Diffuse Parenchymal Lung Disease Dr. med. R. Rodriguez OAmbf. Pathologie

Diffuse parenchymal lung disease DPLD ATS / ERS, 2002 DPLD of known cause e.g. drugs, collagen vascular disease Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) Granulomatous DPLD e.g. Sarcoidosis Others, e.g. LAM, LCH Idiopathic pulmonary fibrosis UIP/IPF IIP other than IPF Desquamative interstitial pneumonia DIP Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease RB-ILD Acute interstitial pneumonia AIP Cryptogenic organising pneumonia COP Nonspecific interstitial pneumonia (provisional) NSIP Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

Diffuse parenchymal lung disease DPLD ATS / ERS, 2013

Diffuse parenchymal lung disease DPLD ATS / ERS, 2013 DLPD of known cause e.g. drugs, collagen vascular disease Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) Granulomatous DPLD e.g. Sarcoidosis Others, e.g. LAM, LCH Idiopathic pulmonary fibrosis UIP/IPF IIP other than IPF Desquamative interstitial pneumonia DIP Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease RB-ILD Acute interstitial pneumonia AIP Cryptogenic organising pneumonia COP Nonspecific interstitial pneumonia (provisorily) NSIP Lymphocytic interstitial pneumonia LIP Pleuroparenchymale Fibroelastose (Iprovisorily) Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose

Diffuse parenchymal lung disease DPLD ATS / ERS, 2013 Pathologie Interdiziplinär (TB) Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) Morphologisches Muster Diagnose IPF UIP IIP other than IPF DIP DIP RB-ILD RB AIP DAD COP OP NSIP NSIP LIP LIP Pleuroparenchymale Fibroelastose (Iprovisorily) Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose

Distribution der Veränderungen ◨: Unilateral ◫: Bilateral : Symmetrisch : Asymmetrisch : Diffus : Herdförmig : Apikal : Basal : Peripher : Zentral / Hilär : Mittlere und obere Felder : Mittlere und untere Felder : Kranio-kaudal variabel : Peripher-hilär variabel : Peripher-hilär diffus : Kranio-kaudal diffus LK: Vergrösserte Lymphknoten Med: Mediastinum Hil: Hilus Bronchiolozentrische Entzündung und Fibrose 6

Lunge Normal

UIP Definition Ätiologie Herdförmige chronische interstitielle Pneumopathie mit progressiver Vernarbung und Parenchymdestruktion / - umbau der Lunge Ätiologie Unbekannt (Dg: IPF) Kollagenosen, vorwiegend Sklerodermie (sogar Jahre vor der Diagnose) Corrin Medikamentös induziert Corrin EAA Corrin Keine sichere Assoziation mit Rauchen oder Viren (obwohl ca. 75% der Patienten Raucher sind oder waren) Genetische Prädisposition? Familiäre Fälle mit Evidenz von AD Vererbung wurden berichtet (jüngere Patienten) Verantwortliches Gen: 14q32, nahe des Gens für -1AT-Mangel

UIP Makroskopie Schnittfläche Eher kleine, geschrumpfte, solide Lunge Basal betonte pflastersteinartige Ober- fläche (Narbenretraktion der interlobulären Septen) ◫, , , paraseptal, dorsal, /-möglich Honeycombing, Fibrose (grau-weiss) Typisch: Herde von normalem Parenchym

UIP Morphologie: Hauptkriterien Verteilung Typisch ◫, , , paraseptal, dorsal, /-möglich  Typisch Honeycombing, Architekturumbau

UIP Morphologie: Hauptkriterien Geographische Heterogenität Alterierte Herde bestehen aus Fibrose neben normalem Parenchym Zeitliche Heterogenität Fibrose + Fibroblastenknötchen

Diagnostische Beurteilung: Aufgabe der Radiologie! HR CT-UIP Ich denke an……. Pathologe Diagnostische Beurteilung: Aufgabe der Radiologie! HRCT für Pathologen: Beurteilung der Repräsentativität der Wedge- Resektate Hilfe zur morphologischen Einschränkung der Differentialdiagnose eines Entzündungsmusters

UIP Spätphase Gleich wie in der Frühphase mit: Ausgeprägten Fibrosezeichen Honeycombing Umbau Später: Endstadiums-Fibrose Hauptmerkmale: Geografische / zeitliche Heterogenität / Umbau

Dg: UIP (Alle Kriterien!) Verteilung (Radiologie) Geografische Heterogenität Zeitliche Heterogenität Umbau (honey combing) Nicht erlaubt ?

