ADHS im Erwachsenenalter Medikation und Komorbidität C. Schaefer, Klinik Sonnenhalde 24.10.2006

DSM-IV Kriterien Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Aufgaben werden vorzeitig abgebrochen und Tätigkeiten werden nicht beendet. Von einer Aktivität wird zur anderen gewechselt, wobei sie anscheinend das Interesse an einer Aufgabe verlieren weil sie zu einer anderen hin abgelenkt werden. Sie führen Anweisungen nicht durch und scheinen häufig nicht zuzuhören. Sie vermeiden Aufgaben, die eine länger andauernde geistige Anstrengung erfordern. Sie verlieren häufig Gegenstände, die für Aufgaben notwendig sind und sind leicht vergesslich. Hyperaktivität exzessive Ruhelosigkeit besonders bei Aufgaben die Ruhe verlangen. Herumlaufen und Herumspringen, Redseligkeit, Lärmen, Wackeln und Zappeln. „Auf Achse“ sein. Impulsivität kann nur schwer warten bis er an der Reihe ist, platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, unterbricht und stört andere häufig.

DSM-IV Kriterien Einige Symptome treten bereits vor dem siebten Lebensjahr auf Zwei oder mehr Bereiche müssen betroffen sein (Schule, Familie) Klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen Keine andere Erkrankung Dauer: mind. 6 Monate Kriterium 7. Lebensjahr sehr umstritten, es gibt die Forderung das 12. Lebensjahr zu nehmen., da viele Kriterien in den ersten Schuljahren noch gut kompensiert werden können

Vater sucht den pädagogischen Zugang: sprach im ersten Ton“ Mutter resgniert und blickte stumm auf dem ganzen Tisch herum

Die Geschichte von den schwarzen Buben

Hans Guck-in-die Luft

Verlaufstypen Remission bis zur Adoleszenz Fortbestehen des Vollbildes oder einer residualen ADHS (40-80%) Fortbestehen der ADHS mit komorbiden psychiatrischen Störungen ( v.a. Sucht/ Delinquenz) Bei der residualen ADHS vor allem Abnahme der Hyperaktivität Basset 2004

Epidemiologie Prävalenz Kind: 3-5% Von 63 kanadischen Kindern hatten im Alter von 21-33 Jahren noch 36% Symptomatik 100 amerikanische Jugendliche im Alter von 18 Jahren noch 40% Symptomatik Systematische Untersuchungen für das höhere Lebensalter liegen nicht vor Prävalenz Erwachsene: 1-2,5% (bis 4,7%) Für das höhere Lebensalter liegen aber Einzelfallbeschreibungen vor Die 4,7% wurden bei 730Führerscheinbewerbern ermittelt Sobanski et al 2004

Diagnostik Klinische Diagnose In der Kindheit müssen die Kriterien einer ADHS erfüllt sein Keine expliziten Kriterien für das Erwachsenenalter in ICD 10 und DSM IV Für das Erwachsenalter formuliert sind die Wender-Utha-Kriterien

Selbstbeurteilungsskala für Erwachsene ASRS V1.1 Internationale Diagnostische Befragung der WHO 2003®

ADHS-SB Rösler et al 2004

Sechs positive für 1-9 Drei 10-14 Eins 15-18 Nach ICD müssen von 1-9 sechs positiv sein und von 10-4 auch 3 und von 15-18 eines Merkmalsausprägung spielt keine Rolle, da nicht verlangt

Symptome im Erwachsenenalter Mangelnde Alltagsorganisation (von einer Tätigkeit zur anderen springen, viele Dinge gleichzeitig beginnen) Konzentrationsdefizite Routinearbeiten machen Probleme Keine Beteiligung am Alltagsleben, da noch im Gedanken an andere Dinge, Tagträume, Abdriften in eigene Gedanken Keine Gliederung der Arbeit, wenig Mgl. Arbeit zu organisieren, ineffiziente Arbeitsweise, keine Zeitlimits einhalten Überforderungsgefühl, häufige Stimmungswechsel Vergesslichkeit (Schlüssel, Brille) Grosse Reizoffenheit und damit verbundene Ablenkbarkeit Alltag wird als eine Reihe unvorhersehbarer Ereignisse wahrgenommen Ungewollte Unpünktlichkeit Erhöhtes Bewegungsbedürfnis (Wahl des Berufs?) Schlechte Impulskontrolle (voreilige Entscheidungen, Geldausgeben, Äusserungen die man lieber nicht hätte machen sollen) Emotionale Labilität mit Stimmungsschwankungen Exzessives Verhalten bei Essen, Trinken, Sexualität, Rauchen, Sport, Freizeit A D H S

