Winfried G. Rossmanith Frauenklinik Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe Myome im Brennpunkt: Anmerkungen zur Myomembolisation

Fragestellungen der Arbeit Was bedeutet individualisierte Therapie von Myomen? Wer profitiert von welcher Therapie? Welche Myome sollten therapiert werden? Welche Vorteile und Ergebnisse durch Myomembolisation? Welches sind Nebenwirkungen / Komplikationen dieser Therapie?

Diagnose: Leiomyom des Uterus 100.000 stationäre Patientinnen/Jahr Rang 12 in den stationären Diagnosen insgesamt Rang 3 in den gynäkologischen Diagnosen (nach „Geburt“ und „Mammakarzinom“) Destatis (statistisches Bundesamt) 2003

Symposion „Individualisierte Myomtherapie“ 5 Symposion „Individualisierte Myomtherapie“ 5. Mai 2006 Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe

Was bedeutet individualisierte Therapie? Therapie zugeschnitten nach Wünschen der Patientin Notwendigkeiten des Beschwerdebildes Sitz des Myoms Vorstellungen des Arztes Indikationen /Kontraindikationen für den jeweiligen Befund und die jeweilige Patientin Verträglichkeit der Therapie

Individualisiertes Therapiekonzept versus aktuelle Realität „ ... obgleich gerade bei jungen Frauen der Erhalt des Organs wünschenswert wäre ... ... ist die Entfernung der Gebärmutter oft praktikabler ...“

Therapiedeterminanten Die Therapienotwendigkeit von Myomen ist abhängig von Beschwerdesymptomatik! Frauen mit beschwerdefreiem Uterus myomatosus werden nicht behandelt! Ausnahme: Myome mit starker Wachstumstendenz? Submuköse Myome bei Frauen mit potentiellem Kinderwunsch Sitz und Größe der Myome Wunsch der Patientin

Lokalisation von Myomen Submukös (5 %) Intramural (55 %) Subserös (46 %) Intraligamentär (4 %)

Beschwerden durch Myome Hypermenorrhoe Metrorrhagien Dysmenorrhoe Azyklische Blutungen Dyspareunie Druckgefühl im Unterleib Reizblase, Stuhldrang Nierenschmerzen oder Pyelonephritis bei Ureterenstau Versagen eines intraunterinen Kontrazeptivums (Spirale) Frustraner Kinderwunsch Abortneigung

Therapieoptionen von Myomen Medikamentös Operativ Operative Hysteroskopie Myomenukleation durch Laparoskopie / Laparotomie Hysterektomie Laparoskopische Gefäßligatur

Therapieoptionen von Myomen Minimal-invasiove Verfahren Myomembolisation NMR-kontrollierter fokussierter Ultraschall

Therapieoptionen Wo steht die Myomembolisation?

Therapiebeispiel Frau U.W., 49 Jahre: Druck auf Blase, Hypermenorrhoe, multiple subseröse und intramurale Myome, Wunsch nach Organerhalt Welche Therapie? LNG-haltiges Intrauterinsystem Kombinationspille Depot-Gestagene Operative Myomenukleationen Myomembolisation

Myom-Embolisation TV - ARD-Ratgeber: Gesundheit Myomembolisation, eine neue, in den letzten Jahren entwickelte Behandlungsform, ... Sollten die guten Ergebnisse der Myomembolisation auch mittel- und ... Internet Google Myom 85600 Myomembolisation 994

Durchführung der Myomembolisation Einseitige Femoraliskathetereinlage

Invasive Therapiemöglichkeiten Myomuterus prosp. Kinderwunsch Abgeschl.Familienplanung Wunsch nach Organerhalt Wunsch nach 100% Lösung submukös andere Lokal. nicht gestielt nicht ausschliesslich submukös Hysterektomie Resektion Enukleation Zyto o.p.B. Zervixpathologie laparoskopisch/ offen hysteroskopisch BB intakt Deszensus Embolisation suprazervikal total

Patientinnen und Methodik - zwischen 1999-2004 Alter: 22 – 56 Jahre, mittleres Alter: 39 Jahre 18 Patientinnen nach früherer chirurgischer Myomentfernung Alle Patientinnen waren symptomatisch (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Druckgefühl, Grössenzunahme des Uterus) Vordiagnostik: - MRT, nativ und T2-gewichtet - Gynäkologische Untersuchung einschliesslich Sonographie Befunde: - einzelne oder multiple Myome - submuköse, transmurale, subseröse Myome - Myomdurchmesser bis 13 cm, Volumen bis 2100 cm3

Klinische Ergebnisse 1/2 bis 1 Jahr nach Embolisation: Über 90 % (157 von 170) der Patientinnen hatten: Keine oder deutlich geringere klinische Symptome Hypermenorrhoe in 82 % gebessert Dysmenorrhoe in 73 % gebessert Drucksymptome in 84 % gebessert Beschwerdeminderung unabhängig von der Grössenreduktion des Uterus oder der Myome Über 90 % der Patientinnen waren mit dem Eingriff zufrieden, würden ihn weiterempfehlen oder wieder machen lassen

Reduktion des Uterusvolumens / MRT-Befunde cm3 n = 19 Pat. 17 von 19 Pat.: Reduktion um 0 – 88 % (im Mittel 39 %) 2 von 19 Pat.: Wachstum bis zu 12,5 %

Reduktion des Myomvolumens / MRT-Befunde cm³ 14 von 15 Pat.: Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 59 %) 1 von 15 Pat.: Wachstum um 4 % n = 15 Pat.

