Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs/ Vorlesung Medizin-Soziologie Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs/ Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung Prof. Dr. Olaf v.d. Knesebeck November 2008

„Wenn Du arm bist, musst Du früher sterben.“ Gilt das auch heute noch?

Gliederung Was ist soziale Ungleichheit? Soziale Ungleichheit und Gesundheit

Verortung im Gegenstandskatalog „Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie“ 1. Entstehung und Verlauf von Krankheiten . 1.2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle . . 1.2.5 Soziologische Modelle von Gesundheit und Krankheit 1.4. Theoretische Grundlagen . 1.4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs

1. Was ist soziale Ungleichheit? Soziale Ungleichheit bedeutet, dass Menschen aufgrund ihrer Stellung im gesellschaftlichen Beziehungsgefüge von begehrten materiellen und/oder immateriellen Gütern regelmäßig mehr oder weniger erhalten als andere. Der Begriff der ‘individuellen Ungleichheit’ hingegen bezieht sich auf Differenzierungen durch “naturgegebene” Merkmale (z.B. aufgrund der genetischen Ausstattung) oder individuell erworbene Merkmale (z.B. bestimmte Fertigkeiten).

1. Was ist soziale Ungleichheit? Konzepte sozialer Differenzierung: Stände Klassen Schichten

Stände gesellschaftliche Stellung wurde in vorindustriellen Gesellschaften durch familiäre Herkunft festgelegt zentral: Zuweisung von Rechten, Pflichten, Lebensweisen durch Recht, Gesetz, nicht hinterfragbare Tradition

Klassen allgemein: gesellschaftliche Gruppe, deren Angehörige sich durch ein Statusmerkmal von Angehörigen einer anderen Gruppe unterscheiden (dichotomer Gesellschaftsaufbau) bei Karl Marx: in industrialisierten Gesellschaften entscheidet die Verfügungsgewalt über Produktionsmittel über Klassenzugehörigkeit, Position im politischen Herrschaftsgefüge, objektive Lebens- bedingungen und subjektives Bewusstsein („das Sein bestimmt das Bewusstsein“). zentral: ökonomisch orientiert, Bezug zu Herrschaft

Soziale Schichten: Bevölkerungsgruppen, deren Angehörige sich hinsichtlich prägnanter sozio-ökonomischer Merkmale in einer vergleichbaren Lage befinden, die auf einem Kontinuum von „oben“ und „unten“ (vertikal) innerhalb des Gesellschaftsaufbaus verortet werden kann, und die ähnliche Lebenschancen und -risiken aufweisen (hier vor allem Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken). Abgrenzung zu den Konzepten ‚Stand‘ und ‚Klasse‘: Stand: Normierung der Standeszugehörigkeit und der damit verbundenen Lebensweise (nicht der Fall bei Schicht) Klasse nach Marx: eindimensional (Verfügungsgewalt über Produktionsmittel), Fokus auf Erklärung von Herrschaftsverhältnissen und gesellschaftlichen Konflikten (nicht der Fall bei Schicht: eher deskriptive Ausrichtung)

1. Was ist soziale Ungleichheit? Moderne westliche Gesellschaften: keine Standesgesellschaften; Klassenkonzept von Karl Marx nicht sinnvoll anwendbar (Herrschaftsverhältnisse sind zu einem großen Teil unabhängig von der Verfügungsgewalt über Produktionsmittel)  Soziale Schichten als wesentliches Konzept der Analyse sozialer Ungleichheit

Zentrale Statusmerkmale in modernen westlichen Gesellschaften nach Auffassung der Schichtungs-forschung: Bildung, Berufliche Stellung, Berufsprestige, Einkommen, Vermögen, Besitz (‚meritokratische Triade‘)

Klassenzugehörigkeit und Mortalität auf der Titanic (%) 2. Soziale Ungleichheit und Gesundheit Klassenzugehörigkeit und Mortalität auf der Titanic (%)

