Tokolyse - wann und womit - ein update Gyn Allround 11. 03. 07 10 Neue Leitlinien KTM Schneider

Prophylaxe Gestagene Nutzen in der Prophylaxe nachgewiesen (RR 0,42 bzw 0,51 für Entbindung < 37 bzw. < 34 SSW) Bei Z.n. Frühgeburt Wehenbereitschaft und Frühgeburtsrate sinken 20 – 34 SSW Progesteron 100 mg vaginal oder 17-α-Hydroxyprogesteron 250 mg 1x/Woche i.m. Maternale NW: Depressionen, Müdigkeit Fetale NW: nicht bekannt

Indikationen zur Tokolyse spontane vorzeitige Wehentätigkeit (schmerzhafte, palpable Kontraktionen > 30s, öfter als 3x/ 30 min) Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvag. Messung) und/oder Muttermundserweiterung zwischen 24+0 und 34+0 SSW um die Verlegung in ein perinatologisches Zentrum zu ermöglichen

Kontraindikationen intrauterine Infektion wegen Fehlbildung nicht überlebensfähiger Fetus oder intrauteriner Fruchttod Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung Fetale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung > 34+0 SSW

Empfehlungen ß-Sympathomimetika: Fenoterol Calcium-Antagonisten: Nifedipin Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten: Atosiban Fenoterol mehr NW als Atosiban und Nifedipin Bolustokolyse mit Fenoterol senkt subjektive NW + Verbrauch Atosiban ist teuer Nifedipin ist nicht zugelassen (Off label Use) Magnesium in tokolytischer Dosierung vermehrte perinatale Mortalität

Empfehlungen Erreichen der Lungenreife-Induktion beim frühen vorzeitigen Blasensprung Dauertokolyse über 48 h hinaus ist nicht angezeigt Nicht angezeigt: Orale Tokolyse mit Fenoterol oder Magnesium sollte wegen fehlendem Nachweis der Wirksamkeit nicht durchgeführt werden Keine routinemäßige Kombination von Tokolytika (z.B. Nifedipin + Magnesium)

Empfohlene additive Maßnahmen In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum Lungenreife-Induktion (2x12mg Betamethason i.m.) Engmaschige Überwachung mit CTG, US und Doppler Nicht angezeigt: Routinemäßig Antibiose bei stehender Fruchtblase zur Prävention nicht indiziert In der Regel sind absolute Bettruhe, Hydratation und Sedation nicht angezeigt

Wirksamkeit der Substanzen Schwangerschaftsverlängerung von mind. 2-7 Tagen nachgewiesen ß-Sympathomimetika nachgewiesen Atosiban Nifedipin Magnesium (oral / i.v.) nicht nachgewiesen Indomethacin NO-Donatoren Datenlage uneinheitlich ß-Sympathomimetika oral

Therapiekosten Ungefähre Therapiekosten für 48 h in Euro (2006) Partusisten®-Bolustokolyse 17,54 € Tractocile® 907,31 € Nifedipin (Gen.) 0,79-2,11 € Magnesium 50% i.v. 35,08 € Partusisten® oral bis 0,85 € Magnetrans forte® oral bis 1,72 € Partusisten 10ml Amp mit 0,5mg – 4 Amp für 48 h: Preis Packung mit 5 Amp für 21,92 € Magnesium 50% 10 ml Amp – 10 Amp für 48 h: Preis Packung mit 5 Amp für 17,54 € Magnesium 20% 50 ml Amp – 10 Amp für 48 h: Preis pro Amp 3,57 € (Apotheke des Klinikums) Tractocile Bolus 0,9 ml mit 6,75 mg – 1 Amp 29,81 € Tractocile Konzentrat 37,5mg in 5ml – 1 Amp 96,88 € Für 48 h: 1x Bolus 3h 300µg/min (entspr. 54 mg) 45h 100µg/min (entspr. 270 mg), d.h. 315mg entspr 9 Amp 29,81 € + 9* 96,88 € = 907,31 € Partusisten oral (8/d), Magnetrans (6/d), Nifedipin (60-160mg/d) aus Rote Liste 2006 Die DRG-Pauschale für vorzeitige Wehen beträgt 1.401,40 €!

