Schilddrüse Radiojodtherapie Wolfram H. Knapp Klinik für Nuklearmedizin Medizinische Hochschule Hannover

RJTh: Häufige Irrtümer (Patienten und Ärzte) Nur für alte Patienten Verursacht Leukämie Verursacht Haarausfall Man kann keine Kinder mehr bekommen Keine Strumaverkleinerung möglich Aufenthalt im Bunker Mehrwöchige Behandlungsdauer Zähne fallen aus – Schutzschiene! Verursacht Unterfunktion (??)

Strahlenschutzschiene für Zähne

G. L. vor RJTH FT3: 6,0 pmol/l (3,1 - 6,5) 6,7 ml Vol 30 ml FT3: 6,0 pmol/l (3,1 - 6,5) FT4: 15,1 pmol/l (10,3 - 21,2) TSH: 0,05 mU/l (0,3 - 4,0) 03/01 LG 090154

G. L. 3 Monate nach RJTH FT3: 4,8 pmol/l (3,1 - 6,5) 1,2 ml Vol 17 ml FT3: 4,8 pmol/l (3,1 - 6,5) FT4: 11,9 pmol/l (10,3 - 21,2) TSH: 1,04 mU/l (0,3 - 4,0) 10/01 LG 090154

N. H.w 59 J, vor RJTh FT3: 5,5 pmol/l (3,1 - 6,5) 4 ml Vol 30 ml FT3: 5,5 pmol/l (3,1 - 6,5) FT4: 16,0 pmol/l (10,3 - 21,2) TSH: 0,03 mU/l (0,3 - 4,0) 05/99

N. H. 60 J nach RJTh FT3: 4,8 pmol/l (3,1 - 6,5) 2 ml Vol 11 ml FT3: 4,8 pmol/l (3,1 - 6,5) FT4: 16,3 pmol/l (10,3 - 21,2) TSH: 1,69 mU/l (0,3 - 4,0) 11/00

M. L.,w. 57 J, vor RJTh TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0) 12/96 Vol 45 ml TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0) 12/96

M. L., w. 61, nach RJTh 1997 740 MBq I-131 TSH: 1,5 mU/l (0,3 - 4,0) Vol 13 ml TSH: 1,5 mU/l (0,3 - 4,0) Unter 75 µg/d L-T4 05/00

Vorbereitung der RJTh Ausschluß einer erhöhten intrakorporalen Iodkonzentration (durchgemachte Iodexposition) Vermeidung einer Iodexposition bis zur Einleitung der RJTH RJ-2-Phasen-Test: max. RJ-uptake (%) in der SD, eff. HWZ Berechnung der Therapieaktivität mit: SD uptake, eff. HWZ, Herdvolumen (Sonogr.,Szintigr.) Thyreostase > 48 h vor RJTH (RJ-Test) absetzen, notfalls Monotherapie ≤ 10 mg Thiamazoläquivalent

Durchführung der RJTh Orale 131I-Applikation (nüchtern !) Dosimetrie unter Therapie (GK-Aktivität, SD-Aktivität, eff. HWZ) Falls notwendig, Zweit-Applikation nach 2 - 3 d Bei eO Kortison (40 mg Decortin) ausschleichend Entlassung bei Dosisleistung ≤ 3,5 mSv/h in 2 m Abstand ≈ 250 MBq intrakorporaler Aktivität

Thyreoidale Autonomie: RJTh und Alternativen Behandlungsziele abhängig von individueller Konstellation: Unifokale, multifokale, disseminierte Autonomie Latente Hyperthyreose Iodinduzierte Hyperthyreose Funktionelle Autonomie mit großer / kleiner Struma

RJTH bei unifokaler Autonomie Behandlungsziel: Herstellung einer Euthyreose und / oder eines intakten zentralen Regelkreises bzw. Beseitigung von Symptomen (HRS) Durchführung: RJTh unter endogener oder exogener (2 mg L-T4) Suppression RJ-Test (evtl. Suppr.-szintigraphie) als Basis für Dosisberechnung: 400 Gy bezogen auf aut. Vol.

