Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität Bochum Klinisches Management des pathologischen PAP-Abstrichs in der Schwangerschaft C Tempfer Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität Bochum Marienhospital Herne

Epidemiologie 673 000 Schwangerschaften/Jahr 2006 5-8% aller Schwangeren auff. PAPs (Frega 2007) auff. Abstrich: 34 000 Fälle/Jahr invasives Karzinom: 1-10/10 000 3% aller Zx-Karzinome in Grav.

Verlauf Kaplan et al. 2004: 129 LSIL: 62% Regression, 32% Persistenz, 6% Progression   28 HSIL: Persistenz 100%, Progression 11% hohe Rezidivraten 2-5 Jahre nach Grav. Robova et al. 2005 n=167; 23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort HSIL-Regression 23% (complete); 27% LSIL; microinv. 10%; 40% HSIL

CIN Gravidität Palle et al. 2000 305 LSIL/HSIL: Progression: 28%; Persist: 47%; Regression: 25% 2 Konisationen 2. Trimenon 2 mikroinv. Karzinome p.p. (1%) Wetta et al. 2009 469 ASCUS od. LSIL: 20/78 Biopsien CIN 2/3 128 HSIL: 31/60 Biopsien CIN 2/3 Re-Biopsie 3. Trim.: 3/13 CIN 2/3; 0 Invasion

Analog zur nicht-Schwangeren Kolposkopie, Biopsie: hist. Sicherung Abklärung des auff. PAP Analog zur nicht-Schwangeren Kolposkopie, Biopsie: hist. Sicherung keine ECC Kolposkopie in Grav. schwierig: Erfahrung! jedoch: Übergangszone in der Regel weit ektozervikal

Empfehlung Screening im Rahmen des Mutter-Passes Bei auffälligem Abstrich: Kolposkopie/Biopsie (keine ECC) CIN I: Kontrolle 6-8 Wochen p. p.

Empfehlung CIN II/III: Kontrolle 3. Trimenon und 6-8 Wochen post partum Keine PAP Abstriche in kürzeren Abständen Re-Biopsie nur bei kolposkopisch verändertem Bild; Verdacht auf Invasion

Konisation in Grav. Konisation sollte vermieden werden Komplikationsrate Blutung, non-in sano Resektion, Abort, Fehlgeburt Indikation für Konisation: bei Verdacht auf Invasion Mikroinvasion, Ia1 bei kolposkop. gezielter Biopsie Kolposkopie mit hochgrad. Vd. a. Invasion LLETZ im 2. Trimenon (SSW 14-20)

Empfehlung: SSW 14-20 Konisation in Grav. n=180; Komplikationen: Blutung (5-10%), Abort/IUFT (5%) (Averette 1970) n=23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort (Robova et al. 2005)

Entbindungsmodus Ahdoot et al. 1998 Regressionsrate bei 59 Frauen HSIL Vaginalgeburt: 60% Regression, Sectio: 0% Ueda et al. 2009 CIN Regression 69% bei vaginaler Geburt, 25% bei Sectio Coppola et al. 1997 Kein Unterschied in Bezug auf Entbindungsmodus Yost NP et al. 1999

Grav. nach Koni The nasal route of administration The nasal route represents a highly effective means of drug delivery. Intranasal drug absorption is facilitated by the highly vascularized, microvillous nature of the nasal mucosa, which provides an absorption surface estimated at 160 cm2. Each cell has about 120-200 cilia and there are microvilli between the cilia which greatly increase the surface for absorption. They are covered by an hydrophilic mucus whose outer layer is relatively viscous and moves over the surface of the cilia. This mucus will trap dust and bacteria. The cilia beat with a powerful forward stroke and this rhythmic activity is responsible for the mucociliary clearance. Any drug deposited locally is therefore moved posteriorly, this antero-posterior transit time allowing local absorption, the non absorbed fraction being swallowed. Beneath the mucosa lies a complex vascular system including erectile tissue composed of sinusoids under autonomic nervous control which rapidly convey any substances absorbed across the epithelium into the systemic blood stream. Thus the absorption of drugs via a nasal route may be dependent upon the patency of the nasal airway, the retention of the drug on the mucosal surface, the mucociliary clearance function and the vascularity of the nasal mucosa. Hydrophilic substances dissolve rapidly and diffuse to the highly vascular cell lining from where they are absorbed into the general circulation. The bioavailability of a drug is also affected by factors related to the drug itself, such as molecular size and lipophilicity, and those related to the drug vehicle. Preliminary clinical experiences have documented that this route is appropriate for estrogen. The lining of the nasal cavity, showing little in the way of enzymatic function, is particularly well adapted to the absorption of products, such as estradiol, which are subjected to considerable intestinal metabolism when given orally. The nasal route is already being used with success for certain other long-term therapies eg, LHRH agonists and calcitonin. Other drugs such as insulin, vaccines, and nicotine compounds are currently under development for intranasal use.