Schule und ADHD Suspend: unterbrechen, suspendieren

Verkehr und ADHS

ADHS und seine Folgen Substanzmissbrauch um das 3-4 fache erhöht Incarceration: Gefangennahme Intentional injury: absichtliche Verletzung Repetition of grade: wiederholung einer Prüfung

ADHS und das Gesundheitswesen

ADHS und die Kosten

oder: was wissen wir über die Ursachen? Ätiologie oder: was wissen wir über die Ursachen? Wie immer: Ursacen noch nicht vollständig geklärt, mehrere Komponenten sind an der Verursachung beteiligt

Genetik Etwas 65-90% der Ausprägung werden auf die Genetik zurückgeführt Geschwister, Eltern oder nahe Verwandte haben ein 3-5fach erhöhtes Risiko auch an ADHS zu leiden oder zu erkranken Stärkerer genetische Einfluss bei der im Erwachsenenalter persistierenden ADHS Genetischer Polymorphismus Molekulargenetisch: Polymorphismus des Dopamintransportergens und des D4 Rezeptorgens Neue Hypothese: NA abhängiger Störungssubtyp Die Genetik alleine erklärt die Ausprägung nicht Erwachsene mit ADHS haben mit 41-57% auch erkrankte Angehörige, bei Kindern mit ADHS sind es etwa 15%-20% Die liegen auf Chromosom 5 und 11 Konkordanz bei monozygoten Zwillingen von 60–90% Genetik alleine erklärt es noch nicht, da diese Polymorphismen weit verbreitet sind, hinzukommen müssen exogene Risikofaktoren Thapar A 1999

Exogene Risikofaktoren Pränatale Nikotin-, Alkohol- oder Benzodiazepinexposition Erniedrigtes Geburtsgewicht Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen Kein Zusammenhang mit atopischen Erkrankungen Evtl. Zusammenhang mit Mangel an ungesättigten Fettsäuren und Zink Schwere Deprivation in der Kindheit hat Auswirkungen auf den Schweregrad Unngesättigte FS sind für Hirnentwicklung wichtig Laucht M 2004

Komorbidität Differnzierung Homotype Komorbidität (Subtypen) Simultane oder sukzessive Komorbidität (gleichzeitiges Vorkommen oder Übergang) Heterotype Komorbidität (Störung ausserhalb der ADHS) Nur 14-23% aller Erwachsenen mit ADHS haben keine komorbide Störung Bei Erwachsenen haben ca. 50% mindestens eine komorbide Störung, insbesondere Substanzmissbrauch Affektive Störungen Angsterkrankungen Schlafstörungen Dissoziale PS/dissoziales Verhalten Homotype K.: Unterscheidung innerhalb der ADHS Simultan: gleichzeitiges Vorkommen andersartiger Störungen Sukzessive: Übergang in z.B. Bipolarstörungen (USA) Heterotype Störungen: Störungen ausserhalb des ADHS Bei Kindern KM bei ca.50%(Störung des Sozialverhaltens, Lernbehinderungen, TICs) 3-4 fach erhöhte Prävalenzraten für Drogen und Alkohlmissbrauch (25% A-Misbrauch und 30-38% Drogenmissbrauch) Eventuell Erhöhung der kurzen depressiven Episoden Bei Angsterkrankungen keine eindeutige Datenlage 72% Einschlafschwierigkeiten, 83% unruhiger Schlaf, 70% Probleme beim morgendlichen Erwachen In der Polysomnographie fanden sich erhöhte motorissche Aktivität und mehr Wachperioden als beim Gesunden Diss. PS bei 12-23% vor allem wenn im Kindesalter Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert wurde. (von 89 Jungen mit ADHS wurden 12 als Erwacsene verhaftet US- Studie), vor allem männliche ADHDler werden straffällig.

