CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis KTM Schneider, Gynallround 17.02.13, So.9.10-10.00

CTG, Doppler und Ultraschall: Was ist in der Frauenarztpraxis sinnvoll? Sinnvoll ist ... das was die Mutterschaftsrichtlinien fordern die Früherkennung von Risiken die Vermeidung von Mortalität und Morbidität Eine kluge Vernetzung der Methoden

Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität - ‰ 60 50 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt 40 30 20 10 US, CTG, MBU Doppler Perinat.erhebung SO2 1910 1950 1990 2010

Fetale Hypoxämie / Azidose ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation CTG-Dezelerationen Spätdezelerationen Blutflußumverteilung Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere

Wertigkeit des antepartualen CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).n: The Cochrane Library, 2012

Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Mortalität Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance

Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Mortalität Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance

Mutterschaftsrichtlinien zur antepartualen CTG Indikation drohende Frühgeburt ab der 26. SSW auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

CTG - Indikationen (antepartual) neue CTG-LL 2012 Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l), Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert, Blutungen während der Spätschwangerschaft, Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), Diabetes mellitus, Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.), Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus), Hydramnion (AFI > 25 cm), Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS), Kindsbewegungen vermindert, Kreislaufinstabilität maternal, Mehrlingsschwangerschaft, Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), Terminüberschreitung (> 7 Tage), Thrombophilien und Kollagenosen , Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung, Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend, Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)

Einflussfaktoren Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen Körperhaltung Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente Körperl. Aktivität NS-Kompression Verhaltenszust. Rauchen Fieber Gestationsalter Weckreize Drogen Kreislaufschock Chorioamnionitis Hypoxämie Uterusaktivität

Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

Kineto - Cardiotokogramm (K-CTG) Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetale Beinbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil Fetale Atembewegungen Fetale Kopfbewegungen

Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände, Oxford CTG (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

MS - Richtlinien für die Dopplersonographie BAQ Daten 2011

Doppler CRT Art. umb. in „low risk“ Kollektiven Erstautor Jahr DS/Ko ARED (%) Sign. (%) 1`Apgar < 7 Beattie 1989 1045/1045 ? / ? n. sign. Newnham 1991 245/251 0 / - 32 / 22 Davies 1992 1246/1229 0.1/- n. sign. Schneider 1993 482/539 0 / - n. sign. Mason 1993 1020/1005 0.3/4.8 n. sign. Johnstone 1993 1114/1175 0 / - n. sign. Metaanalyse n = 6 6161/5244 kein Benefit im low risk Kollektiv Prospective randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven Erstautor Jahr Perinatale Mort. n Sign. Trudinger 1987 289 p=0.17 Tyrell 1990 789 p=0.33 Hofmeyr 1991 1686 p=0.27 Newnham 1991 2231 p=0.26 Almstrom 1992 2657 p=0.13 Johnstone 1993 4986 p=0.11 Pattison 1994 5198 p=0.10 Omzigt 1994 6838 p=0.01 0 0.5 1 1.5 2 Metaanalyse n = 8 24.674 sign. Reduktion der PNM im high risk Kollektiv Prospektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ARED flow - Begleitpathologie* n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR 87% Art. ut. notch 85% AFI 80% Hyperechogener Darm 43% PE, HELLP 35% D.V. ARED 31% Art.umb. Zero flow 50% D.V. ARED 31% PNM 22 % Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

I.Trimenon Mutterschaftsrichtlinien Ultraschall geforderter Standard I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung Mutterschaftsrichtlinien 2012 9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW) Monochorial ja/nein Methode der Wahl zur ärztlichen Feststellung der Frühschwangerschaft Zervikale isthmische am besten in Frühgrav, Myometrium umgibt CH Lokalisation und Vitalitätskontrolle Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften DGGG ARGUS DEGUM-Stufe III Leitlinien Rempen, Chaoui www.AWMF-online.de 7/2008

Hintergrund ETS In Deutschland hat das sog. Altersscreening auf Chromosomenaberration noch immer seinen festen Stellenwert: Mittlerweile 25% der Schwangeren Alter >35: FPR 20%, DR 50% Altersindikation: 1/5 aller Schwangeren invasive Diagnostik (=140.000 / 690.000), Abortrate 0,5-1%: 7000-14.000 Aborte i.d.R. gesunder Kinder Beim sog. Combined Test, der Nt und Serumbiochemie miteinbezieht, steigt dagegen die DR auf ca. 90%.

