Endometriumhyperplasie: konservative Therapie C Tempfer Ruhr Universität Bochum

Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, 1.6.2008) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungs- grade* Herausgegeben von der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. März 2013 * Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.

Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel

Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel WHO-Klassifikation (Scully 1994) simple H. ohne Atypien komplexe H. ohne Atypien simple H. mit Atypien komplexe H. mit Atypien Therapeutische Konsequenz: - simple/komplexe H. spielt geringe Rolle - Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose & Therapie Update April 2013

Neue WHO Klassifikation 2014 typisch, atypisch WHO-Klassifikation NEU 1) Hyperplasie ohne Atypien 2) Hyperplasie mit Atypien Update April 2013

Atypien und Ptogression Progression zu Karzinom ist unterschiedlich häufig: Langzeitstudie, n=170 (Kurman 1985) keine Hysterektomie, 13 a Nachbeobachtung Ergebnis: SH……..1%, KH……..3% SaH……8%, KaH……29% Update April 2013

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden. Update April 2013

Hyperplasie ohne Atypien: Therapieoptionen Empfehlung: zykl. MPA 10-20 mg/d 6 Monate Hysterektomie ‚konsequente Überwachung‘ Aufklärung: Progression <1 bis 3% (Clark 2006) unterschiedliche Gestagenregime möglich: MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena® Erfolgsraten Literatur: 81-100% Update April 2013

Hyperplasie ohne Atypien: Therapieeffizienz MPA 10 mg/d p.o. zyklisch (Gambrell 1995) n=376, 3-6 mos, 7,10,13 d/mo Regression 81, 98, 100% mikr. Progesteron 100-200 mg vag. (Affinito 1994) zyklisch, 10.-25. ZT Regression 91%, Rezidive 6% n. 6 mos Mirena, diverse orale Gestagene (Gallos 2010) systemat. Übersicht, 24 Studien Erfolgsraten 89 bis 96% Update April 2013

Hyperplasie ohne Atypien: Mirena® oder MPA? Mirena® vs. orales MPA Dolapcioglu 2013, CEOG RCT, 3/6 Monate, n=104, 30-50 a 2 Jahre Nachbeobachtung Ergebnis Komplettremission: Mirena® besser 3 Monate: 84% vs. 50% 6 Monate: 100% vs 64% Update April 2013

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen. Update April 2013

Atypien und synchrone Karzinome Synchrone Karzinome sind häufig Übersicht, 6 Studien, n=511 Ergebnis: 17 bis 52% (Trimble 2006) Update April 2013

Atypien und Progression Progression zu Karzinom retrospektiv, Fall-Kontroll-Studie, n=379 Ergebnis: kumulatives Progressionsrisiko über 20 Jahre Atypien………….28% keine Atypien…..5% Lacey 2010 Update April 2013

Atypien und Progression Update April 2013

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und post-menopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden. Update April 2013

Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein? Pro synchrones Karzinom in 17-52% Ovarialmetastasen bis zu 5% (Creasman 1987) keine Möglichkeit des intraop. Ausschlusses v. Karzinom & Ovarialmetastasen Vermeidung einer 2. Operation Kontra Übertherapie in 48-83% keine Therapeut. Wertigkeit der Adnexektomie erhöhte Mortalität bei prämenop. Adnexektomie Update April 2013

Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein? Rocca 2006, Lancet Kohorte USA, 1950-2006, Oophorektomie prämenop., benigne Indikation n=129 bil. Oophorektomie, n=2390 unilat., 2390 Kontrollen bil. Oophorektomie <45a: Effekt Mortalität (HR 1.67; 1.16-2.40); unilat. kein Effekt McCarthy 2012, Cancer Prev Res Kohorte USA, n=4040, <40a, 1988-2006 Mortalität erhöht, v.a. bei Adipositas: HR 2.23 Update April 2013

Hormonersatz nach Adnexektomie wegen atypischer Hyperplasie? Frage ERT nach atyp. Hyperplasie ist offen AGO-Leitlinie: keine Aussage DGGG S3-LL Hormonersatztherapie: ERT nach Endometrium-CA nicht untersucht Barakat 2006, JCO RCT, n=1236, Stadium I-II, inkomplette Studie Rezidive 2.3% (ERT) vs. 1.9% (Plazebo) Fazit: ERT nicht untersucht Update April 2013

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden. Update April 2013

Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie Therapeutische Optionen: MPA 100mg/d LNG-IUD (Mirena®) MPA 10-20 mg/d p.o. od. zyklisch MPA 150 mg i.m. monatl. vag. Progesteron (Utrogestan®) 100-200 mg/d od. zyklisch Update April 2013

Konservative Therapie der atypischen Hyperplasie Empfehlung SGO 2012: MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena® Update April 2013

Effektivität der konservativen Therapie Gunderson 2012, Gynecol Oncol 16 Studien, n=111, diverse Gestagene Nachbeobachtung 6-98 Monate Persistenz: 14%, Rezidive: 23% Gallos 2012, AJOG 34 Studien, n=151 Nachbeobachtung 11-77 Monate Persistenz: 14%, Rezidive: 26% 10/151 Progression zu >Stadium I 2/10 verstorben Update April 2013

Atypische Hyperplasie: Mirena® oder MPA? Vergleich Mirena® vs. orale Gestagene Gallos 2010, AJOG syst. Review, 24 Studien, n=1001 Ergebnis: höhere Regressionsrate Mirena® atypische Hyperplasie: 90% vs. 69% Update April 2013

BMI als prädiktiver Faktor BMI unabhängiger Prädiktor f. Regression: Gallos 2013, Obstet Gynecol Kohorte, n=344, komplex/atyp. komplex, 5 a Nachbeob. Ergebnis: höhere Rezidivrate unter Mirena® BMI <35 vs. ≥35: 3% vs. 33% Update April 2013

Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie? Frage nach optimaler Kontrolle offen Empfehlung: Biopsie nach 3 und 9 Monaten, dann Sonographie Biopsie unter Mirena® möglich bei Persistenz/Progression od. nach Aufgabe/Erfüllung KiWu: Hysterektomie Update April 2013

Kontrollen unter konservativer Therapie: Wann & Wie? Update April 2013 Randall 1997, Obs Gyn retrospektiv, n=17, atyp. Hyperplasie CAVE: med. Zeit bis Regression: 9 Monate

Vorstufen des Typ II-Karzinoms: Was tun? atypische H./H. ohne Atypien = Vorstufe Typ I Vorstufen Typ II? Hypothetisch 1. EIC (endom. intraep. carc.) maligne Transform. auf dem Hintergrund einer Atrophie; synchron, idente p53-Klone (Zheng 2004, Jia 2008) 2. weitere hypothet. Vorstufe: ‚endometrial glandular dysplasia‘ Management unklar: keine Empfehlung Update April 2013

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien können konservativ behandelt werden. Update April 2013 Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchronen Karzinomen.

Statements: Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms 3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei prä- und postmenopausalen Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt werden. Update April 2013 4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der Patientin zu engmaschigen Kontrollen und Re-Biopsien erwogen werden.

Update April 2013 Herzlichen Dank! 30