Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen

Fallbericht Frau V.X., 45j. (I) Vater mit einer schweren bipolaren affektiven Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit vielen Enttäuschungen verbunden war PA: Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit dysthymer Stimmung Mind. 1x über wenige Monate zumindest leichtgradige Depression, ohne spezifische Behandlung vorübergehend Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch, leicht zwanghaft

Fallbericht Frau V.X., 45j. (II) JL: Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine belastende Zeit hatte Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht plötzlich kaum mehr Schlaf Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch distanzlos, für die Umgebung „nicht mehr die alte“ Kontrolle bei Psychiater: Diagnose leichte Manie 1. Hosp. vom 27.1. bis 22.2.06, nach vorgängig 10 d hosp. In KIZ

Fallbericht Frau V.X., 45j. (III) Verlauf: Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame Besserung Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl. später als Erhaltungstherapie zu belassen Nach Austritt zunehmend depressiv, sich verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf Besserung und euthyme Stimmung Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa, rasche depressive Verschlechterung Wie weiter? Was hätte anders gemacht werden können?

Diagnostische Probleme „Die wichtigste Herausforderung bei der bipolaren affektiven Störung ist, möglichst schnell die richtige Diagnose zu stellen“ David J. Kupfer, J Clin Psychiatry, 2006

Diagnostische Probleme Umfrage bei 600 Patienten mit BD Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung 69% Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose 35% Anzahl Diagnosen vor BD 3.5 Anzahl konsultierter Ärzte vor BD 4 Häufigste inkorrekte Diagnosen: Unipolare Depression 60% Angststörung 26% Schizophrenie 18% Hirschfeld RM et al.: J Clin Psychiatry, 2003 BD = Bipolar Disorder

Psychosoziale Folgen Zwischen 40-60% der Patienten mit BD erreichen nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf Beruf und sozialem Eingebundensein Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen Seltener verheiratet Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus wie Durchschnittspatient Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente zuzuordnen! Kupfer DJ, J Clin Psychiatry, 2006

Komorbidität bei BD Komorbide Störung Rate (%) Angststörung 71 Achse-I-Störungen insgesamt 65 Übergewicht 58 Substanzabusus 56 Alkoholabusus 49 Soziale Phobie 47 PTSD 39 Persönlichkeitsstörung 36 Migräne 28 Binge-Eating 13 Panikstörung 11 Zwangsstörung 10 Krishnan KR et al., Psychosom Med, 2005

Erhöhtes Mortalitätsrisiko Osby U et al.: Arch Gen Psychiatry, 2001

Bipolar I: Langzeit Verlauf 12.8 Jahre Wöchentlicher Symptomstatus Depression Dysthymie 14% Subsyndromal 9% Major Depr. 9% Judd LL et al., Arch Gen Psychiatry, 2002

Bipolar II: Langzeitverlauf 13.4 Jahre Wöchentlicher Symptomstatus Depression Dysthymie 24% Subsyndromal 14% Major Depr. 13% Judd LL, Arch Gen Psychiatry, 2003

Risikofaktoren für Stimmungswechsel Gestörter Schlaf Alkohol- und Substanzabusus EEG-Veränderungen Rasches Absetzen von Lithium Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen Interpersonelle Faktoren Konflikte / Traumata Trauer Erfolg Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial) Saisonale Aspekte Ost-West-Reisen Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

Risikofaktoren für Rapid Cycling Neurologisch Organische Hirnschäden / St. n. SHT Geistige Entwicklungsstörung Multiple Sklerose Neuroendokrine Faktoren Hypothyreose Weibliches Geschlecht Psychotrope Substanzen Alkohol Stimulantien Antidepressiva Genetische Faktoren BDNF (Val66Met) 5-HTTLPR COMT Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

Bipolare Störung: Rückfall-Risiko (STEP-BD) Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24 Monate Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn N = 1469 Resultate Genesung 858 (58.4%) innerhalb 24 Monate Rückfall bei 416 (48.5%) Depression 298 (34.7%) Manie / Hypomanie / Gemischt 118 (13.8%) Zeit bis 25% symptomatisch: Depression: 21.4 Wochen Manie/Hypomanie: 85.0 Wochen Signifikante RF für Depression Residuelle depressive od. manische Symptome Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den letzten 12 Monaten Signifikante RF für Manie Residuelle manische Symptome Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12 Monaten STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Programm for Bipolar Disorder Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, p217f

Bipolare Depression: Klinische Merkmale Bipolare Depression (N = 477) Positive FA Frühere Erstmanifestation Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS Mehr Ängste Unipolare Depression (N = 1074) Traurigkeit Insomnie Kognitive Symptome Muskelschmerzen Atemprobleme Urogenitale Beschwerden Mit Hilfe eines logistischen Regressionsmodells konnten 86.9% richtig klassifiziert werden Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, 225f

