50 Jahre Perinatalmedizin Überwachung und Management in neuem Licht Gyn Allround Mo. 16.2.10.00-10.45 KTM Schneider, Frauenklinik der TU München ‰ Perinatale Mortalität 60 50 40 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt US, CTG, MBU 30 Perinat.erhebung 20 10 Doppler SO2,STAN,STV 1910 1950 1970 1990 2010

Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2010

Gegenwart Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention

Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation CTG-Dezelerationen Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Doppler Motorik Hypotonie Fetale Atmung Fetale Bewegung FHF-Akzel. Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

Fetale Zustandsdiagnostik Hypoxiebedingte Schädigung Respirat. Azidose Erholung Dekompensation Respirat. + Metabol. Fetale Asphyxie Irreversible Schädigung Risikofaktoren: Frühgeburt, IUGR

Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren CTG - Probleme: Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60% Richtig + Falsch +

Einige Ursachen der hohen Falschpositivrate - fetale Schlafphasen - Einfluss Gestationsalter - Einfluss mat. Kreislauf - Einfluss Medik./Drogen

Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG) Grundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) Dezelerationen Akzelerationen Normal 110-160 ≥ 5 keine1 vorhanden, sporadisch2 Suspekt 100-109 161-180 < 5 ≥ 40 Min > 25 frühe / variable Dez. einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Pathologisch < 100 > 180 sinusoidal3 < 5 ≥ 90 Min atypische variable Dez. späte Dez. einzelne verlängerte Dez. > 3 Min fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar) DGGG Leitlinie 2014, Schneider KTM et al.

Antepartuales CTG Intra-Observer-Variabilität 41 % ( 9 - 83 %) Inter-Observer-Variabilität 54 % (14 - 89 %) Falsch positive Befunde 55 % (44 - 92 %) 6 prospektiv randomisierte Studien (Hochrisikokollektiv) kein positiver Einfluss auf PM, CP, APGAR, pH Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2015

Oxytocin-Belastungstest Studien (Medline 1972 - 2010) Insgesamt 195 Studien OBT bei Terminüberschreitung 16 Studien Prospektiv-randomisiert 8 Studien

OBT bei Terminüberschreitung - Vorwarnzeit / pH < 7.20 - Fetale Zustandsverschlechterung RI A. umb. AFI Plazentagrading RI A. cerebri media SST NST OBT CTG KBW Tage bis Geburt

OBT bei Terminüberschreitung Geburtsbefunde (TU München 1992-1996) Matched Pairs (SSW) Gruppe 1 Gruppe 2 (N=105 mit OBT) (N=105 ohne OBT) PG-Einleitung 60% p < 0.0001 22% Operative Entbindung 29% p < 0.05 16% wg. dr. Asphyxie Nabelschnur-pH < 7,20 23% p < 0.005 8% 1-min-Apgar < 7 21% p < 0,005 11%

Der Wehenbelastungstest - Diagnostische Treffsicherheit: Morbidität (n=30 Studien) - Falsch positive Befunde > 50%: 63% aller Studien Falsch negative Befunde < 10%: 27% aller Studien „Unphysiologischer Test mit eingeschränkter diagnostischer Treffsicherheit” Thacker u. Berkelman, Obstet Gynecol Surv (1986) „ likely to be ineffective or harmful “ Enkin, Keirse, Renfrew, Neilson: Guide to effective Care in Pregnancyand Childbirth, 2nd ed (1996), Cochrane Pregnancy & Childbirth Database 2014

Vibroakustische Stimulation Reaktionsmuster unauffällig pathologisch

Vibroakustische Stimulation vs. konv Vibroakustische Stimulation vs. konv. CTG CRT-Metaanalyse in Risikokollektiven 0.1 0. 2 1. 0 10.0 5. 0 Nicht reaktives CTG Dauer bis CTG reaktiv Mittl. CTG-Registrierzeit Fetal Distress < 7 Tage Fehlende Kindsbewegungen Perinat. Todesfälle Odds Ratio (95% CI) The Cochrane Library 2015 n = 4838, 9 Studien

Vibroakustische Stimulation - ACOG-Empfehlungen - Antepartuale Abklärung nicht reaktiver CTG`s  vibroakustische Stimulation ACOG practice bulletin, no 9 (2000): antepartum fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet 68 (2000) 175-186 Intrapartuale Abklärung nicht reaktiver bzw. eingeengter FHF-Muster  vibroakustische Stimulation oder Skalpstimulation ACOG Practice Bulletin, no 116 (2010) Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, Obstet Gynecol 116: 1232-1240