Substanzmissbrauch 3- bis 4fach erhöhte Prävalenzraten für Alkohol- und Drogenmissbrauch 25% aller Erwachsenen mit ADHS hatten zusätzlich einen Alkoholmissbrauch 30-38% aller Erwachsenen mit ADHS hatten einen komorbiden Drogenmissbrauch Sobanski 2004

Affektive Erkrankungen Keine einheitlichen Ergebnisse Wahrscheinlich erhöhte Prävalenz von rezidivierenden kurzen depressiven Episoden Wahrscheinlich erhöhtes Auftreten von bipolaren affektiven Störungen Einmal im Monat auftretend, 2-3 Tage andauernd

Angsterkrankungen 32-53% aller erwachsenen Patienten mit ADHS leiden zusätzlich unter Angst-erkrankungen, vor allem generalisierte Angst-erkrankungen Unklare Datenlage

Schlafstörungen Von 219 Erwachsene mit ADHS hatten Mehr Wachperioden 72% Einschlafstörungen 83% unruhigen Schlaf 70% Probleme beim morgendlichen Erwachen Mehr Wachperioden Arousal Störungen (trotz ausreichendem Schlaf leiden ADHS Patienten bei ruhigen Beschäf-tigungen unter Schläfrigkeit oder starken Schlafbedürfnis)

Dissoziale Persönlichkeit Von 89 Jungen mit ADHS wurden 12% als Erwachsene verhaftet Patienten mit kombinierten Subtyp werden signifikant häufiger ver-haftet als Patienten mit unauf-merksamen Subtyp Vor allem Männer betroffen (8 von 42 Männern verhaftet, aber keine der 13 weiblichen Patientinnen) Amerikanische Studie Murphy KR 2002

oder: was hat Frau Marguerite Panizzon mit dieser Erkrankung zu tun? Die Behandlung oder: was hat Frau Marguerite Panizzon mit dieser Erkrankung zu tun?

Die Zugangswege Medikamente Psychotherapie Nahrungsumstellung Andere

Medikamente Amphetamin Methylphenidat Desipramin/Imipramin Atomexetin Zappelin® Andere

Amphetamine 1887 erstmals synthetisiert 1937 Zufallsbefund mit dem Stimulans Benzedrine bei Kindern mit gestörter Aufmerksamkeit, Ablenkbarkeit und motorischer Unruhe und desorganisierten Verhalten (Rhode Island) Es wurde ein Medikament gesucht, das die Kopfschmerzen nach Pneumoenzepha-logrammen nahm Von den Kindern wurde Benzedrien als „Mathe – Pillen“ bezeichnet Wirkung setzte prompt ein und verschwand nach Absetzen der Substanz wieder Warnung vor unsachgemässen Gebrauch und Missbrauch Von Edeleanu als künstlichen Ersatz für ein Pflanzenextrakt

Methylphenidat 1944 von Leandro Panizzon erstmals synthetisiert, Ziel: finden einer Substanz ohne die Nebenwirkungen und dem Missbrauchs-potenzial der Amphetamine 1954 auf den Markt gebracht (ein Analeptikum, das“ermuntert und belebt – mit Mass und Ziel“[Geigy]) „Ritalin“: benannt nach dem Namen seiner Ehefrau Marguerite Anfang der 70er Jahre erstmals kontrollierte Studien über den Einsatz von Methylphenidat Ende der 80er Jahre nur noch Abgabe nach BTM (Trockenampullen waren in der Drogenszene beliebt) Methylphenidat COCH3 NH O Die Ehefrau schrieb in ihren Briefen, dass sie es vor manchen Tennismatch genommen habe John F. Kennedy soll es gegen Ermüdung eingenommen haben Im 2.WK 10% aller Soldaten

Wirkung von Methylphenidat - Hemmung der Dopaminaufnahme - Präfrontaler Kortex Zellkörper Axon Synaptische Vesikel mit Dopamin/ Noradrenalin Dopamin-/ Noradrenalin -Transporter Menschliches Gehirn Nervenimpuls Methylphenidat wirkt vermutlich hier, indem es die Wiederaufnahme von Dopamin/Noradrenalin in der sendenden Nervenzelle hemmt Synapse Empfänger-Zelle Dopamin-/ Noradrenalin- Rezeptor (D4)

Pharmakokinetik Max. Plasmakonzentration nach 1,5-2h Wirkdauer ca. 2,5-4h Mehrere Einnahmen am Tag notwendig Geringes Interaktionspotential da bis zu 80% Ausscheidung über Urin

Pharmakokinetik Kontraindikationen Schilddrüsenüberfunktion Schwangerschaft Schwere Hypertonie Erhöhter Augeninnendruck Psychosen Tachykarde Herzrhythmusstörungen Dosierung: max. 1mg/kg Körpergewicht Abhängigkeitspotential gering bis nicht vorhanden Es bestehen keine einheitlichen Dosierungsempfehlungen: Beginn mit 2mal 5-10 mg dann Steigerung alle drei Tage um 2 mal 5 mg Missbrsauch: vergleichsweise schwache Wirkung, lässt sich in pulverisierter Form durch Sniffen missbrauchen, iv. nicht möglich da die Tablettenzusatzstoffe zu multiplen Organversagen, Arteriitis, pulmonaler Hypertonie kommem kann. Abhängigkeiten im engeren Sinne mit Craving, Toleranzentwicklung Beschaffungskriminalität und Entzugserscheinungen nicht beschrieben Längste Studien über 15 Jahre für Abhängigkeit