Entdeckungsrate T 21 Zusätzliche Marker Falsch pos. Rate 5% DR % Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000

Bedeutung der kongenitalen Herzfehler Höchste Fehlbildungsrate ... Angeborene Herzfehler sind ursächlich für 20% der Todesfälle im Säuglingsalter 50% der Todesfälle an angeborenen Fehlbildungen im Kinderalters ... niedrigste Entdeckungsrate. Entdeckungsrate nur 4-15% pränatal nur ca. 15% der operierten Herzfehler sind pränatal bekannt (DHZ München) In 50% der Neugeborenen mit HF Eingriff nötig (Katheterintervention/Operation)

Remodelling Trophoblastinvasion Plugs 4. - 5.SSW 8.- 10.SSW A. uterina niederer Widerstand deziduale Gefäße mit endovaskulärer Trophoblastinvasion Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9 Remodelling Plugs 4. - 5.SSW 8.- 10.SSW Trophoblastinvasion

Doppler A. uterina I. Trimenon PI Widerstand des Gefäßbettes Notch Gefäßkompliance Eindeutige frühdiastolische Aufwärtsbewegung Schluss der Aortenklappe Hohe Praevalenz im Normkollektiv Unabhängige Parameter

Persistierender notch 20. SSW … was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge?? SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 % Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%* Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%** *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6), 402-408..2004 **Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

ASS im 1.Trimenon (Risikokollektiv) Pat. mit mittlerem bis hohem Risiko für PE PE um 53% Schwere PE um 91% FG um 78% IUGR um 56% Ostet Gynecol 2001, coomarasamy a metaanalyse 17. –24. SSW Doppler path : ASSS:: signifikante Reduktion Praeeklampsierisiko um 38 % Br J Ostet 2002 Vainio : bilateraler diast Notch ab 12. – 14. SSW randomisiiert. 980 % Reduktion, geringe Fallzahlen High risk 18 behandeln um 1 zu verhindern Cochraneauswertung ^2003 n= 36500, 51 trials Risk: high >= Zn severe preekl, Diabetse, chronic hypertension, renal disease autoimmune Moderate risk: firast pregnancy, mild riese in blood pressure no proteinurei, A ut abnormal, family history teenager, multip signifikante Reduktion unabhängig vom Behandlungsbeginn und ASS_Dosis und high or moderate risk!!!!!!! Insgeasmt 68 müssen behandelt werden um 1 PE zu verhindern, high risk 1 von 18 Reduktion größer bei high risk > 75 mg ASS größere Reduktion, Plazentalösung kein Unterschied Tod prae neonatal infant: insgesamt 16 % Reduktion, im high risk kollektiv mehr SGA 8% FGB vor 37 + vermindert aber noc füher nicht sign Unterschied chron. Erkrankungen wohl kein Vorteil, da offenbar wenn Praeeklampsie , dann nicht mit gesteigerter Thromboxanfreisetzung verbunden. Mehrling zu geringe Fallzaheln, aber erhöhtes Präeklampsierisiko (bis zu 5 fach) (14 – 2ß %) Ebenso Antiphospholipid Faktor V Leiden (Thromobophiolie Risdikofaktoren, zu geringe Zahelen, aber Aphl: ASS 100 und niedermolekulares Heparin indiziert zur Verbessernug des fetal outsome Failiäres Risiko: pO Mutter früher PE 20 –25%, 35 – 40 % mindestens 1 Schwester ASS irreversible Hemmung durch Axcetylierung der Cyclooxygenase. Vyvlooxygenase: Schlüsselenzy m Prostaglandi und Thromboxanbildung. bevorzugt Thrombocxan da dieses in Thrombozyten produziert wird (bevorzugte Hemmung der thrombozytäeen Thromboxanfreisetzung. endotheliale Prostacyclinbildung kaumn beeinflußt N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Frühe Präeklampsie - Detectionsrate DR Mütterliche Faktoren + A. uterina Mütterliche Faktoren + Falsch pos. Rate 5% 34 ePE, 123 late 134 SIH Mit PlGF 90 % ePE DR bei 5% FP Für lPE 45 % laut Course Nicolaides online 2009 PP13 Romero: expressed syncytiorophoblast, significant rduzed bei PE ADMA I. trim. Kein´Unterschied bei A ut hoch, II. Trim. Schon (Prfumo 2008) ADAM12s Proteolytic gg IGFBP 3+5 Fetal growth controlling Potenter Marker für Aneuploidie T21 /T18: I.Trim nieder, II.T hoch Evt auch für Praeeklampsie Mit A ut IIT 66% DR (4% DR > als mit PAPP_A) PAPPA_A und ADAMS comb keine verbesserung R Weitere Studien , ob zusätzliche Verbesserung Zur klinischen Unterscheidung zu Papp-A, Bestatigund durch weitere studien ob Hinweis auf fr PE neben A ut Reduces marker It, leicht erhöht IIt, hoch zum Ereignis (PE) Ähnlich bei PAPP_A PAPP-A / ADAMS 12 IGF-binding protein proteasen Evt hierdurch gestörte palzentaperfusion, Durch erniedrigte Proteasen bleiben IGF1,2 bleiben an carrier proteine gebunden und können so auf Zellrezeptor Ebene das fetale Wachstum und Trophobalstinvasion nicht stimulieren Spencer 2008 Prenat diagn Angiogenetisch: Campbell über Mac Keemann N= 7797 Poon, Nicolaides 2009