Computerisierte CTG-Analyse Dawes-Redman-Kriterien Pat.: S.C., 30+2 SSW, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf Oxford Instruments (Sonicaid Team S 8002) Signalverlust (< 20%) Fetale Bewegungen (> 12/h, maternale Perzeption) Basale Herzfrequenz (> 115 bpm, < 160 bpm) Akzelerationen (> 8/h) Dezelerationen (< 20 verlorene Schläge) Hohe Episoden (> 4 von 5 konsek. Minuten > 32 ms) Niedrige Episoden (< 15 min/h < 30 ms) Gesamtvariation (> 30 ms) Kurzzeitvariation (  t der Pulsintervalle/min > 6 ms)

Computerisierte CTG-Analyse N=24 IUGR vor elektiver Sectio caesarea Tag 1 Plazenta-Embolisation (Schaf) Tag 10 der Embolisation pH 7.205 pH 7.084 pH 6.974 Gagnon et al. (Am J Obstet Gynecol 1996) Azidosevorhersage (pH < 7.20 45.8%, pH < 7.10 25%, pH < 7.00 12.5%) Bester Prädiktor: Kurzzeitvariabilität < 4.5 ms Sensitivität 100% Spezifität 70% PVW 33% NVW 100% Anceschi et al. (Int J Gynaecol Obstet 2004)

Computerisierte CTG-Analyse Treffsicherheit: Operative Entbindung wegen dr. Asphyxie D-R-Krit. Doppler PVW 13% 50% NVW 90% 91% Letzte Untersuchung vor Geburt (< 10 d) PVW: Positiver Vorhersagewert N = 150 Unters. bei Risikoschwangeren NVW: Negativer Vorhersagewert

Computerisierte CTG-Analyse - Vorwarnzeit: erstes pathologisches Testergebnis - Fetale Zustandsverschlechterung Doppler (RI A. umbilicalis) Fetales Bewegungsprofil Entbindung Dawes-Redman-Kriterien Fischer-Score Tage bis Geburt

Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetale Beinbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil Fetale Atembewegungen Fetale Kopfbewegungen

K-CTG 32+5 SSW

K-CTG 37+6 SSW

Das K-CTG hilft bei Zuordung der Baseline Fetales Bewegungsprofil

Kindsbewegungen nach Wehensturm

Doppler CRT Art. umb. in high risk Kollektiven (IUGR, SIH; 11 Studien n ≈ 7000) Odds ratio 95% Conf. Intervall PNM 0.71 0.50 - 1.01 Geburtseinleitung 0.83 0.74 - 0.93 Fetal distress 0.81 0.59 - 1.13 Sectioentbindung 0.94 0.82 - 1.06 Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assesmewnt in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4 2012

PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.* SSW 26 27 28 29 30 31 32 33 34 PED ø 224 148 97 64 42 28 18 12 AED 1364 896 593 388 258 168 112 72 49 RED 3995 2374 1563 1933 633 449 296 195 85 Karsdorp et al. Lancet 1994;344:1664-68

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow 1997 - 7 Tage red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !! Gnirs, Schneider 1996 Porto 1987, Vintzileos 1987, Pardi 1993 ,

Klinische Wertigkeit CTG - Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Reduktion der Falschpositivrate um ca. 50% durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST und OBT ohne outcome Verbesserung (EL Ia/ IIa) Prosp. rand. Studien und The Cochrane Library

CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)* 13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000) keine Verbesserung in: Apgar Score Geburts-pH Mortalität Neurologische Entwicklung ? Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention * Cochrane Perinatal Database 2011

Zusatzuntersuchungen Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA-Einsparpotential: STAN VAS Doppler Pulsoximetrie

Gegenwart Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention

~ 1% verursacht ~ 50 % der PNM Inzidenz FG < 1500 g (BAQ Daten 1993-2005) % ~ 1% verursacht ~ 50 % der PNM Jahr

Frühgeburten < 1000 g: Morbidität 24 SSW 25 SSW 26 SSW (n=18) (n=30) (n=38) Normal (12) 67% (22) 73% (34) 89% Cerebralparese (2) 21% (6) 20% (4) 11% Gestörte kognitive (7) 39% (9) 30% (4) 11% Entwicklung Kognitive Auffälligk. (6) 33% (7) 23% (7) 18% * Piecuch RE et al., Obstet Gynecol 90 (1997) Verein der Sieben-Monats-Kinder 1928 Berlin

Frühgeburtenraterate und Mutteralter* % FGtot Jahre * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, Schneider 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

Gebäralter > 35 Jahre * Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % * Daten der PAG 1981-2005

Prädiktion der Frühgeburtlichkeit The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42

Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, 2000

Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Chochrane Database 2013 Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

Gegenwart Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention

Intrauterine Retardierung (IUGR) Sprachentwicklung (30%) Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit. (20%) Sprachentwicklung (30%) Neurol. Defizite (40%) KHK* Art. Hypertonie Diabetes m. II Metabol.Syndrom 4 - 8 fach *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

