontextfaktoren Auswirkungen und Folgen auf verschiedene Ebenen der „funktionalen Gesundheit“ nach ICF durch psychische Störungen

Klassifikationsbeispiele ICF b168.3 = stark ausgeprägte akustische Halluzinationen d160.3 = starke Störung der Aufmerksamkeitsfokussierung im Gespräch, als Folge der Ablenkung durch akustische Halluzinationen e570+4 = Patient bezieht Arbeitslosengeld Personenbezogene Aspekte werden nur erwähnt, nicht klassifiziert; z.B. Pat. ist zu einer Reha-Behandlung zur Zeit gut motiviert

„Rehabilitations-Richtlinie“: Qualifikation für Verordnung Dt. Ärzteblatt 102:A530-A532, 2005 www.g-ba.de Hibbeler B: Dt. Ärzteblatt 103;A512, 2006 Hibbeler B: Dt. Ärzteblatt 104;B612, 2007

Rehabilitations-Richtlinie ist ab 1. April 2007 verbindlich gilt nur für medizinische Reha zu Lasten der GKV gilt nicht für DRV, AHB, Früh-Reha Kosten für Kurs (8 Std.) ca. 120 EUR verordnender Arzt muss auf dem aktuellen Stand der Rehabilitationswissenschaft sein und über Kenntnisse der ICF verfügen

Methoden der Rehabilitation in der Psychiatrie

Psychoedukation Bestandteil jeder psychotherapeutischen Intervention Vermittlung von krankheits- und behandlungsrelevantem Wissen an Betroffene und Angehörige „Psychose-Gruppe“

Familieninterventionen Verhaltensanalyse Kommunikationstraining Problemlösestrategien Verhaltensstrategien bei spezifischen Problemen

Training sozialer Fertigkeiten Konversationsfertigkeiten Berufliche Rehabilitation Wohnungssuche und Haushaltsführung Umgang mit Medikamenten Freizeitaktivitäten und Erholung Selbstversorgung und persönliche Hygiene Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Zubereitung von Mahlzeiten Umgang mit Geld Umgang mit Behörden, Nutzung von Gemeindeeinrichtungen

Coping Skills-Training Symptom-kontrollierende und behinderungskompensierende Bewältigungsstrategien Spezifische Bewältigungsreaktionen im Umgang mit der Krankheit Sensibilisierung für individuelle Reaktionen auf Stressoren

PC-gestütztes Trainingsprogramm „Cogpack“ Kognitives Training Einüben eingeschränkter kognitiver Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit) Erlernen von Kompensations- strategien (z.B. Gedankenstop) Verbesserung der verbalen Kommunikation Einüben sozialer Fertigkeiten Interpersonelles Problemlösen (z.B. Stress-Bewältigungs-Training) kognitives Training verbessert das Ergebnis von Arbeitsrehabilitation R. Vauth et al., Schizophr. Bull.2005;31:55-66 Beispiel: PC-gestütztes Trainingsprogramm „Cogpack“

Arbeitsrehabilitation (II) Medizinische Angebote zur Arbeitsrehabilitation Angebote zur beruflichen Bildung Angebote zur beruflichen Eingliederung Langfristige Beschäftigungsangebote des besonderen Arbeitsmarkts

Arbeitsrehabilitation (III) bisher meist „Train-and-Place“ zukünftig „Place-and-Train“ mit Job Coach „supported employment“ „individual placement and support“ in kontrollierten Studien waren „supported employment“ Ansätze erfolgreicher (Twamley et al., J Nerv Ment Dis 2003;191:515) Übersicht bei Eikelmann et al., Dt. Ärzteblatt 2005;102:B929-B932

Arbeitsrehabilitation (IV): Prinzipien des „Supported Employment“ Grundprinzip Place – and –Train Kompetitive Arbeit (mind. 20 Std./Woche, unter normalen Wettbewerbsbedingungen, die Anstellung ist kein Akt der Wohlfahrt!) wenigstens Mindestlohn Arbeitsort ist ein Betrieb des allgemeinen Arbeitsmarktes zeitlich unbefristetes Arbeitsverhältnis Langfristige Begleitung durch Job Coach Quelle: H. Hoffmann, „Berufliche Rehabilitation“, in Rössler, Psychiatrische Rehabilitation, Springer Verlag 2004, S.333

Kognitives Training und Supported Employment Intervention: 24 Std. Cogpack- Training McGurk et al., Am J Psychiatr 2007;164:437-441

Kognitives Training und Supported Employment Ergebnisvergleich nach einem Jahr 100%=nur Reha signifikant für Teilnahme an Praktika McGurk et al., Schizophr Bull 2009;35:319-335

Erfolgsdeterminanten der beruflichen Rehabilitation bei Schizophrenie Patientenvariablen (10% der Varianz) Fehlen komorbider somatischer Störungen Ausmaß kognitiver Einschränkungen Ausmaß der Psychopathologie Kein Einfluss: Abhängigkeitserkrankungen, Alter oder Geschlecht Umgebungsfaktoren (50% der Varianz) - Verfügbarkeit von Reha-Angeboten - Implementierung von effektiven Reha-Angeboten - Anreiz nach Berentung, an der Arbeitssituation etwas zu ändern Interventionen (40% der Varianz) - Supported Employment mit weitgehender Umsetzung der Prinzipien des Supported Employment („single best predictor of employment“) - Kognitives Training (insbes. in Verbindung mit Supported Employment) - Kein Einfluss: Verwendung atypischer Antipsychotika vs. typischer Antipsychotika ERFOLGSRATEN (langfristige Beschäftigung im regulären Arbeitsmarkt): Supported Employment ca. 61% vs. Kontrollgruppe ca. 23% Bond and Drake, Curr Opin Psychiatr 2008; 21: 362-369

Besonderheiten der Rehabilitation von Schizophrenie-Patienten Fluktuierende Symptomatik im zeitlichen Verlauf häufig lange Therapiedauer, z.B. 6-24 Monate viele junge chronisch Kranke medikamentöse Rückfallprophylaxe mit Antipsychotika Negativsymptomatik und kognitive Funktionsstörungen „Empowerment“ zur schrittweisen Überwindung von Selbt-Stigmatisierung und „gelernter Hilflosigkeit“ hin zu mehr Selbstwirksamkeitserwartung

Arbeitshilfe Reha psychisch Kranke http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf

Weiterführende Literatur Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter Menschen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf ICF-Praxisleitfaden (mit Ausfüllbeispiel für Reha-Antrag) www.bar-frankfurt.de (Bereiche „Publikationen“, dann „Arbeitshilfen“) W. Rössler (Hg.): Psychiatrische Rehabilitation; Springer Verlag, 2004; 914 S., EUR 119,95 Hilfe-Plan-Verfahren für psychisch Kranke inkl. Patientenvideos www.ibrp-online.de ICF und Begleitdokumente www.deutscher-rentenversicherung.de (Bereich „Reha“) und www.dimdi.de Haftungsausschluss: Die Verantwortung für den Inhalt und die Funktion von Internet-Seiten, auf die hier verwiesen wird, liegt ausschliesslich bei den Anbietern der verlinkten Seiten. Insbesondere wird jegliche Haftung für Schäden durch die Verwendung der hier angegebenen Links ausgeschlossen.

Zusammenfassung I Schizophrene Psychosen sind Erkrankungen mit relativ hohem Rückfallrisiko und der Gefahr einer Chronifizierung affektiver und kognitiver Defizite Grundlage der Rehabilitation ist eine zumindest teilweise Remission oder Stabilisierung der Symptomatik durch Behandlung mit Antipsychotika Nebenwirkungen der Antipsychotika-Therapie (EPS, Sedierung und Gewichtszunahme) können den Reha-Erfolg gefährden Wichtig für die Rückfallprophylaxe ist die medikamentöse Compliance

Zusammenfassung II Rehabilitation soll die Krankheitsbewältigung verbessern und zur weitgehenden Integration in das Arbeitsleben bei höchstmöglicher Lebensqualität und sozialer Stabilität führen Zu den Rehabilitationsverfahren zählen u.a. Psychoedukation, Familienintervention, Coping Skills Therapie, Training sozialer Fertigkeiten, kognitives Training, Arbeitsrehabilitation und Massnahmen der sozialen Wiedereingliederung Kognitive Trainingsverfahren verbessern den Reha-Erfolg nachweislich

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