Behandlungsphasen Bipolare Affektive Störung: Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Phasen Strategie Akut Kontinuität Erhaltung Ziel Syndromale Erholung Funktionelle Erholung Langfristige Stabilität Zeitdauer 0-8 Wochen 1 – 12 Monate Unbeschränkt Medikamentöse Behandlung Ausbau mood stabilizers, Zusatzmedikation Vorsichtige Dosisanpassung entsprechend NW, Ausschleichen der Zusatzmedikation Weitere Optimierung der mood stabilizer, Achten auf Prodromi Nichtmedikamentöse Behandlung Struktur, stützende Angebote, Psychoedukation Patient und Angehörige Verhaltenstherapeutische Ansätze (Stressmanagement etc.), psychosoziale Reintegration (Arbeit etc.) Verbesserung der psych. Adaptationsmechanismen (Psychotherapie i. e. S.), sorgfältiges Monitoring von Prodromalsymptomen und drohender Veränderungen Swann AC, J Clin Psychiatry, 2005

Bipolare Störung Durch FDA Zugelassene Medikamente FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder Mania Maintenance Acute Episode of Bipolar Depression Aripiprazol Carbamazepin Chlorpromazin Lithium Olanzapin Quetiapin Risperidon Valproat Ziprasidon Lamotrigin Olanzapin + Fluoxetin Marangell LB, J Clin Psychiatry, 2006

Bipolare Depression Guidelines für Akutbehandlung Medikamente der 1. Wahl AD Lithium Lamotrigin Valproat APA 2002 N J WFSBP 2002 British Association 2003 Expert Guidelines (Keck) Australian and New Zealand 2004 International Consensus 2004 (Calabrese) CANMAT 2005 TMAP 2005 J4 N4 J8 J7 N1

Bipolare Depression: Antidepressiva und TEAS Mood Stabilizer + Bupropion (N = 50) Sertralin (N = 50) Venflafaxin (N = 59) RCT, N = 159 Beobachtung Akutphase + 12 Monate Kontinuitätsphase Switch in Manie Akutphase: 7.9% Kontinuitätsphase 14.9% Switch in Hypomanie Akutphase: 11.4% Kontinuitätsphase 21.8% Switch bei Bipolar I 30.8% Switch bei Bipolar II 18.6% Switch mit Venlafaxin häufiger Leverich GS et al., Am J Psychiatry, 2006 TEAS = Treatment-Emergent Affective Switch

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Lamotrigin RCT 7 Wochen, parallele Gruppen Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg Total N = 195 Lamotrigin 50mg Lamotrigin 200mg Placebo Response 48% 54% 29% TEAS 5.4% 4.6% Kopfschmerzen 32% 35% 17% Hautausschlag (Stopp) 11% (3%) 14% (6%9 ? Calabrese JR et al., J Clin Psychiatry, 1999

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Olanzapin RCT Olanzapin + Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo Olanzapin + Fluoxetin Olanzapin Placebo Anzahl Pat. (N) 86 370 377 Verbesserung MADRS nach 8 Wochen 18.5 Punkte 15.0 Punkte 11.9 Punkte Remission nach 8 Wochen 48.8 % 32.8% 24.5% Umschlag in Manie in allen Gruppen gleich NW der Kombinationsbehandlung gleich wie Olanzapin alleine Tohen M et al., Arch Gen Psychiatry, 2003

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

Bipolare Depression Überblick neue Studien mit N > 80 Nach Sachs GS, in Adv. in Treatment of Bipolar Disorder, APP, 2005

Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-I-Depression 1. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Valproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, Li + Valproat, Li oder Valproat + Bupropion 2. Wahl Quetiapin + SSRI, Li oder Valproat + Lamotrigin 3. Wahl Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li + Carbamazepin, Li + Parmipexol, Li oder Valproat + Venlafaxin, Li + MAOI, ECT, Li oder Valproat oder AAP + TCA, Li oder Valproat oder Carbamazepin + SSRI + Lamotrigin, Zusätzlich: Omega-3-Fettsäuren, Riluzol, Topiramat Nicht empfohlen: Monotherapie mit Gabapentin Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 CANMAT = Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-II-Depression 1. Wahl Ungenügende Evidenz 2. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Val + AD, Li + Val, AAP + AD 3. Wahl Wechsel zu anderem AD Nicht empfohlen: Monotherapie mit AD werden kontrovers diskutiert Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

Bipolare Depression THM Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist entscheidend Immer erwägen! Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt durch die depressiven Phasen Eine volle syndromale und funktionelle Erholung sollte unbedingt angestrebt werden Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die psychopharmakologische Behandlung die Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT) angezeigt

Bipolare Depression THM (II) AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten und nur in Kombination mit anderen Medikamenten einzusetzen Es gibt hinreichende Evidenz für eine Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes. Bipolar-I)

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen r.stettler@sonnenhalde.ch www.sonnenhalde.ch

Bipolar Depression Signature Bipolar > MDD Bleierne Paralyse Hypersomnie Wertlosigkeit Starre Stimmung Anhedonie Subjektive Rastlosigkeit Psychomotorische Verlangsamung Fehlende affektive Rkt. Verlangsamte verbale Rkt. Verlangsamte Bewegung Psychotische Depression in der Vorgeschichte MDD > Bipolar Weinerlichkeit Angst Beschämung Initial Insomnie Mitchell PB et al., J Clin Psychiatry, 2001