Lebenserwartung nach monatlichem Bruttoeinkommen (Euro) in Deutschland IGKE 2006

10-Jahres-Mortalität (%) nach beruflicher Stellung (Whitehall I-Studie), N=17.000 Marmot et al. 1984

Schulbildung und Lebenserwartung in Westdeutschland (1984-1993) Männer Frauen Ohne Abitur 57,0 61,6 Mit Abitur 60,3 65,5 Klein 1996

Verhältnis der Sterberaten zwischen manuellen und nicht-manuellen (= 1 Verhältnis der Sterberaten zwischen manuellen und nicht-manuellen (= 1.0) Berufsgruppen (Männer 30-59 Jahre), in drei Perioden (rate ratio) Dänemark Mackenbach & Bakker 2002

Soziale Ungleichheit und Morbidität Höhere Risiken in den unteren sozialen Schichten zeigen sich bei den meisten Erkrankungen, z.B.: Herz-Kreislauferkrankungen Diabetes Lungenkrebs Depression Ausnahmen (höhere Erkrankungsrisiken in höheren sozialen Schichten): Allergien Brustkrebs Knesebeck 2007

Schematische Darstellung des sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität hoch Morbidität & Mortalität niedrig hoch niedrig Sozioökonomischer Status

Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“) Hypothese der sozialen Verursachung („Armut Macht krank“) Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität) Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen Materielle und psychosoziale Faktoren (familiäre und berufliche Belastungen)

Wartezeit für Facharztbehandlung in Abhängigkeit von der Krankenversicherung Ratio GKV/PKV Werktage Allergietest 1,4 17,6 Augenuntersuchung 2,9 17,0 MRT des Knies 16,8 9,5 Gastroskopie 4,9 24,8 Hörtest 2,1 4,6 Lüngen et al. 2008

Soziale Schicht und Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen: NRW (Odds Ratios* und 95% Konfidenzintervalle) Männer Frauen Oberschicht 1,00 1,00 Mittelschicht 0,93 (0,59-1,47) 0,71 (0,49-1,03) Unterschicht 0,37 (0,20-0,72) 0,41 (0,27-0,63) * Kontrolliert für Alter Richter et al. 2002

Impfungen in den letzten 10 Jahren (%) Bayrische Bevölkerung Kinder- lähmung Hepatitis A Hepatitis B Tetanus Röckl-Wiedmann et al. 2002

Nicht-Teilnahme an U1- bis U8-Untersuchungen nach Status der Eltern (%) Schubert 1996

Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“) Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität) Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen Materielle und psychosoziale Faktoren (familiäre und berufliche Belastungen)

Weitverbreitete gesundheitsschädigende Verhaltensweisen Fehlernährung Bewegungsmangel Rauchen (starker) Alkoholkonsum

Anteil der Raucher nach Schultyp 2 Anteil der Raucher nach Schultyp 2.979 Schüler (12-13 Jahre) Süddeutschland % Scholz & Kaltenbach 1995

Schichtspezifische Verteilung von Gesundheitsverhalten bei 2561 Kindern; Kiel Obesity Prevention Study Langnäse et al. (2002) Aktiv im Sportverein % Minuten TV/Tag Ungünstige Ernährung % Sozialschicht bei Geburt

BMI bei 5- bis 7-jährigen Kindern nach sozialer Schicht und Gewichtsstatus der Eltern 18 Übergewicht der Eltern 17 beide Elternteile 16 ein Elternteil 15 kein Elternteil 14 niedrig mittel hoch Soziale Schicht

Soziale Schicht und kardiovaskuläre Risikofaktoren: Prävalenzrate (%) bei erwachsenen Frauen in Deutschland Obere Schicht Mittlere Schicht Untere Schicht Zigaretten-rauchen 24,1 27,4 35,0 Starkes Übergewicht 8,8 15,8 29,1 Keine sportliche Tätigkeit 33,8 46,5 66,9 Maschewsky-Schneider 1997

