Mehrlinge (Gemini) 1. Allgemeines 2. Diagnostik in der FS 3. PND-monochoriale-monoamnioten-Reduktion 4. Spezifika – FFTS, TRAPS, Akardius 5. Genetik 6. Fehlbildungen 7. Geburtszeitpunkt 8. Geburtsmodus

Mehrlinge … Kuriosität Rarität bereits im Altertum besondere Fruchtbarkeit und Mystik Siam (1811)

Herausforderung für Pränatalmediziner und Geburtshelfer: maternale Morbidität pränatale und neonatale Morbidität korreliert mit Zahl der Feten! 5 – 10 fach erhöhtes Risiko 10 – 14 % der perinatalen Mortalität

Frequenz von Mehrlingsgeburten in A in 2002 Gemini: 1038 Drillinge: 33

Inzidenz Zunahme! assistierte Reproduktion Gemini: 110/10.000 Drillinge: 2/10.000 monozygot: 35-50/10.000 rassische Unterschiede mono - dizygot; Nigeria: 54/1.000!

Probleme Verlängerung der Tragzeit daher Betreuung der Schwangerschaft (Anfang der 80iger Jahre wurden 20% der Drillinge und Vierlinge nicht erkannt, 1990 2%) Retardierung 10 x so oft wie bei Einlingen (insbesondere im 3. Trimenon)

Drillinge jede 3. erreicht nicht die 28. SSW obligate FG (RDS, IVH ..) Gewicht < 1500g 60% aller Familien mit Drillingen haben ein behindertes Kind

Zwillingsschwangerschaft incidence 1:85 dizygotic 67 % monozygotic 33 % dichoriotic-diamniotic 11 % diamniotic-monochorionic diamniotic 22 % monoamniotic 1 % 30 30 30 30 30

Gemini - 1. Trimenon 5. SSW: Chorionizität = Anzahl der Fruchthöhlen z. B.: 2 Fruchthöhlen dichorial

Chorionizität vierschichtige Membran (A-C-C-A), Lambda sign, Twin peak sign dizygote sind immer dichorial-diamnial, gleich- oder verschiedengeschlechtlich, genetisch immer unterschiedlich verschiedengeschlechtliche Feten müssen 2 verschiedene Plazenten aufweisen

Gemini - Teilung vor d3 dichorial-diamnial ab d3 monochorial-diamnial Chorangiopagus 7 - 13 d monochorial-monoamnial ab d13 Acardius, Siamesische Zwillinge

Conjoined twins Inzidenz: 1:50.000 bis 1:100.000 erhöhte Inzidenz in Afrika (Nigeria), Indien, Pakistan, Thailand 70 – 75% weiblich wenn Teilung nach dem 13.Tag der Fertilisation 1:600 bei Gemini in D und A seit 1990 26 Fälle gemeldet 1 1 1

Bezeichnung stammt aus Siam Die Bezeichnung "siamesische Zwillinge" stammt aus dem Jahre 1811. Damals wurden in Siam - dem heutigen Thailand - die zusammengewachsenen Brüder Eng und Chang geboren, die unter dem Namen die "siamesischen Brüder" als Zirkusattraktion zur Schau gestellt wurden.

Erste operative Korrektur Elisabet und Catherina, 1689 Johannes Fatio Der Arzney doctor, helvetisch vernünftige Wehe-Mutter

Conjoined twins 8 Gruppen (aber individuelle Variationen) ventrale Cephalopagus, Thorakopagus (75%), Omphalopagus, Ischiopagus laterale Parapagus dorsale Craniopagus, Pygopagus, Rachipagus

Pagen Kranio-, Pygo-, Thorakopagus, Siamesische Zwillinge, 1: 500 Teilung der Embryonalanlage erfolgt später, unvollständige Trennung im Axialbereich der Keimanalge

Craniothorakopagus – "janiceps" (Januskopf) 2 getrennte Plazenten, Amnionhaut schließen Pagus aus Diagnosezeitpunkt – 1. Trimenon

Mehrlingsschwangerschaften 7. SSW Chorionizität 8. SSW Chorionizität und Amniozität 14. SSW Anzahl der Plazenten 31 31 31 31 31

7. SSW: Amnionizität - in beiden Fruchthöhlen je ein Fetus (pos. HA) dichorial, diamnial - in einer Fruchthöhle zwei Feten, beide Feten in je einer Amnionhöhle monochorial, diamnial - eine Fruchthöhle, eine gemeinsame Amnionhöhle monochorial, monoamnial (keine Trennwand zwischen den Feten)