Behandlungsansätze bei IUGR* Methode Wirkprinzip „Side effects“ Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR 2 NO Perfusion RR 3 Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat , pH 4 Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH 5 Proteine Substratangebot FG und PNM 6 O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 1984 2 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 1984 3 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 1992 4 Rush et al. 1989

Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%) normale Entwicklung 81% 84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group

Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. Decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Studiendesign: prospektiv Kollektiv: 26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Späte Veränderungen (4-5 Tage) Ductus ven. RF UA RF Ductus ven. RI 40% 38% 18% Art. umb. RI Art. c.m. RI (100%) (90%) 10% PNM 58% PNM Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002

Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Zum Einsatz des venösen Dopplers liegen bislang keine Langzeitergebnisse vor !! Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u. neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

TRUFFLE Studie T R U - Study F L E Hypothese: Ductus wird vor STV auffällig Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten 26-32 SSW Prüfparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Muster Hauptzielkriterium neurologisches Outcome (Bailey-Score) (2 Jahre ) Teilnehmer > 20 Europäische Zentren Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie

Vorgehen bei IUGR (TUM) Stationäre Aufnahme Sympt. Maßnahmen Erweiterte Diagnostik Intensiv- Überwachung Lungenreifung Karyotyp ? Infektion ? Fehlbildung ? Echokardiogr. 2-3x K-CTG / STV (Oxford) 1xtägl. Doppler art. + venös 1x wö. US (AFI; Biometrie) Bettruhe? Nikotinverzicht  2x12 mg Celestan (ab 24.SSW) Keine Fenoterol Tokolyse ! Entbindung insbes. Bei RED - flow > 28. SSW Entbindung bei: Kurzzeitvariation<3.0msec persist. Spätdez. pathol. venösem flow path. CPR (cerbr.plaz. Ratio) < 28. SSW bzw. Truffle - Studie

Gegenwart Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention

Pajkrt, Amsterdam

Entdeckungsrate Trisomie 21 % NEU!!!!!!!!!! Ursprünglich alle Frauen mind 40 Jahre A angeboten, dann A sicher: Frauen >= 35 dh 5% aller schwangeren ls Hochrisikogruppe definiert. Diese 5% mit sozusagen positivem Testergebnis abklärt: 40 % aller T21-Feten gefunden. Aber mütteliches Alter erhöht sich in Industrieländern: dh ca 10 % der Pat gehören zu der Hochrisikogruppe. Andere Länder mit nationalem Gesundheitssystemm wollen nur 5 % der Fareune mit höchstem Risiko Test anbieten: cut-off für invasiven Test erhöht sich auf 37 Jahre: hier aber nur 30 % der T21 Feten enthalten. Tripletest (späten 80zger Jahre): Alter und Konzentration versch Fetoplazentarer Parameter in mütterlicher Zirkulation (1.SSW mediane müttleriche Serumkonzentrationene unterscheiden sich in T21 Schwangerschaftn vn normalen Schwangerschaften: effektiver :gleicher invasiver Testrate (falsch positiv) ca 60 % der Feten mit T21 werden entdeckt. Anfang der 90 JAHRE NT 11.-14.SSW : Detectionrate 75%: Screening positivrate von 5% Alter + NT + mütterliche Serumbiochemie (fß-HCG, schwangerschaftsassoziierte Plasma Protein_A) etwa 90% der betroffenen Feten könne identifiziert werden. Kombinierte Verfahren: Gleichzeitiges Screening NT plus Ersttrimesterserumscreening erhöht die DR bei einer FPR von 5% um 14-24% im Vergleich zu NT allein 9% im Vergleich zu Ersttrimesterserumscreening allein Oder die Kombination erreicht die gleiche DR wie ein Einzelverfahren jedoch bei einer FPR von 1 % Screening positiv Rate 5% Nicolaides 1999, Cuckle11/2001, Wald 2000

Diagnostik fetaler Zellen aus mütterl. Blut Pränatest Fetale BG-Bestimmung (Rh – Inkompatibilität)