Messerkonisation LLETZ Ergebnisse Frühgeburt RR 2.59, LBW RR 2.53, CS RR 3.17 LLETZ Frühgeburt RR 1.70, LBW RR 1.83, PROM RR 2.69

Infektionsscreening Z. n. Konisation: keine Daten Infektionsscreening Meta–Analyse; 17 Studien:keine Assoziation Antibiotikatherapie und Frühgeburt (Aust N Z J Obstet Gynecol 2007) Kiss et al. 2004; RCT; n=4429: Infektionsscreening frühes 2. Trimester: signifikante Reduktion Frühgeburten <37SSW

Management: Cervix-USCH Crane 2006; n=132; Cx-Länge nach Konisation; SSW 24-30 3.54 vs. controls 4.21 cm (p<0.001) 3.54 vs. prev. pret. birth 3.78 (p=n.s.) <3cm: PPV 54%; NPV 95% pret. birth

Management: Cervix-USCH Cx-Länge < 25mm vor SSW 20: hoher Vorhersagewert für Frühgeburt <35.SSW (OR 4.31) (Ultrasound Obstet Gynecol 2008) „Expert Opinion“: Cx-Messung zw. SSW 16 und SSW 18 bei Z. n. Konisation Massnahmen: Progesterongabe?, fetale Lungenreifung?, Cerclage?

Management: Progesteron-Support Progesteron i.m. SSW 16-20 bis SSW 36 senkt Wiederholungsrisiko für Frühgeburten <37 SSW (36 vs. 55%; Meis 2003) Vag. Progesteron Supp. SSW 24-34 vermindert Risiko Frühgeburt <34 SSW; Cervixlänge <15mm SSW 22 (19 vs. 34%; Fonseca 2007) Z. n. Konisation + verkürzte Cervix <SSW 20: Progesteron? – keine Daten

Progesteron-Support 17α-Hydroxyprogesteron Caproat 250 mg (PROLUTON-Depot 250 mg) 1x wöchentlich i.m. Progesteron 100 mg (Natürliches Progesteron, Apothekenzubereitung) 1x täglich vaginal Mikronisiertes Progesteron 200 mg (UTROGESTAN 100 mg-Kapseln) 1x2 tgl. vaginal

Progesteron-Support Progesteron bei Zwillings- oder Drillingsschwangerschaften nicht empfohlen Progesteron bei liegender Cerclage, pos. Fibronektintest, während oder nach Tokolyse nicht empfohlen Keine orale Gabe

Cerclage Cerclage n. Konisation häufig (Obstet Gynecol 2007) beschrieben: Koni+Cerclage Daten: Cerclage; Cx <25mm 2nd trim, Einlinge Meta-Analyse RCTs (Berghella 2010) Z. n. Frühgeburt RR 0.61 Zunahme Frühgeburt Zwillinge RR 2.15 (Berghella 2005) prophylaktische Cerclage n. Konisation vermindert nicht Risiko für Frühgeburten; n=69; retrospektiv (Zeisler 1997) Gefahr: vorzeitige Wehen, BSP, Infektion

Zusammenfassung Grav.: 5-8% auffälliger PAP CIN III Progression 0-10% Mikroinvasion Regression CIN: 23 bis 70% Kolposkopie/Biospie/Re-Kolposkopie; keine ECC CIN I: Ko p.p. Konisation bis SSW 16-20 bei Invasion Vag. Geburt ev. besser als Sectio LLETZ, Messerkoni: Frühgeburtsrisiko ev. Infektionsscreening, Cx-Sono, Progesteron, Cerclage bei belasteter Anamnese 20

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