Nebenwirkungen von Methylphenidat Sehr häufige UAW‘s (>10%): Kopfschmerzen, Appetitminderung, Magen-Darm-Störungen. Häufige UAW‘s (>1% bis <10%): Nervosität, Schlafstörungen, Unruhe, Stimmungsschwankungen, Übelkeit/Erbrechen, verlangsamte Gewichtszunahme, Blutdrucksteigerung, Muskelzucken (Tics), Hautreaktionen. Gelegentliche UAW‘s (>0.1% bis <1%): Brustschmerzen, Fieber, Muskelkrämpfe, Schwindel, Verwirrtheit, Akkomodations- störungen. Seltene UAW‘s (>0.01% bis <0.1%): Mundtrockenheit, Störungen des Blutbildes, moderate Wachstumsverzögerung, Leberfunktionsstörungen, Angina pectoris. Parkinson nicht erwiesen Evtl. vorübergehende Verlangsamung des Körperwachstums, evtl. vor allem bei Kindern, die mit Übelkeit und Erbrechen reagieren,. Im Erwachsenenalter: vorübergehende Verstärkung motorischer Tics Gerlach 2003

Die Medikamente Ritalin® Tabletten Concerta Medikinet Etwa 250 Studien, die die Wirkung bei Kindern zeigten (75% Wirksamkeit), bei Erwachsenen variieren die Ergebnisse zwischen 25-78%. Wahrscheinlich hier zu wenig Berücksichtigung der Komorbidität. Bei depressiver Symptomatik weniger Ansprechen, auch unterschiedliche Dosierungen

Ritalin® Ritalin® Tabletten Ritalin® SR Ritalin® LA 10mg, teilbar Mehrere Einnahmen notwendig, nicht nach 18.00 Uhr Ritalin® SR 20mg, Wirkdauer ca. 8 Stunden 1-2malige Einnahme Kapsel muss ganz geschluckt werden Ritalin® LA 20mg, 30mg, 40mg Einmalige tägliche Einnahme Zwei getrennt Peaks (cave Intoxikation) Inhalt der Kapsel kann auf kalte Nahrung gestreut werden Tagesdosierungn über 60mg werden nicht empfohlen, Beginn mit 5mg, Steigerung nach Wirkung und NW, nach 6 Wochen sollte Wirkung da sein, wenn nicht, Überprüfung der Diagnose Wöchentliche Steigerungen , Beginn meist mit 5mg oder 10 mg Behandlung erst ab dem 6. Lebensjahr

Concerta Dosierungen von 18mg, 36mg und 54 mg Wirkeintritt mit 22% der Dosis nach 30-60 Minuten Wirkstoffüberzug über einer unverdaulichen Tablette Wirkdauer ca. 12 Stunden Nach 12 Stunden noch Plasmaspiegel messbar Oft Kombination mit kurz wirksamen MPH Präparates am Morgen (50%) Maximaldosierung 72 mg 30 Tabletten 54 mg 115 CHF Greenfield 2005

Langzeitformulierung OROS®1-Technologie: Freisetzung von Methylphenidat (MPH) aus einer CONCERTA®-Tablette über den Tag MPH- Konzen- tration 2 auf- quellende Matrix MPH- Konzen- tration 1 auf- quellende Matrix Nachmittags Morgens 1 Stunde später MPH- Überzug der ansteigende Wirkspiegel ermöglicht eine gleichbleibende Wirkung über den ganzen Tag unabhängig von einer Nahrungs-aufnahme ein Teil des Wirkstoffs MPH wird sofort frei- gesetzt (22 %) mit steigendem osmotischen Druck dringt Wirkstoff aus einer definierten Pore 1OROS®: Oral osmotic drug delivery system

Medikinet® retard Tabletten mit 10mg, 20 mg, 30mg, und 40mg Einnahme einmal täglich Wirkungseintritt mit 50% der Dosis nach 30-60 Minuten Pellets, die teilweise magensaftresistent sind Zwei Peaks, dosisäquivalent zu zweimaliger Gabe von unretardierten Ritalin Wirkdauer ca. 8 Stunden Nach 12 Stunden keine relevanten MPH Konzentrationen mehr nachweisbar Dosisäquivalente Umstellung möglich, Pellets können auch im Apfelmus eingenommen werden