Reduktion 11 – 13 SSW auf Zwillinge nur bei 4-lingen und höher 1% KCl intrakardial aber: keine Reduktion (Embryozide, Fetozide) bei monochorialen Mehrlingen!!! Reduktion

Mehrlinge 10. - 14. SSW (20. SSW) Monochorial nur eine sonographisch sichtbare Plazenta mit dünner Trennwand kein l (Lambda) Zeichen gleiches Geschlecht Mortalität und Morbidität erhöht! Insertio velamentosa und vasa prävia – Rate erhöht Feto-fetales Transfusionssyndrom, TRAPS

Mehrlinge 10. - 14. SSW (20. SSW) Dichorial zwei getrennte Plazentaanlagen oder eine Plazentaanlage mit l (Lambda) Zeichen

Gemini, ab 2. Trimenon Sichere Differenzierung: - zwei getrennte Plazentaanlagen dichorial - unterschiedliches Geschlecht dichorial - keine Trennwand monochorial, monoamniot Unsichere Differenzierung: - dünne Trennwand eher monochorial - dicke Trennwand eher dichorial - l Zeichen eher dichorial 6 29 37

Publikationen Zeitraum 1976 - 2002 12 monochoriale Fälle mit unterschiedlichem Geschlecht teils normaler – teils abnormaler Chromosomenbefund teils sonographisch unauffällig – teils sonographisch auffällig

Unterschiedliche Karyotypen bei monozygoten Zwillingen Entstehungsmechanismen Fehler in der postzygotischen Zellteilung verantwortlich. Theorie: die Mosaikbildung entsteht z.B. durch Fehler (nondisjunction) in der mitotischen Zellteilung nach Zwillingsbildung in nur einem Fetus.

Zusammenfassung 1) Unterschiedliches Geschlecht: durch unterschiedliche Karyotypen in den Feten, Zellmosaike mit unterschiedlicher Gewebsverteilung ; Mutationen bestimmter Gene, die für die Geschlechtsdetermination verantwortlich sind, entstehen. 2) Abweichende Karyotypen die Autosomen betreffend (Trisomie 21, 13, 18): häufiger auftretend, es sollten immer beide Feten getrennt einer Chromosomenanalyse unterzogen werden. CVS !? (Fehler in der mitotischen Zellteilung zu einem Zeitpunkt , da es bereits zur Trennung von Embryoblast und Trophoblast gekommen ist. Ein weiteres Beispiel: Acardiac twin pregnancy: monozygote Gemini mit normalem Fetus: normaler Chromsomensatz, Acardius: Trisomie 2. 3) Auch voneinander abweichende strukturelle Aberrationen in den Feten wurden beschrieben

Mehrlinge und PND

Probleme Kongenitale Fehlbildungen doppelt so häufig bei monozygoten mehr als bei dizygote Konkordanz nur bei genetischen Defekten (sonst nur in 10 – 20%) kardiovaskuläre Anomalien!

Inzidenz einer chromosomalen Anomalie bei Mehrlingsschwangerschaften

Amniozentese - Gemini Indikation wie bei Einlingsschwangerschaft, aber: Altersindikation früher 2 Einstiche (ev. Indigocarmin) Risiko höher (etwa 2%) bei monoamnialen ev. nur 1 Einstich 4 4 4 4

CB und Gemini nur bei sicherer Chorionizität nicht vor 11+0 nur bei erhöhtem Risiko für chromosomale Anomalie nur wenn die Option einer Embryozide im Raum steht ansonsten ist AZ die Methode der Wahl!

Mehrlinge und Fehlbildungen einige Besonderheiten …

Mehrlingsschwangerschaft Fetale Anomalien 1,5 - 3 x höher Anomalien bei Teilung (conj. twins, - pagus) Gefäßverbindungen (überlebender Mehrling - Mikrozephalie, Hydranenzephalie, Porenzephalie, intestinale Atresien, Aplasia cutis, Amputation); Transfusionssyndrom zumindest 3 Patienten …

Komplikationen der Mehrlingsschwangerschaften Vanishing twin Fetus papyraceus Fetus compressus Akranius - Acardius TRAPS (Twin Reversed Arterial Perfusion Syndrome) 32 32 32 32 32

Acardius 1 : 35.000 (1% aller monozygot – monochorialen) A-A Anastomosen mit retrograder Perfusion (TRAPS), bereits ab 18. – 21. d p.f. reguläre kardiale Entwicklung verhindert gesundes Kind (pump twin) häufig Herzinsuffizienz, Polyhydramnion; versorgt Acardius mit hypoxischem Blut über 3. Kreislauf bevorzugte Perfusion der unteren Körperhälfte kranialer Pol resorbiert („Acardius anceps“) 6 6 6 6

Akardius - Therapie konservativ! kein Indometacin oder Digoxin (keine) Amniodrainage – keine kausale Therapie keine selektive Geburt (Risiko!)