G. L. vor RJTH FT3: 6,0 pmol/l (3,1 - 6,5) 6,7 ml Vol 30 ml FT3: 6,0 pmol/l (3,1 - 6,5) FT4: 15,1 pmol/l (10,3 - 21,2) TSH: 0,05 mU/l (0,3 - 4,0) 03/01 LG 090154

RJTh bei disseminierter Autonomie Behandlungsziel: Euthyreose, intakter zentr. Regelkreis, Inkaufnahme einer substitutionspflichtigen Hypothyreose Durchführung: RJTh ohne exogene Suppression, RJ-Test unabdingbar für prätherap. Dosimetrie: 150 Gy bezogen auf Gesamt -SD

M. L.,w. 57 J, vor RJTh TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0) 12/96 Vol 45 ml TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0) 12/96

Thyreoidale Autonomie: Erfolgsrate bei RJTh Hypothyreoserate (250) (400) [Herddosis SD Gy]

RJTh bei iodinduzierter Hyperthyreose Nicht zwingend bei geringer latenter Hyperthyreose infolge erheblicher Iodexposition Nicht geeignet bei schwerer, medikamentös nicht beherrschbarer Hyperthyreose Behandlungsziel: Ausschaltung der funktionellen Autonomie Durchführng: passagere medikmentöse Behandl., nach Normalisierung der intrakorporalen Iodkonzentration RJTh.

Thyreoidale Autonomie: Nachsorge nach RJTh Unifokale Autonomie: Kontrolle 4 Wochen, 3 Monate, 1-jährige Abstände nach RJTh Multifokale Autonomie und größere Strumen: Substitution (TSH untere Normgrenze), Kontrollen wie oben

Thyreoidale Autonomie: Indikation der RJTh Hyperthyreose ohne Op.-Indikation Struma mit latenter Hyperthyreose ohne Op.-Indikation Rezidivstruma ohne Op.-Indikation Op.-Indikationen bei Karzinomverdacht großer Struma (permagna, intrathorakal, mechanische Symptome) schwerer iodinduzierter Hyperthyreose (medikamentös nicht beherrschbar)

Kontraindikationen der RJTh (allgemein) Schwangerschaft Stillperiode Harninkontinenz Desorientiertheit Sucht (Raucher)

RITh in Functional Autonomy with Large Goitre Aims of Treatment: Elimination of autonomy and reduction of size Procedure: No exogenous suppression, second RITh if required, rhTSH ?

Prior to treatment Vol = 480 ml Without premedication TSH = 0.20 mU/l TcTU = 3.2% 190504 WR 290738

14 weeks post 1.treatment Vol = 250 ml After rTSH TSH = 59 mU/l TcTU = 10% 061004 WR 290738

Thyroid volume prior to 2nd treatment  250 ml fT3 fT4 TSH 04.10.04 0.9 mg Thyrogen 05.10.04 0.9 mg Thyrogen 06.10.04 1200 MBq I-131 + 3x1 Dociton 18 26 59 07.10.04 95% of intra-corporal and 67% of administered activity in thyroid 18.010.04 Discharge 7.4 20 0.06 T1/2 = 7 d (thyroid), dose delivered to total organ 90 Gy, Total average dose to thyroid tissue  136 Gy 10.01.05 3.6 11 1.6 No stridor, no symptoms

Konzept RJTh bei Basedow-Hyperthyreose und Durchführung Ablatives Dosiskonzept (ca. 300 Gy, unter Thyreostase ca 250 Gy) Stationäre Einzeittherapie

Success and Hypothyreosis Rates: Dependence of Target Dose (Graves` Disease) 60 80 150 200 250 Erfolgsrate Hypothyreoserate [Herddosis SD Gy]

Einfluß Cortison auf eO nach RJTh bei Basedow-Hyperthyreose + eO - eO - Cort. + Cort - Cort. + Cort (Verschlechterung eO) Barthalena 1998 24 % 0 % 8 % 0 % (n = 295) Weigand 1998 15 % 0 % 4 % - (n = 103)

Konsequenzen aus Risikobetrachtung Rasche medikamentöse Kompensation Definitive Therapie (Op., RITh) in Euthyreose Ablatives Konzept (Op., RITh) Cortison während RITh (1 - 3 Mon.) Rauchen beenden (90 % Misserfolg) Engmaschige Kontrollen nach RITh (Hypothyreose vermeiden) Aufklärung des Patienten inkl. Dokumentation Offen: Cortison-Dosis, Dauer, Prophylaxe ohne eO?

M. Basedow: Indikation der RJTh Ersterkrankung (Primärtherapie) bei höherem Rezidivrisiko Rezidiv nach medikamentöser Therapie Keine Remission nach 1 Jahr Wenn medikamentöse Behandlung ungeeignet ist RJTh weniger geeignet: sehr große Strumen (> 70 - 100 ml) subjektive oder objektive Risiken schwere jodinduzierte Hyperthyreose Op. vs. RJTh: subjektive Gründe (Op.-, Strahlenangst) Beruf