Soziale Schicht und kardiovaskuläre Risikofaktoren (Erwachsene, Deutschland, untere vs. obere Schicht: Odds Ratios) Männer Frauen Zigarettenrauchen 2,05 1,61 Übergewicht 1,87 3,80 Bluthochdruck 1,26 2,41 Helmert et al. 1995

Einkommen und seltener Konsum ausgewählter Nahrungsmittel bei Frauen: Odds Ratios Hohes Einkommen Mittleres Einkommen Niedriges Einkommen Alte BL Salat Vollkornbrot 1,00 1,01 1,41 1,82 2,03 Neue BL 2,01 1,51 2,47 2,07 Helmert et al. 1997

Alkoholkonsum pro Tag bei Erwachsenen (obere vs. untere Schicht) Männer Frauen Gesamter Alkoholkonsum (>=40g) 1,92 3,45 Wein, Sekt (>=40g) 6,67 4,35 Bier 0,45 (>=40g) 1,33 (ja) Mielck 2000

Erklärungen für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit Drift Hypothese („Krankheit macht arm.“) Versorgungssystem (Zugang, Inanspruchnahme, Qualität) Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen Materielle und psychosoziale Faktoren (familiäre und berufliche Belastungen)

Soziale Verteilung der Luftschadstoffbelastung in der Außenluft Quelle: Bolte, Kohlhuber 2006

Sozialschicht der Eltern und Anteil der Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht (< 2500g), GB und Wales 1986-1992 Pattenden et al. 1999

Sozialschicht der Eltern und durchschnittliche Größe im Alter von 7 Jahren; Jungen der 1958 Kohortenstudie, GB Power & Matthews, 1997

Anforderungs-Kontroll-Modell (R. Karasek) Niedriger Distress hoch aktiv Entscheidungs- Spielraum/ Kontrolle gering passiv hoher Distress! gering hoch quantitative Anforderungen

Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist) Anforderungen - Verpflichtungen Lohn, Gehalt Wertschätzung Aufstiegsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit Veraus-gabung Erwartung (‘übersteigerte Verausgabungsbereitschaft‘) Belohnung Erwartung (‘übersteigerte Verausgabungsbereitschaft‘)

Anforderungs-Kontroll- Modell beruflicher Gratifikationskrisen Mortalitätsrisiko (Herz-Kreislauf-Krankheiten) in Abhängigkeit von psychosozialen Arbeitsbelastungen Nmax=812 (73 Todesfälle); Zeitraum: 25,6 Jahre Terzile (Belastung): 1 = keine; 2 = mittlere; 3 = hohe Anforderungs-Kontroll- Modell Modell beruflicher Gratifikationskrisen Kivimäki et al. 2002

Gesundheitliche Ungleichheit Soziale Ungleichheit Unterschiede in gesundheitlichen Belastungen (z.B. physische/ psychische Belastungen am Arbeitsplatz) Unterschiede in den Bewältigungs- möglichkeiten (z.B. soziale Unterstützung) Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung (z.B. Zahnersatz, Arzt-Patienten-Kommunikation) Unterschiede im Gesundheitsverhalten (z.B. Ernährung, Rauchen, Compliance) Gesundheitliche Ungleichheit

Zusammenfassung Die wichtigsten Erklärungsfaktoren für den sozialen Gradienten von Gesundheit sind: schichtspezifische Belastungen vor allem in Familie und Beruf, schichtspezifische Verteilungen gesundheits- schädigender Verhaltensweisen.

Zusammenfassung Da der Einfluss sozialer Ungleichheit primär durch verhaltensbezogene, materielle und psychosoziale Faktoren und weniger durch Merkmale der Kranken- versorgung im engeren Sinn vermittelt wird, ergeben sich praktische Konsequenzen vor allem im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung.