Vermeidbare Fehler im Kreissaalmanagement KTM Schneider, Dubai 2005 Abteilung für Perinatalmedizin

Aufnahme in den Kreissaal Anamnese Terminberechnung Risikotriage CTG US Vorstellung OA FG IUGR Makrosomie Poleinstellungsanomalie Blutung Mütterliche schwerw. Erkrankung Mehrlinge Info Kinderärzte: Frühgeburt < 37 SSW IUGR < 5. Perz. Diabetes Ductusabh. Vitien Fehlbildungen Drogenabusus Mehrlinge

Triage: Setzen von Prioritäten Quiz - welche Schwangere sollte zuerst betreut werden ? 1) Stark blutende Epi unmittelbar nach Geburt (Kreissaal) 2) Starke vaginale Blutung 37. SSW (Ambulanz) 3) Postpartal verstärkte Blutung (Wochenbettstation)

Kreissaal - Überwachung Bei Nichtrisikoschwangerschaft: Intermittierende Überwachung in der EP Kontinuierliche Überwachung in der AP (bzw. bei schmerzhaften Wehen in der EP) Abklärung suspekter CTG Muster durch FSBA* * D. Gesellschaft für Perinatale Medizin 10/2004 CTG (intermittierend / kontinuierlich ?) CTG (externe / interne Ableitung?) CTG - Interpretation? MBU wann, wie interpretieren?

Fehler in der CTG - Interpretation I Uneinheitliche Bewertung (Scores) Eigene Nomenklatur „das CTG gefällt mir nicht“ Fehlendes Verständnis der zugrundeliegenden Pathophysiologie Bewertung nur dann, wenn Zeit dafür ist

Fehler bei der CTG – Interpretation II Wieviele Herzfrequenzen müssen bei Zwillingen ermittelt werden? Nichtabklärung fetaler Schlafphasen (z.B. VAS) Vergessen bei path. CTG die möglichen Noxen zu behandeln Richtige Handlungsabfolgen bei pathol. CTG Der „Einlull- / Obrigkeitseffekt“

Häufige Fehler bei der Geburtseinleitung Cave: Terminirrtum Cave: Oxytozin bei unreifer Zervix Cave: Tabl. bei unreifem Score Cave: Unmittelbare Oxytozingabe nach PG-Gabe Cave: Verkürzung der PG-Intervalle bzw. Falschapplikation Cave: Entlassung bei vermeintlich frustraner Wirkung

Häufige Fehler der Geburtsleitung Zu optimistische Höhenstandsbeurteilung TRIAS: guter fetaler und mütterlicher Zustand + Geburtsfortschritt!! Turnakrobatik ohne Blick auf das CTG Dammerhalt um jeden Preis Negieren vorhandener CTG - Pathologie durch alle Berufsgruppen Fehlende Zusatzabklärung (Kindsbewegungsdauer, VAS, MBU) Fehlende Berücksichtigung von bekannten Risiken bei path. CTG

seltenes, für Geburtshelfer meist überraschendes Ereignis Schulterdystokie - ein geburtshilflicher Notfall Inzidenz: 0.15- 0.6% seltenes, für Geburtshelfer meist überraschendes Ereignis nur in wenigen Einzelfällen konkrete Risikovorsorge möglich (ca. 14% Wiederholungsrisiko!) hohe Rate neonataler Morbidität macht klares Management erforderlich (Training am Phantom) Gute Dokumentation (Op-Bericht)

Häufige Fehler bei der Schulterdystokie Zu hohes Vakuum Kristeller - Hilfe Oxy - Tropf Zu starkes Ziehen und Flexion am Kopf Kein Mc Roberts Manöver Keine Übergabe an Erfahrenen Keine bzw. schlechte Dokumentation

Häufige Fehler bei Tokolyse mit Fenoterol Cave: Tokolyse bei IUGR Cave: Mehrlingsschwangerschaft, Herzkrankheit Volumen overload (Flüssigkeitsrestriktion) 48 Stunden bilanzieren Cortison und Tokolyse führt zur Flüssigkeitsrestriktion Cave: Bluttransfusion bei vermeintlicher Anämie

Häufige Fehler bei der Behandlung der Hypertonie / Präeklampsie Blutdrucksenkung zu früh (< diast. 110 mmHg) Blutdrucksenkung zu stark Übersehene Prodromi der Eklampsie

Häufige Fehler bei der blutenden Patientin Blutverlust wird nicht gemessen (Nierenschale!) Blutverlust wird unterschätzt Verzögerte Naht bei Scheidenriss / Epi Verzögerte Intervention bei Plazentalösungsstörung

Häufige Fehler bei der Patientin im Schock Pos. Schockindex wird übersehen Legen von 2 Zugängen erfolgt nicht Plasmaexpander nicht sofort Explorieren der Schockursache verzögert Notfall der jedes verfügbare Personal erfordert

Uterusatonie I Zu Blutungsproblemen durch Atonie kommt es bei... Überdehnung des Uterus (Mehrlinge, Hydramnion, Makrosomie) hohe Parität der Mutter operative Geburt (Vacuum, Forceps, Sectio) jede Form der Plazentapathologie überstürzte Geburt ungewöhnlich lang dauernde Geburt Wehenaugmentation mit Oxytocin unter der Geburt Infektionen, Chorioamnionitis Myome und Fehlbildungen des Uterus