DDD: Definierte Tagesdosen

Atomoxetin (Strattera®) Seit 2005 in Deutschland zugelassen Hochselektiver Noradrenalinwieder-aufnahmehemmer Einmalgabe möglich Zieldosierung 1,2mg/kg Körpergewicht Unterschiedliches ansprechen Leberwerte kontrollieren Mittel der 2. Wahl Kombination mit MPH? Wirkeintritt erst einige Wochen später Kann Ticstörung lindern In Dtl. Für Kinder und Jugendliche zugelassen, Fortführung im Erwachsenenalter erlaubt Aufdosierung innerhalb einer Woche Vor allen GI-Beschwerden Vier Fälle von Kombinationsbehandlung beschrieben (Jefferson 2006)

Trizyklische Antidepressiva Imipramin/Desipramin (Surmontil®) Wirksamkeitsnachweis gegeben, aber weniger Effektiv als MPH Kardiotoxische Nebenwirkungen, d.h. Kontrolle von Puls, Blutdruck und EKG erforderlich Komorbide Tics können vermindert werden Schlafstörungen bessern sich 10-50mg täglich, Erwachsene bis 150mg täglich

Zappelin® Zusammensetzung: Nur Einzellfallbeschreibungen Chamomilla D12 pflanzlicher Ursprung Staphisagria (Stephanskraut) D12 Valeriana D6  Calcium hypophosphorosum D4 mineralischer Ursprung Kalium phosphoricum D6  Cuprum metallicum D10 metallischer Ursprung Nur Einzellfallbeschreibungen

Andere Pemolin (Tradon®) Reboxetin 2-8mg (56% Besserung) Psychostimulans vom Nicht–Amphetamin-Typ Lebertoxizität (15 Fälle von akuten Leberversagen) Reboxetin 2-8mg (56% Besserung) Bupropion (Zyban®) (52% Besserung) d-l-Amphetamin (Adderall XR®) Rezeptur erforderlich Clonidin Drei Studien Kein Effekt auf die Aufmerksamkeit Guanfacin (Estulic®) Nur offene Studien Weniger NW als Clonidim Captagon (Fenetyllin) ähnlich Amphetamin Modasomil (Modafinil) Zur Behandlung der Narkolepsie zugelassen Datenlage noch verwirrend Selegilin Verlangsamung des Abbaus von Dopamin Bupropion kombinierter NA-Serotoninwiederaufnahmehemmer, va. NA in der CH (Zyban, zur Nikotinentwöhnung zu gelassen, an Kindern getestet (drei Studien,104) 300-450 mg, delayed onset Adderall XR in den USA zugelassen Clonidin und Guanfacin alpha 2 adrenerg

Psychotherapie Störungsspezifische Vorgehensweise empfohlen Partner- /Elterntraining, Psychoedukation, feste Strukturen, Verstärkersysteme Familientherapie Kombination mit Pharmakotherapie, da einige Symptome nur schwer beeinflussbar (emot. Instabilität, Aufmerksamkeit) am besten geeignet Derzeit noch unklare Studienlage (2005), wahrscheinlich bei ADHS mit komorbiden Störungen am effektivsten

Andere Biofeedback („Neurofeedback“) Selbsthilfeorganisationen Diätetische Verfahren (in 1-2% wirksam) Zink/Eisen/Vitamin E, Magnesium Nikotinpflaster Oligantigene Diät Nicht empfohlen, Einzelfallbeschreibungen Durch Veränderung der Farbe des Propellers was zum Beispiel durch Aufmerksamkeitsfokussierung geschieht fliegt die Maus aus dem Loch Hier vor allem Untersuchung zu Zink mit positiver Fallbeschreibung (vor allem als zusätzliche Gabe zu Methylphenidat) Einige positive Fallbeschreibungen

Zusammenfassung ADHD im Erwachsenalter tritt mit einer Prävalenz von ca. 2-4 % auf Die Symptomatik ähnelt dem Problem einer fehlenden Willenstärke, ADHD ist jedoch eine Erkrankung In über 50% der Fälle liegen komorbide Störungen vor in vielen Fällen kommt es zu einer Besserung durch Medikamente Dabei sind Methylphenidatpräparate und Atomoxetin am besten untersucht

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