Reduktion des Myomvolumens / Sono-Befunde cm³ n = 39 Pat. Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 58 %)

Komplikationen Postembolisation-Syndrom (1/170) Pat. I.A., 30 Jahre - Mehrere intramurale Myome bis zu 13 cm Durchmesser, Nach Embolisation exzessiv Analgetikaverbrauch - Ödem und Ischämie des Uteringewebes: Krämpfe, Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit - 10 Tage nach Embolisation: Akutes Nieren- und Leberversagen Aufgrund eines schnellen Zerfalls von Myommasse?

Komplikationen Expulsion von Myomen (4/170) Submuköse Myome mit intracavitärer Lokalisation Spontane Ausstossung von Myomen Vor Status 1/1999 3 Monate nach Embolisation

Komplikationen Komplizierte Ausstossung (4/170) Pat. A.R.., 46 Jahre.: - 10 Tagen bis 2 Monate nach Embolisation rezidivierend Schmerzen, Fieber, Endometritis - Fötide vaginale Sekretion: Antibiose - Keine transzervikale Ausstossung - Hysteroskopische Entfernung

Komplikationen Schwangerschaften (6/170) Pat. W.R. 42 Jahre: ungewollte Schwangerschaft 4 Monate nach Embolisation, unauffälliger Verlauf Pat. B.D. 38 Jahre: Konzeption 21 Monate nach Embolisation, Schwangerschafts- und Geburtsverläufe normal, keine Auffälligkeiten an Fetus und Plazenta

Komplikationen Schwangerschaftskomplikation (1/6 SS) Pat. I.D., 30 Jahre: - Mehrere kleinere und mittlere transmurale Myome, erfolgreiche Embolisation - 1 Jahr nach Embolisation erneutes Myomwachstum, deshalb auswärts laparoskopische Myomektomie - Unerwartete Schwangerschaft 4 Wochen nach Myom- Chirurgie - Uterusruptur in der 20. Schwangerschaftswoche, intrauteriner Fruchttod, Notfall-Hysterektomie

Individualisiertes Therapiekonzept Uterus myomatosus Diagnose: Uterus myomatosus symptomatisch asymptomatisch Anäm.Blutungsstörungen Schmerzen Verdrängung Sterilität/Infertilität Größenprogredienz bei Kontrolle idem Invasive Therapie Exspektatives Vorgehen / endokrine Therapie

Individualisiertes Therapiekonzept: Behandlungsalternativen Organentfernende Verfahren Teil- oder Komplettentfernung des Uterus organerhaltende Therapieverfahren Medikamentöse Behandlung Embolisation Myomenukleation

Zusammenfassung für die Praxis Die Myomembolisation ist eine sichere und effektive Alternative zu operativen Interventionen in einer Patientinnengruppe ohne Kinderwunsch. Sie verlangt in der Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge die enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gynäkologen. Eine Myomembolisation muss gut indiziert sein, denn sie muß bei auftretenden Komplikationen gerechtfertigt werden. Kontraindikationen müssen beachtet werden (vor allem aktiver Kinderwunsch!). Die Erfolgsraten sind hoch bei vertretbar geringen Nebenwirkungen und Komplikationen.

Ein weiterer kleiner Schritt .. Tangoschule in Buenos Aires

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Myomembolisation - bei wem? Bei Frauen mit symptomatischem Uterus myomatosus Bei Frauen mit multiplen Myomen Bei Frauen mit eingeschränkter Operabilität Nach Voroperationen am Uterus wegen Myomen Bei symptomlosen Frauen mit schnell wachsendem Uterus myomatosus??

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Myomembolisation - bei wem nicht? Bei Beschwerdefreiheit Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz Bei Konstrastmittelallergie Bei aktivem Kinderwunsch Malignomverdächtiger Prozess im Myom (Sarkom) oder Endometrium (Karzinom) Schwangerschaft Nicht zur Grössenreduktion vor geplanter operativer Entfernung der/des Myoms

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Myomembolisation - bei wem besser nicht? Uterusmyome über 8-10 cm Durchmesser?? Gestielte subseröse oder submuköse Myome Zervix-Myome oder Myome im Lig. latum Myome über 8 cm Durchmesser Wachstum nach der Menopause (cave: Malignome!) Keine Kontraindikation: Zahl der Myome! Floride Unterbauchinfektionen

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Vor Myomembolisation - welche Befunde? Gynäkologische Anamnese und Untersuchung Abdominal-vaginale Sonographie Ggf. Hysteroskopie und Abrasio Gegebenenfalls Planungs-MRT Laborwerte: Blutbild, Kreatinin, Gerinnung, CRP, Leukos, SS-Test

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Nach Myomembolisation - welche Befunde? Evaluation des Embolisationsergebnisses nicht vor einem halben Jahr nach Eingriff! Gynäkologische Anamnese und Untersuchung Abdominal-vaginale Sonographie Kein MRT in der Nachsorge notwendig! Keine Laborwerte!

Empfehlungen - Konsensuskonferenz Nach Myomembolisation - welche Nebenwirkungen und Risiken? Nekrose des Uterus Funktionsverlust der Ovarien (Klimakterium präcox) Vaginaler Abgang von Myommaterial Vaginaler Ausfluss Strahlenbelastung