Akardius invasive Therapie, wenn monochorial-monoamniot progredient - chirurg. Gefässtrennung Alkohol Injektion Schlinge Laser

Akardius intrafetaler sonographisch geleiteter Eingriff mit geringstem Risiko

Akardius - Acranius nach Laserkoagulation der NS ÜLR – 80% erschwerend: dicke Nabelschnüre (EK) GA bei Geburt 37 SSW früher Eingriff – minimal invasiv 1mm Fetoskop aber: Prognose noch nicht vorhersehbar!

Anomalien bei einem Mehrling z.B. Megavesica Halstumor Vitium

Mehrlinge … oft jahrelanger KW gefährdet das betroffene Kind das gesunde Kind? Progredienz? Geburtszeitpunkt verbesserte neonatolog. Betreuung

Dichoriale Gemini nach IVF, Megavesica eines MX Optionen? Punktieren serielle Punktionen Drainage Chromosomenbestimmung Fetozide Nichts tun

FFTS

Monochorial Fetale Morbidität in erster bei monochorialen Gemini IUFT vor 24. SSW ­ perinat. Mort. ­ Frühgeburtlichkeit ­ SGA ­ haben ein erhöhtes Risiko für cerebral palsy ® Gefäßverbindungen der Plazentakreisläufe FFTS

Monochoriale Gemini das größte Risiko besteht aber wegen der Frühgeburtlichkeit spontan 33% iatrogen 10 – 15% (bei monozygoten mehr dichoriale als monochoriale) FTTS bei 10 – 15% der monochorialen bei 1% IUFT eines Mehrlings mit hohem Risiko für cerebral palsy des anderen Blickstein, 2003

FFTS I 2/3 aller monozygoten sind monochorial FTTS bei 10 – 15% der monochorialen praktisch immer Aastomosen (AV in beide Richtungen), A-A und V-V FFTS wegen unausgeglichenen Druckverhältnissen ohne Therapie Mortalität bis 80% vor Erreichen der Lebensfähigkeit Auftreten: 17. – 25. SSW

FFTS - Klinik Zunahme des Bauchumfanges Vermehrte KBW vorzeitige Wehen US: monochoriale Plazenta, Gleichgeschlechtlichkeit der Feten, Poly- Olighydramnionsequenz (stuck twin syndrom) Wachstumsdiskrepanz in 50 – 80%

Transfusionssyndrom - DD diskordante Zwillinge ein Fetus mit Wachstumsretardation Fruchtwassermenge bei beiden annähernd normal keine Perfusion von einem Mehrling zum anderen nachweisbar 8 8 8 8

FFTS Rezeptor - grosses Kind vergr. Harnblase Polyhydramnion Kardiomegalie Perikarderguss Aszites Hypervolämie, Polyhydramnion, volle Harnblase generalisierter Hydrops

FFTS Donor – kleines Kind verminderte Biometrie Olighydramnion ("hat Hemd an") keine (kleine) Blase Hypovolämie, Oligohydramnion-Anhydramnion (stuck twin), keine oder nur mäßig gefüllte Harnblase patholog. Doppler

TRAPS Rezipient: Hypervolumie, Polyurie, Hyperosmolarität, Größe á, Blase á, Fruchtwasser á Donor: Hypovolumie, Oligurie, Größe â, Fruchtwasser = 0, Blase â 7 7 7 7

Feto-fetales Transfusionsyndrom Therapie : serielle Amniozentesen Tokolyse Lungenreifung Digoxin, Indomethacin Trennung der Plazenta (Laser etc.) selektive Fetozide kann rettend sein für einen Mehrling 35 35 35 35 35

Transfusionssyndrom Amniodrainage ist eine symptomatische Therapie, reduziert intrauterinen Druck, das Risiko für Frühgeburtlichkeit; außerdem Etablierung eines neuen Equlibriums von Blutfluß durch die plazentaren Anastomosen in einigen Fällen - die Risikosituation aber bleibt Amniodrainage – Entlastung, aber meist keine kausale Therapie

Invasive Therapie des TRAPS Durchtrennung kommunizierender Gefäße Laser Schlinge 33 33 33 33 33

Betreuung und geburtshilfliche Fragestellungen Mehrlinge Betreuung und geburtshilfliche Fragestellungen

Probleme Verlängerung der Tragzeit daher intensive Betreuung der Schwangerschaft Retardierung 10 x so oft wie bei Einlingen (insbesondere im 3. Trimenon) Anfang der 80iger Jahre wurden 20% der Drillinge und Vierlinge nicht erkannt, 1990 2% - Frühdiagnostik!

