Uterus myomatosus und Kinderwunsch F. Fischl.

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1 Uterus myomatosus und Kinderwunsch F. Fischl

2 Myome - Sterilität/Infertilität
Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril ! Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigt Gestieltes Myom Verkauf et al., 1992 Keck et al., 2002, Bühler, 2004 Zypern Fis Kleines intramurales Myom

3 Myome und Sterilität/Infertilität
Können Uterusmyome die Empfängnisfähigkeit und Fertilität der Frau beeinflussen? Wann wirken sich pathologische Mechanismen auf  die Entstehung einer Schwangerschaft  auf den adäquaten Verlauf einer Schwangerschaft aus? Zypern Fis

4 Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen: Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund  einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion  lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion Zypern Fis

5 Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:  Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen bedingen eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation  Es kommt durch solche Ernährungsstörungen zu mehr Spontanaborten  Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate Zypern Fis

6 Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:  Obstruktion des Tubenabganges  Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe  Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion Zypern Fis

7 Zypern Fis

8 Abwartendes Verhalten
Buletti et al. (1999, J Am Assoc Gynecol Laparosc) % Vergleich spontane Konzeption bei Frauen mit Uterusmyomen, die Hälfte davon mit einer Myomektomie und von Frauen mit „unexplained infertility“ Operierte Pat. SSR: 44% Spontanabortrate 6,4% Nicht operierte Pat. SSR: 21% Spontanabortrate 45,5% Unexplained infertility SSR: 27% Spontanabortrate: 6,9% Zypern Fis

9 Medikamentöse Myomtherapie und Fertilität
Durch mehrmonatige Therapie mit einem GnRH-Agonisten reduziert sich das Uterus- und Myomvolumen signifikant Weiterhin umstritten ist, ob eine präoperative Behandlung das operative Vorgehen erleichtert und das postoperative Ergebnis verbessert Bei Blutungsstörungen und Anämie wird der präoperative Einsatz der GnRH-Agonisten empfohlen, insbesondere, wenn symptomatische, ins Cavum reichende Myome mittels Hysteroskopie entfernt werden sollen Ansari et al.(2002, Woman Health Prim Care) Kienle et al. (2001, Geburtsh Frauenheilkd) (Lefebvre G et al.(2003, JOGC) Reduktion des sonographisch bestimmten Myomvolumens während einer GnRH-Analoga Behandlung. Nach 3–4 Mo Therapie kommt es zu keiner wesentlichen weiteren Größenreduktion (Wieacker et al. 1990) (Ben-Ami M et al.(1993, Hum Reprod) Zypern Fis

10 Myome - Sterilität/Infertilität
Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren! Primäre Fragestellung: Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART? Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate? Zypern Fis

11 Fertilität und Myomektomie
Bei ungünstiger Lage und Größe des Myoms ist oftmals vor Auftreten einer Schwangerschaft eine Myomentfernung sinnvoll ! Indikationen für eine operative Therapie:  Beschwerden (z.B. Hypermenorrhoe)  Sterilität/Infertilität  Ggf. vor einer geplanten Schwangerschaft Zypern Fis

12 Fertilität und Myomektomie
Erfolg durch Laparoskopie abhängig von:  Anatomischer Situation  Persönlicher Erfahrung des Operateurs  Größe des Myoms (obere Grenze > 8 cm)  Anzahl der Myome (nicht mehr als 3) und sonographisch abgrenzbar Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer laparoskopischen Myomenukleation Zypern Fis

13 Fertilität und Myomektomie
Hysteroskopische Abtragung: Bei submukösen Myomen Grenze bei ~ 4 – 5 cm Evtl. postoperativ eine hoch dosierte Estrogentherapie Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer hysteroskopischen Myomresektion Zypern Fis

14 Fertilität und Myomektomie
Lässt sich die SSR durch eine Myomentfernung verbessern? Internationale Studien zeigen, dass nach Myomenukleation bei Frauen ohne andere Sterilitätsursachen in 40 – 50% eine Schwangerschaft eintritt International (nach Buttram 1990) UFK Freiburg (1982 – 1989) Paris (Fauconnier 2000) Myomenukleation Gesamt 4541 175 Wegen Infertilität 1202 (26%) 45 (26%) 91 Davon konzipiert 480 (40%) 23 (50%) 40 (44%) Zypern Fis

15 Fertilität und Myomektomie
Donnez et al. (2002, Hum Reprod) Auswertung von 46 Studien bezüglich Fertilität nach Myomektomie in infertilen Patientinnen. SSR variiert unabhängig der OP-Technik zwischen 9,6 und 76,9%. Nach Hysteroskop. Myomektomie SSR: 16,7 – 76,9% Nach Laparoskopie & Laparotomie SSR: 9,6 – 75% Globale SSR aller 46 Studien: 48%. Nach hysteroskop. Myomektomie SSR: 45% Nach Laparoskopie & Laparotomie SSR: 49% Zypern Fis

16 Komplikationen während der Schwangerschaft nach Myomektomie
Nach konservativer Myomenukleation  Gefahr der Uterusruptur 0,1 - 1% Deutlich höheres Risiko nach Cavumeröffnung ! Vermehrter Einsatz von laparoskopischen Verfahren führt zu keiner Zunahme der Komplikationen (Seinera et al, 2000) Zypern Fis

17 Komplikationen während der Schwangerschaft
Myome können bei einer bestehenden Schwangerschaft zu erheblichen Komplikationen führen ! Zypern Fis

18 Schwangerschaftsrate bei Myomen und ART
Allein das Vorhandensein von intramuralen Myomen, nicht > 5cm und das Cavum nicht beeinträchtigend, halbiert die Chancen hinsichtlich einer fortlaufenden Schwangerschaft (ongoing pregnancy) nach assistierter Reproduktion (Hart et al. 2001, Hum Reprod) Subserös gelegene Myome scheinen eine geringere Rolle zu spielen. Subseröses Fundusmyom Zypern Fis

19 Fertilität und Myomektomie
Die große Diskrepanz der Ergebnisse verdeutlichen den Einfluss von noch weiteren Faktoren auf die SSR.  Alter  Anzahl der Sterilitätsfaktoren (ovulatorische oder andrologische Pathologien)  Anzahl, Größe und Lokalisation der entfernten Myome  Operationstechnische Faktoren Zypern Fis

20 Myome und Altersfaktor
Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung ! Entscheidender Faktor bei Frauen Alter > 35 Jahren Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !! Ramzy et al.(1998, Hum Reprod) Vercellini et al. (1999, Fertil Steril) Zypern Fis

21 Zusammenfassung  Die Gewichtung der Bedeutung von
Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt  Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich  Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden Zypern Fis

22 Zusammenfassung Weitgehender Konsens:
 Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate  Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome  Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden  Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen  Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger Auswirkungen auf die Fertilität Zypern Fis