Otto Kernberg: Borderline-Persönlichkeitsorganisation Quelle: Handbuch der Borderline-Störungen. Hrsg. Kernberg, O.F., Dulz, B & Sachsse, U. (2000) Schattauer, Stuttgart (S. 45-56)

Kernbergs Kritik an den Klassifikationssystemen Allgemeine Annahmen Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich aus durch mehrere spezifische Verhaltenscharakteristika (Listen in ICD-10 und DSM-IV-R) Persönlichkeitsstörungen werden durch ätiologische Faktoren verursacht Ätiologische Faktoren lassen sich unterteilen in → prädisponierende (angeborene) Faktoren (z.B. Temperament) → durch Sozialisation erworbene Faktoren (z.B. Ich-Identität, Charakter) → auslösende Faktoren (z.B. Traumata, Stress, Lebenskrisen)

Kernbergs Kritik an den Klassifikationssystemen Allgemeine Annahmen Jeder Persönlichkeitsstörung liegt ein (komplexes) Zusammenspiel mehrerer ätiologischer Faktoren zugrunde Zentrale Frage: Wie spielen die multiplen ätiologischen Faktoren zusammen, um die verschiedenen Verhaltenscharakteristika einer spezifischen Störung hervorzurufen?

Kernbergs Kritik an den Klassifikationssystemen Dimensionale Modelle Dimensionale Modelle (z.B. das Fünf-Faktoren-Modell): aus sehr vielen Verhaltensweisen werden wenige bedeutsame Verhaltenscharakteristika (sog. „Faktoren“) gewonnen unterschiedliche Kombinationen aus „Faktoren“ konstituieren spezifische Persönlichkeitsstörungen Kritik: Es gibt nur lose (statistische) Verbindungen der Faktoren mit einzelnen Störungsbildern Faktoren haben nur geringen klinischen Nutzen (geringen klinischen Erklärungswert) unklar: sind alle 5 Faktoren gleich (ge-)wichtig? unklar: sind die 5 Faktoren fundamentale Determinanten der normalen wie auch der gestörten Persönlichkeit?

Kernbergs Kritik an den Klassifikationssystemen Kategoriale Modelle Kategoriale Modelle (z.B. DSM + ICD): Suche nach spezifischen diagnostischen Einheiten („Schubladen“) Suche nach klaren Unterscheidungsmerkmalen zwischen Persönlichkeitsstörungen Kritik: Hohe Rate von Komorbiditäten mit anderen Störungen bleibt unberücksichtigt Politisierung der Entscheidungsprozesse darüber, welche Störung mit welcher Bezeichnung ins System kommt → z.B.: Hysterische Persönlichkeitsstörung fehlt →z.B. Depressiv-masochistische Persönlichkeitsstörung wird in DSM-IV zur Depressiven Persönlichkeitsstörung, die masochistische Komponente entfällt

Kernbergs Kritik an den Klassifikationssystemen Generelle Kritik an dimensionalen und an kategorialen Modellen: zu sehr ausgerichtet auf beobachtbare Verhaltensweisen zu sehr abhängig von standardisierten Interviews und Fragebögen zu wenig Beachtung unterschiedlicher Funktionen, die einer Verhaltensweise in Abhängigkeit von einer Störung zukommen kann Beispiel: Symptom „soziale Angst“ → legt eine Einordnung als schizoide oder vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeit nahe →soziale Angst kann aber auch Ausdruck der Übervorsicht einer paranoiden Persönlichkeit sein →soziale Angst kann aber auch Angst vor Bloßstellung einer narzisstisch grandiosen Persönlichkeit sein

Kernberg: Was ist Persönlichkeit? Persönlichkeit konstituiert sich aus Temperament (überwiegend genetisch determiniert) Charakter (Verhaltensmanifestationen der Ich-Identität) Über-Ich (internalisierte Wertsysteme) Persönlichkeit aus Resultante eines ständigem Konflikts zwischen dem Es (biologisches Motivationssystem des dynamischen Unbewussten, Libido und Aggression) und dem Ich (Realitätsmanager), dem Über-Ich (Wie soll ich sein?) und dem Ich-Ideal (Wie will ich sein?) aus diesen Konflikten resultieren Funktionsniveau und Anpassungspotential einer Persönlichkeit

Kernberg: Was ist Temperament? Unter Temperament versteht Kernberg angeborene Disposition zu Reaktionsweisen auf Umweltreize angeborene Disposition für kognitive Organisation und motorisches Verhalten insbesondere aber Intensität, Rhythmus und Schwelle affektiver Reaktionen angeborene Schwellen für die Aktivierung positiver, belohnender Affekte und negativer, aggressiver Affekte besonders wichtig: affektive Reaktionen unter den Bedingungen von extremen Affektzuständen

Kernberg: Was ist Charakter? (Psychoanalytiker unterscheiden nicht zwischen Charakter und Persönlichkeit) Unter Charakter versteht Kernberg eine dynamische Organisation von Verhaltensmustern eines Individuums als Verhaltensmanifestation der Ich-Identität die Verhaltensmanifestationen der Ich-Funktionen (z.B. die Realitätsprüfung) sind eingeschlossen diese Muster spiegeln die Organisationsebenen (die psychischen Funktionsniveaus) wieder Der Charakter wird determiniert durch das Ausmaß der Integration des Selbstkonzepts (der Selbstrepräsentanzen) mit Konzepten von bedeutsamen Bezugspersonen (der Objektrepräsentanzen)