Perinatale Morbidität und Mortalität und mütterliche Morbidität steigen proportional zur Anzahl der Feten!!! Gemini: perinatale Mortalität 10 – 14%!

Komplikationsrate steigt mit Zahl der Feten Mütterliche: Präeklampsie 6 – 37% bei Drillingen 5 – 46% Ausmaß der Anämie Blutungsrisiko 3-fach (vz. Plazentalösung 2.2%, postpartale Blutungen, Uterusatonie)

Mehrlinge - Komplikationen Retardierung (12 – 47% vs. 5 – 10%) dadurch neonatale Mortalität 2.5 fach höher als bei eutrophen Gemini (Plazentainsuffizienz, Infektionen, chromosomale und konstitutionelle Faktoren) monochoriale Plazenta: neben FFTS höhere Rate an Insertio velamentosa (7%) und Vasa prävia

Transfusionssyndrom - DD diskordante Zwillinge ein Fetus mit Wachstumsretardation Fruchtwassermenge bei beiden annähernd normal keine Perfusion von einem Mehrling zum anderen nachweisbar 8 8 8 8

Frühgeburtlichkeit vor 32. SSW Diskrepanz < 30% 9.5% 30 – 40% 13.7% > 40% 34.1% Cooperstock et al., 2000

Empfehlungen I häufigere Kontrollen Information und Aufklärung Freistellung Stressabbau dichoriale-diamnioten ab 18. SSW 3-wöchig, ab 31. SSW 2-wöchig; Cerclage ev. 21. SSW (je nach Zervixmessung)

Empfehlungen II prophylaktische Lungenreifung nur bei Indikation bei V.a. Komplikation Intervalle kürzer, ev. stat. Aufnahme ab 31. SSW regelm. CTG Kontrollen Doppler

Empfehlungen III monochoriale – engmaschiger (ab 16. SSW!)

Gestationsdauer durchschnittliche Tragzeit 36 – 38 Wochen bei Drillingen 32 – 34 Wochen, bei Vierlingen 29 – 31 Wochen, bei Fünflingen 28 Wochen. Morbidität und Mortalität wegen FG gesteigert!! vz. Wehen in 20 bis 70 Prozent vz. Blasensprung 2 mal so oft Betreuung: Verhinderung der Frühgeburt! Zervixlänge (ZL < 15 mm in der 23. SSW in 51% zu FG vor der 34. SSW, bei 30 mm ZL nur in 7%!)

Geburtszeitpunkt Gemini: 36 – 38. SSW (über 38. SSW TÜ), ab 3250g Mortalität dramatisch erhöht 2. Mehrling nicht in SL: äußere Wendung nicht mehr, Geburt aus BEL, manuelle Extraktion oder Sectio 1. ML nicht in SL – immer Sectio (Gefahr der Kollision, Verhakung, Einkeilung) bei höhergradigen Mehrlingen – immer Sectio

Ursachen der Frühgeburtlichkeit relative Zervixinsuffizienz (Überdehnung des Uterus) vorzeitige Wehen vorzeitiger Blasensprung iatrogen bei FFTS Retardierung IUFT eines Feten mütterliche Indikationen

Entbindungszeitpunkt Zwillinge 35 + 3 Drillinge 32 + 3 Vierlinge 30 + 2 gilt nur bei di-, tri … chorialen, ansonsten individuell und früher!

Monoamnioten ab 26. SSW engmaschige Kontrollen (LR, 2 x wöchentlich US, Doppler, CTG) ab 28. SSW stationäre Überwachung Sectio spätestens 32. SSW Heidenreich, 2003

Konzept zur Betreuung von Monoamnioten USKO alle 2 Wochen Extensives Organscreening Zervixmessung in der 22. SSW Stationär ab 25. SSW Lungenreifung 3 x tgl. CTG 1 x wöchentlich Biometrie 3 x wöchentlich Doppler Sectio in der 32. SSW

Geburtsmodus 10 Konstellationen beide in SL (44.3%) 1er. in SL, 2.er nicht (34.8%) 1er. nicht in SL (20.9%) geplante ("elektive") Sectio zu diskutieren (insbesonders bei Primiparae) beide in SL – vaginale Geburt möglich

Mehrlinge J/N Exakte Diagnostik so früh wie möglich Genetik bei beiden Mehrlingen Echokardiographie bei allen Mehrlingen! Zervixmessung bei allen Mehrlingen! Mehrlinge J/N

Ambulante Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften www.univie.ac.at/leitlinien