28.4.05 Gliederung: Prinzipien der Medizinethik medizinische Selbstbestimmung/ informed consent Verhältnis Patient und Arzt

Prinzipien der Medizinethik Prinzipien medizinischen Handelns nach Beauchamp und Childress (principlism): Schadensvermeidung Hilfe/Fürsorge Gerechtigkeit Achtung von Autonomie

Status der Prinzipien mittlere Reichweite (keine Axiome) konkret (nicht abstrakt) für verschiedene ethische Theorien akzeptabel aus kontextspezifischem (partikularem) Selbstverständnis gewonnen abwägbar (keine absolute Geltung) → Kohärentismus (kein "Technikermodell"; keine Kasuistik)

Kritik am principlism: Probleme bei möglichen Konflikten der Prinzipien (fehlende Rangordnung) fehlende Letztbegründung bzw. fehlende Grundlage in ethischer Theorie (→ Deduktivismus); Vernachlässigt Individualität der Fälle und der situationsgebundenen Wahrnehmung (→ Kasuistik)

Schadensvermeidung: Tötungsverbot Experimente/Forschung Nutzlosigkeit (futility) Schaden durch Unterlassen?

Hilfe/Fürsorge: spezielle ärztliche Pflichten wer bestimmt über das Wohl? Dienstleistungen?

Gerechtigkeit: was und wie viel steht dem Patient zu? Altersgrenze? Verantwortung für Krankheit Gleichheit oder Zwei-Klassen Medizin? Vorrangregeln Rationierung/Beschränkung von Leistungen

Achtung von Autonomie: Vorsichtsmaßnahme gegen Zwang und Körperverletzung (instrumenteller Wert) Bestandteil des Wohls (intrinsischer Wert) nicht nur medizinische Frage, was zu tun ist Patient weiß am besten, was für ihn gut ist → informiertes Einverständnis (informed consent)

Kritik an Vorrang der Autonomie: Arzt-Patientenverhältnis verändert sich Individualismus objektives Wohl statt Selbstbestimmung verkennt hilfsbedürftige Situation des Patienten führt zu Anspruchshaltung der Patienten

Informiertes Einverständnis: Kompetenz Freiwilligkeit Informiertheit Zustimmung (bewusste Autorisierung)

Kompetenz: vorausgesetzte Fähigkeiten: Verstehen, Überlegen, Bewerten, Abwägen, Entscheiden, Einsicht keine global inkompetente Personen, sondern graduell und aufgabenbezogen Inkompetenz: Bewusstlose, Neugeborene, schwer geistig Behinderte, Demente, evtl. psychisch Kranke → schwacher Paternalismus: best interest; Stellvertreter (mutmaßlicher Wille); Patientenverfügung

Freiwilligkeit ohne Zwang (keine Fremdkontrolle) auch "inauthentische" Entscheidungen unfreiwillig? Problem der Beeinflussung durch "Biomacht" (Bsp.: Pränataldiagnostik)

Informiertheit Empfehlung oder Optionen darstellen? Recht auf Nicht-Wissen? nutzlose/schädliche Informationen?

mögliche Ausnahmen von Patientenzustimmung: (freiwilliger) Verzicht Notfall therapeutisches Privileg ("barmherzige Lügen")

Arzt-Patienten-Verhältnis: Hippokratischer Eid (ca. 400 v.Chr.) "(…) Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht. (…) Ich werde niemandem, auch nicht auf eine Bitte hin, ein tödliches Gift verabreichen oder auch nur dazu raten. Auch werde ich nie einer Frau ein Abtreibungsmittel geben. (…) Was ich bei der Behandlung sehe oder höre oder auch außerhalb der Behandlung im Leben der Menschen, werde ich, soweit man es nicht ausplaudern darf, verschweigen und solches als Geheimnis betrachten. (…)

→ nur Verpflichtung auf Wohl Schadensvermeidung (primum non nocere) sowie Verschwiegenheit → fehlt: Wahrhaftigkeit bzw. Information Achtung der Autonomie sachliche und menschliche Verantwortung

Schwierigkeiten für das Patient-Arzt-Verhältnis: Verschwiegenheit (Problem bei Gefahr für andere) darf ein Arzt töten? Problem durch Auftrag der Ressourcenverteilung: gate-keeper und Rationierung am Krankenbett

Modelle: Hippokratisches Modell: (schwach) paternalistisch (der tugendhafte Arzt); → gilt in Notsituationen Partnerschaftsmodell: beratender Experte → gilt eher im Falle längerfristigen Kontakts Vertragsmodell: (Dienstleister, auch über übliche Ziele der Medizin hinaus?) → gilt in den meisten Fällen

Resümee: abwägbare Prinzipien als Leitlinien medizinischen Handelns der hohe Stellenwert der Autonomie im Konzept der informierten Zustimmung Probleme des Paternalismus Kontextspezifische Modelle des Verhältnisses zwischen Patient und Arzt