Kernbergs Affekttheorie auf Basis der dualen Triebtheorie Kernberg ist Anhänger der dualen Triebtheorie von Freud: Libido und Aggression; philosophisch überhöht: Eros und Thanatos Freud: Triebe besetzen ein eigenes Reich zwischen Physis und Psyche (zwischen Biologie und Psychologie) Libido resultiert aus der Integration lustvoller, belohnender, befriedigender, positiver Affekte Aggression resultiert aus der Integration schmerzhafter, unlustvoller, negativer Affekte Affekte sind universelle, angeborene (instinktive) Komponenten des menschlichen Verhaltens Affektsystem fungiert als Kommunikations- und Regulationssystem zuerst zwischen Mutter und Kind, dann auch zur Regulation des Sozialverhaltens

Affekte und Objektbeziehungen Affekte sind die Bausteine der Triebe Affekte sind auch die Signale für die Triebaktivierung im Kontext internalisierter Objektbeziehungen Internalisierte Objektbeziehungen sind Repräsentanzen realer und phantasierter Interaktionen Repräsentanzen (working model) → gibt es vom Selbst (Selbstrepräsentanzen) → gibt es von bedeutsamen Bezugspersonen (Objektrepräsentanzen) → Selbstrepräsentanzen entstehen zum Teil aus Objektrepräsentanzen → bilden sich hauptsächlich aus affektiv besetzten Episoden Selbst- und Objektrepräsentanzen bilden die (unbewusste) Struktur der Psyche

Rolle der Aggression es gibt eine angeborene Disposition zur Aggressionsaktivierung früher, schwerer körperlicher Schmerz oder regelmäßiges aggressives Quälen führt zu aggressivem Verhalten das battered child syndrom ist definiert als nicht unfallbedingte, aber gewaltsame, körperliche oder seelische Schädigung eines Kindes durch aktives verletzendes Verhalten oder durch unterlassenen Schutz durch einen care giver bei schweren Persönlichkeitsstörungen steht eine pathologische Aggression im Vordergrund in der normalen Persönlichkeitsentwicklung überwiegen libidinöse Bestrebungen die aggressiven Bestrebungen in der pathologischen Persönlichkeitsentwicklung dominieren aggressive Bestrebungen

Wut Wut ist der Kernaffekt des Aggressionstriebes Wut ist einerseits der Ursprung von Hass und Neid (den beiden Hauptaffekten der schweren Persönlichkeitsstörungen, bei Borderline-Störungen kommt noch Angst hinzu) Wut ist anderseits der Ursprung von normalem Ärger und Reizbarkeit

Kernbergs Idee der Schweregrade für Persönlichkeitsstörungen Funktionsniveau der Persönlichkeitsorganisation Beispiele leicht neurotisch zwanghaft depressiv-masochistisch hysterisch mittel hohes Borderline- Niveau sado-masochistisch histrionisch narzisstisch zyklothym niedriges Borderline- Niveau Borderline schizoid / paranoid / hypochondrisch maligner Narzissmus antisozial schwer psychotisch atypische Psychosen Die Bezeichnung „atypische Psychose“ ist umstritten, gemeint ist eine Gruppe von Krankheitsbildern, die zwar Ähnlichkeiten mit Schizophrenie und manisch-depressiven Erkrankungen aufweisen, die aber andersartige Symptome und andersartige Verläufe zeigen. Kernberg möchte die atypischen Psychosen (vielleicht wegen ihrer relativ günstigen Prognose) unter die Persönlichkeitsstörungen subsummieren – ICD-10 und DSM-IV sehen dies anders.

Psychotische Persönlichkeitsorganisation Die dominanten Merkmale einer psychotischen Persönlichkeitsorganisation sind Identitätsdiffusion: unzureichende Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen Spaltung als zentraler Abwehrmechanismus Verlust der Realitätsprüfung

Identitätsdiffusion Identitätsdiffusion als ein Mangel an Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen unter der Bedingung von Spitzenaffekten zeigt sich in der subjektiven Erfahrung chronischer Leere in widersprüchlichen Selbstwahrnehmungen in widersprüchlichem Verhalten, das nicht in emotional bedeutungsvoller Weise integriert werden kann in oberflächlichen, flachen, beschränkten Wahrnehmungen von anderen (blasse Repräsentanzen)

Abkömmlinge der Spaltung Mit dem Mechanismus der Spaltung verbundene primitive Abwehrmechanismen: projektive Identifikation Verleugnung primitive Idealisierung Omnipotenzphantasien omnipotente Kontrolle Entwertung

Fähigkeiten der Realitätsprüfung Fähigkeit, stabil zwischen internen (intrapsychischen) und externen Reizen zu unterscheiden (z.B.: Woher kommen die Stimmen?) Fehlende Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen (z.B. Verortung des Ursprungs von Gefühlen, Liebeswahn) Fähigkeit, den allgemeingültigen sozialen Kriterien der Realität zu genügen (z.B. eigene Verortung in Raum, Zeit, Kontext und Rollen)

Differentialdiagnostik Merkmale / Symptome psychotische Organisation Borderline-Organisation neurotische Organisation Identitätsdiffusion ja nein Vorherrschen primitiver Abwehrmechanismen (gruppiert um die Spaltung) Fehlende Realitätsprüfung, insbesondere fehlende Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen Über-Ich-Degeneration (antisoziales Verhalten) ?

Gemeinsame Merkmale der Störungen auf Borderline-Persönlichkeitsniveau Schwere Verzerrungen der zwischenmenschlichen Beziehungen (wegen Identitätsdiffusion) große Probleme in intimen Beziehungen Unfähigkeit, sexuelle Gefühle, Zärtlichkeit und Bindung zu verbinden gelegentlich infantile perverse Tendenzen Mangel an Fähigkeit, an beruflichen Zielen festzuhalten und kreativ zu arbeiten Richtungslosigkeit in vielen Lebensbereichen Ich-Schwäche mit fehlender Angsttoleranz, fehlender Impulskontrolle und fehlender Sublimierungsfähigkeit