Gegenwart Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention

Prädiktion der Präeklampsie im 1. Trimenon DR Mütterliche Faktoren + A. uterina Mütterliche Faktoren + Falsch pos. Rate 5% 34 ePE, 123 late 134 SIH Mit PlGF 90 % ePE DR bei 5% FP Für lPE 45 % laut Course Nicolaides online 2009 PP13 Romero: expressed syncytiorophoblast, significant rduzed bei PE ADMA I. trim. Kein´Unterschied bei A ut hoch, II. Trim. Schon (Prfumo 2008) ADAM12s Proteolytic gg IGFBP 3+5 Fetal growth controlling Potenter Marker für Aneuploidie T21 /T18: I.Trim nieder, II.T hoch Evt auch für Praeeklampsie Mit A ut IIT 66% DR (4% DR > als mit PAPP_A) PAPPA_A und ADAMS comb keine verbesserung R Weitere Studien , ob zusätzliche Verbesserung Zur klinischen Unterscheidung zu Papp-A, Bestatigund durch weitere studien ob Hinweis auf fr PE neben A ut Reduces marker It, leicht erhöht IIt, hoch zum Ereignis (PE) Ähnlich bei PAPP_A PAPP-A / ADAMS 12 IGF-binding protein proteasen Evt hierdurch gestörte palzentaperfusion, Durch erniedrigte Proteasen bleiben IGF1,2 bleiben an carrier proteine gebunden und können so auf Zellrezeptor Ebene das fetale Wachstum und Trophobalstinvasion nicht stimulieren Spencer 2008 Prenat diagn Angiogenetisch: Campbell über Mac Keemann Poon, Nicolaides 2009 N= 7797

Prävention mit mit low-dose ASS im Risikokollektiv Low Dose ASS (100 mg / die) Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PE um 53% Schwere PE um 91% FG um 78% IUGR um 56% Ostet Gynecol 2001, coomarasamy a metaanalyse 17. –24. SSW Doppler path : ASSS:: signifikante Reduktion Praeeklampsierisiko um 38 % Br J Ostet 2002 Vainio : bilateraler diast Notch ab 12. – 14. SSW randomisiiert. 980 % Reduktion, geringe Fallzahlen High risk 18 behandeln um 1 zu verhindern Cochraneauswertung ^2003 n= 36500, 51 trials Risk: high >= Zn severe preekl, Diabetse, chronic hypertension, renal disease autoimmune Moderate risk: firast pregnancy, mild riese in blood pressure no proteinurei, A ut abnormal, family history teenager, multip signifikante Reduktion unabhängig vom Behandlungsbeginn und ASS_Dosis und high or moderate risk!!!!!!! Insgeasmt 68 müssen behandelt werden um 1 PE zu verhindern, high risk 1 von 18 Reduktion größer bei high risk > 75 mg ASS größere Reduktion, Plazentalösung kein Unterschied Tod prae neonatal infant: insgesamt 16 % Reduktion, im high risk kollektiv mehr SGA 8% FGB vor 37 + vermindert aber noc füher nicht sign Unterschied chron. Erkrankungen wohl kein Vorteil, da offenbar wenn Praeeklampsie , dann nicht mit gesteigerter Thromboxanfreisetzung verbunden. Mehrling zu geringe Fallzaheln, aber erhöhtes Präeklampsierisiko (bis zu 5 fach) (14 – 2ß %) Ebenso Antiphospholipid Faktor V Leiden (Thromobophiolie Risdikofaktoren, zu geringe Zahelen, aber Aphl: ASS 100 und niedermolekulares Heparin indiziert zur Verbessernug des fetal outsome Failiäres Risiko: pO Mutter früher PE 20 –25%, 35 – 40 % mindestens 1 Schwester ASS irreversible Hemmung durch Axcetylierung der Cyclooxygenase. Vyvlooxygenase: Schlüsselenzy m Prostaglandi und Thromboxanbildung. bevorzugt Thrombocxan da dieses in Thrombozyten produziert wird (bevorzugte Hemmung der thrombozytäeen Thromboxanfreisetzung. endotheliale Prostacyclinbildung kaumn beeinflußt N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010 N: 36500 51 trials Cochrane database Syst Rev 2011

Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV Diskriminierung IUGR vs Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV Diskriminierung IUGR vs. Kontrollgruppe

Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV ROC-Kurven für STV und AAC mit Einzeichnung der optimalen cut-off Werte Die AUC für AAC beträgt 97,3 %, für STV 84,5 % für Prädiktion Dekompensation IUGR

CTG: Experten & Computerbefundung Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg Prof. Dr. K. Friese, Rostock PD Dr. K. Hecher, Hamburg Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund Prof. Dr. Huch, Zürich Prof. Dr. A. Jensen, Bochum Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold Prof. Dr. E. Saling, Berlin Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt, Homburg/Saar Prof. Dr. KTM Schneider, München Prof. Dr. Staudach, Salzburg Prof. Dr. K. Vetter, Berlin

Zukunft Vom gefühlten zum berechneten Risiko Von der Diagnostik zur intrauterinen Therapie Noch frühzeitigere Erkennung von Risiken (PID, Ersttrimesterscreening) Vermeidung invasiver Eingriffe (z.B. Pränatest) Neue Überwachungsparameter (STV, AAC) Computerisierte Überwachung und Interpretation