Uterusatonie II Nicht warten, ob die Blutung von selbst aufhört! egal wie idyllisch das erste Anlegen des Kindes sein mag egal wie störend eine Blutabnahme, ein Katheterlegen und eine Uterusmassage ausgerechnet jetzt sind nicht die Blutung ist die größte Gefahr, sondern ihre Bagatellisierung

Uterusatonie III Vermeide Untätigkeit - nicht nur des Uterus - sondern auch des Personals Ian Donald 1966

Behandlung der Uterusatonie IV Phase 1: Oxytocin (Methergin) Plazenta vollständig geboren, kein Grund, Uterus auf mögliche Plazentareste zu explorieren 1) Massage des Fundus uteri 2) 3 IE i.v. und 6 IE in 500 ml Ringer (100-200 ml/h) oder (2 Ampullen Syntocinon®) als Bolus i.v. 3) Kurzinfusion mit 4 Ampullen Oxytocin (20 IE) in 500 ml 0,9%iger NaCL Lösung ) 4) Methylergometrin 0,2 mg (Methergin®) i.m. (Wirkungseintritt 2-4 Minuten) oder i.v. (Wirkungseintritt 30-60 Sekunden)

Behandlung der Uterusatonie V Phase 2 - Prostaglandine Erst Oxy-Infusion abhängen!!! 1 Amp (5 mg) PG F2a auf 1000 ml Ringer) oder 1 Amp. Auf 50 ml NACL getränkte Tamponade PGE2 - Sulproston (Nalador®) 0,5 mg (1 Ampulle) in einer 250 ml NaCl- Infusion. Infusionsgeschwindigkeit von 40 Tropfen/min bis 160 steigerbar

Wenn alles nichts nützt - Zeitgewinn durch Tamponieren den längsten und breitesten Jodoformstreifen unter Spiegeleinstellung einbringen (Ziel - Zeitgewinn bis zur unvermeidlichen Hysterektomie)

Notfall-Box im Kreißsaal-Kühlschrank Sollte immer enthalten: 2 Ampullen Nalador 6 Ampullen Synto 2 Ampullen Methergin 2 Ampullen Minprostin F2a 1 große Jodoform-Streifentamponade

Uterus-erhaltende chirurgische Methoden - Uterus „zusammenpacken“ (B-Lynch u.ä.) - Gefäßzufuhr abklemmen

Systematische Cochrane-Review Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen: aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen

Häufige Fehler bei der Sectio Aufklärung nicht risikoadaptiert Vorbereitung nicht risikoadaptiert „Falsche Narkose“ bei IUGR Übergabeproblem: Tokolyse Nichtbeachtung mütterlicher Blutdruck Schwierigkeit: plötzlicher switch von geplant auf Notfall Keine klare Absprache mit Kooperationspartner

Notfallmanagement in der Geburtshilfe Aufklärungsbedarf Wunsch geplant dringlich Notfall

Keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner Sectio geplant dringlich Notfall < 30 Min. < 20 Min < 10 Min Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung + Vorbereitung + Vorbereitung kein Katheter keine AT-Strümpfe kein Waschen

Strukturelle und personelle Mindestvoraussetzungen: Organisation: Mindestanforderungen an prozessurale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtsh. Abteilungen* Strukturelle und personelle Mindestvoraussetzungen: 24 h - Verfügbarkeit eines Frauenarztes in Ausbildung bzw. FA Facharzt für Frauenheilkunde innerhalb von 10 Min verfügbar 24 h Bereitschaft mindestens 1 Hebamme Anästhesist innerhalb von 10 Minuten verfügbar 24 h Bereitschaft mindestens 1 Kinderkrankenschwester 24 h Op-Bereitschaft einschl. Personal * Frauenarzt 11/1995:1137

Häufige Fehler unmittelbar nach der Geburt Apgarbeurteilung zu optimistisch Kind kühlt aus Kindl. Überwachung mangelhaft Wundversorgung erfolgt verzögert

Häufige Fehler bei der Verlegung auf Station Fehlende Information über Kreislaufinstabilität Fehlende Information über Folgeproblematik (HELLP) Fehlende Info z.B. Sterilisatio im Wochenbett Fehlende Information über kindliche Risiken (ß-Sepsis)

Zusammenfassung Zielgerichtete Anamnese-Befunderhebung Triage und Setzen von Prioritäten Systematische Überwachung, Primärziel: fetale Zustandsverbesserung Cave: Einleitung Tablette bei unreifem Score, PG nach Oxytocin Cave: Fenoteroltokolyse und Volumenüberlastung / Infektion Cave: zu starke RR-Absenkung Cave: Übergabe Kreissaal - KS/Op - KS/Station Management Schulterdystokie Schock: zwei i.v. Zugänge, Volumen, alle verfügbaren Kräfte Management bei Schulterdystokie Bei Schock: doppelter Zugang, Schocklagerung,