Medikamentenprofil Atosiban Kompetitiver Oxytocin-Rezeptor-Antagonist Nur intravenös verfügbar Nach Bolus-Gabe zunächst 3h höhere Dosierung, dann 15-45h Erhaltungsdosis Maternale NW: Palpitationen, Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen; Fetale NW: keine

Nebenwirkungsprofile ß-Sympathomimetika ß-Rezeptor-Bindung  myometrane Relaxation i.v. und oral verfügbar Fetale NW: erhöhter Grundumsatz, in Einzelfällen kardiale Hypertrophie bis hin zu myokardialer Ischämie, post partum Hypoglykämien Maternale NW: Palpitationen, Tremor, Übelkeit, Kopf- und Thoraxschmerz; Leberwert-Erhöhung, Hyperglykämien; Lungenödem 1:425, Herzrhythmusstörungen

Nebenwirkungsprofile Nifedipin Calcium-Antagonist  myometrane Relaxation Oral und i.v. verfügbar Maternale NW: Flush, Palpitationen, Übelkeit, Kopfschmerz, Blutdrucksenkung, Tachykardie bei normotensiven Pat. kardiovaskuläre Effekte gering! KI: KHK, LV-Dysfunktion, Hypotonie Fetale NW: kein Hinweis; in Kombination mit Magnesium  Bradykardien! Cave: in Kombinaton mit Magnesium i.v. oder Ritodrin schwere NW beschrieben!! Off Label Use!

Nebenwirkungsprofile Nifedipin Patienteninformation

Nebenwirkungsprofile Magnesium Calcium-Antagonist  myometrane Relaxation Oral und i.v. verfügbar Maternale NW: Schwäche, Atemdepression, Herzstillstand (Antidot: Calcium!)

Nebenwirkungsprofile Magnesium Zunächst Hinweise auf Neuroprotektion durch Magnesium (Magpie-Trial, Lancet 1998) Seit 2001 zunehmende Veröffentlichungen: perinatale Mortalität (fragl. auch IVH) nimmt zu bei steigenden Mg²+-Spiegeln im fetalen/neonatalen Blut ABER: kleine Fallzahlen, mehrfache Veröffentlichungen durch dieselbe Arbeitsgruppe Fetale NW: < 28g kumulativ: neuroprotektiv; hohe Dosis > 48 g Kumulativ: perinatale Mortalität steigt

Oral verfügbare Medikamente Ambulanter Einsatz Partusisten Wirksamkeit als orale Therapie nicht nachgewiesen Erhebliche NW (Tachykardie) Magnesium Wirksamkeit nicht nachgewiesen Aber Reduktion von Wadenkrämpfen und Obstipation Nebenwirkungsarm Evt. neuroprotektive Wirkung für den Feten Nifedipin Aufgrund Wirkung auf den Blutdruck nicht ambulant beginnen!

Wehenhemmung wann nicht? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar Kontraktionen < 3 / 30 Min bei Fehlender FG Anamnese Zervixlänge > 2,5 cm Fibronektin (Partus) – Test negativ Nicht nachweisbarer Keimbesiedelung < 24 bzw. > 34 SSW Tokolyse Einsparung von ca. 50% an Tokolysen

Wehenhemmung wann: Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar Kontraktionen > 3 / 30 Min bzw. FG Anamnese Zervixlänge < 2,5 cm Fibronektin (Partus) – Test positiv Nachweisbare Infektion > 24 bzw. < 34 SSW Tokolyse

Wehenhemmung womit nicht? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar Mg. i.v. (SS-Verlängerung nicht nachgewiesen, fetale Gefährdung) Indomethacin (vorzeitiger Ductusverschluss) NO-Donatoren (SS-Verlängerung fraglich, ausgeprägte Nebenwirkungen) Partusisten oral (SS-Verlängerung nicht nachgewiesen, mütterl. + fetale Gefährdung)

Wehenhemmung womit? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar Fenoterol Bolustokolyse max. 48 h Danach Switch auf Ca-Blocker (Adalat oral, 3 x 20 mg retard) gg.falls Progesteron 100mg vaginal Atosiban bei Mehrlings-SS bzw. Schwangeren mit Herzerkrankungen

Wehenhemmung wie lange? Vorgehen Frauenklinik r. d. Isar Wenn möglich max. 48 h Bei persistierenden Risiken allenfalls weiter Tokolyse mit Ca-antagonist (Adalat ®) bis max. 34 SSW

Leitlinie Tokolyse Google: DGGG Leitlinien