II.Trimenon Mutterschaftsrichtlinien Ultraschall

Frühschwangerschaft Ultraschall Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ? Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ? Ist der Embryo vital ? Wieviele Embryonen ? Wie alt ist der Embryo ? Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? intrauterin intakt Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse Festlegen des Gestationsalters Methode der Wahl zur ärztlichen Feststellung der Frühschwangerschaft Zervikale isthmische am besten in Frühgrav, Myometrium umgibt CH Lokalisation und Vitalitätskontrolle Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen Ist der Embryo vital Wieviele Embryonen Chorion und Amnionverhältnisse Wie alt ist der Embryo ? Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008

Forensischer Hintergrund der Pränataldiagnostik Starker Anstieg der Haftungsfälle: ca. 40.000 Anspruchstellungen / Jahr 10.000-12.000 Zivilverfahren / Jahr (1980: ca. 800 Verfahren) 2500-3000 Strafverfahren / Jahr Pränataldiagnostik ca. 20% aller geburtshilflichen Haftungsfälle Folgen ca. 40 % aller Klagen erfolgreich Anstieg der zugesprochenen Haftungssummenz.B. 15.000 Euro monatliche Pflege-Belastung für krankes Kind z.B. Schmerzensgeld bis 500.000 Euro Unterscheidung: Zivilrechtliche Haftung: Schmerzensgeld und Schadensersatz Strafrechtliche Verantwortung: Vorwurf der fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung Die Verfahren schließen sich nicht gegenseitig aus . Sie können parallel oder nacheinander stattfinden Starker Anstieg der Haftungsfälle: Gründe Erwartungshaltung der Patienten , Wandel im Arzt-Patientenverhältnis, Rechtsschutzversicherungen der Patienten . Quelle: statistisches Bundesamt

Evidenz der ASS Gabe 51 kontrollierte Studien, n= 36.500 Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI 0.89-0.98) SGA RR 0.92 (CI 0.85-1.00) Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI 0.74-0.96) 0.7 0.8 0.9 1.0 mit ASS Kontrollgruppe Cochrane Database 2012

Screening - Effizienz von Ultraschall* Trimenon Durch frühe Terminfestlegung: sign. Reduktion von Geburtseinleitung, Tokolyse vorz. Wehen Früherkennung: Malformationen, Aneuploidien, Mehrlinge 2. Trimenon Erkennung von Anomalien (Eurofetus: 50-70% Sensitivität) Screening ist kosteneffizient 3. Trimenon Kein Benefit bei Low risk, evt. Leichter Benefit mit DS * Cochrane Perinatal Database 2012

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow 1997 - 7 Tage red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !! n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

Zusammenfassung Der Einsatz von CTG, DS und US ist durch die Mutterschafts - RL geregelt Im ersten Trimenon ist durch Methodenvernetzung neben Erkennung von Risiko - SS die Früherkennung u. Prävention von Präeklampsie möglich Im zweiten Trimenon effizienter Fehlbildungsausschluss Bei der Überwachung des chronisch gefährdeten Feten erhöht die DS die Spezifität von CTG und US Die Erkennung des IUGR Feten gelingt mit FW-Menge, Kindsbewe-gungsdauer und DS deutlich früher als mit dem CTG 1e