Dg: Wahrscheinlich Vorhanden Bedingtes Fehlen Nicht erlaubt Oder Fibrose Umbau Honey-combing Bedingtes Fehlen Herdförmiger Befall oder Fibroblastenherdchen aber nicht beides Nicht erlaubt Tabelle 4 Oder Nur honey-combing vorhanden

Dg: Möglich Vorhanden Verteilung (Radiologie) Fehlen  /  Fibrose, mit/ohne interstitielle Entzündung Verteilung (Radiologie) Geografische Heterogenität Zeitliche Heterogenität Umbau (honey combing) Nicht erlaubt ? Fehlen - Andere Kriterien eines UIP-Muster Nicht erlaubt Tabelle 4

Akzelerierte UIP *? St. nach Aspiration†? Kollagenosen ? EAA?, LCH ?, IBIP? Anamnese? z. B. Asbest?

Diagnostischer Algorithmus Diese Aufgabe wird bereits seit langem von der interdiziplinären Besprechung übernommen

Akzelerierte UIP UIP + dunkelrote, gummiartige Herde: DAD UIP + gelb-weisse Herde: OP

Differentialdiagnose Kantonsspital St.Gallen Institut für Pathologie

UIP EAA OP NSIP DIP Morphologisches Überschneiden der IIP LIP DAD Vor allem bei Spätstadien

UIP-Muster Differentialdiagnose Morphologisch (Spätstadien) Ätiologisch UIP-Muster NSIP EAA Langerhanszellhistiozytose Pneumokoniosen, (Asbestose) Bestrahlungspneumonie Idiopatisch = IPF Familiäre Belastung Kollagenosen (v.a. UIP < 50 Jahre) Arznei-Reaktionen Interdiziplinäre Besprechung

NSIP 2008

NSIP Eigene Entität ! Definition: NSIP ist eine eigene Erkrankung mit typischen (“distinct”) klinischen, radiologischen und pathologischen Eigenschaften, die es erlauben sie von anderen IIP abzugrenzen, nach wie vor aber mit guter Prognose. Klinisch: „Atemlos“ & Husten (> 6-7 Monaten); F>M (asian cases!); nicht Raucher, 6. Jahrzehnt, LUFU: Restriktion HRCT: ◫,   / , -dorsal, , ohne subpleurale / paraseptale Betonung, Tranktionsbronchiektasen, Volumenverlusst der UL Histologie: Zeitliche Homogenität (zellreicher / fibrotischer Typ)

NSIP Zellreicher Typ (c-NSIP) Fibrotischer Typ (f-NSIP) Diffuse, zeitlich homogene Veränderung Diffuse, zeitlich homogene Veränderung Mässige, homogene, lympho-plasmazelluläre interstitielle-alveoläre Infiltrate Spärliche interstitielle Fibrose Pneumozyten-II Hyperplasie OP-Herde: < 20% der Fläche Dichte / lockere septale Fibrose >> Infiltrat (+) Selten vereinzelte Fibroblasten-Knötchen Architektur mehrheitlich erhalten

NSIP-Muster Differentialdiagnose Morphologisch (Spätstadien) Ätiologisch NSIP-Muster UIP OP EAA DAD Idiopatisch = NSIP Kollagenosen (v.a. UIP < 50 Jahre) Arznei-Reaktionen EAA Stäube (Peritumoral): Sampling! Interdiziplinäre Besprechung

NSIP-Muster: Nicht erlaubt f-NSIP C-NSIP Diffuse interstitielle Fibrose OP-Herde: > 20 der Fläche Fehlende oder schwere alveoläre Lyc - Infiltrate Zeitliche Heterogenität OP-Herde: > 20 der Fläche Ausgeprägter Umbau (honey-combing) c & f-NSIP Zeichen eines akuten Schadens, insbesondere hyaline Membranen Viele eosinophile Granulozyten (solitäre Eos. erlaubt) Nachweis von Mikroorganismen / mehr als 1 Granulom Peribronchioläre Betonung der Befunde Wenige Fibroblastenherden oder ein mikro honey-combing schliessen eine NSIP nicht aus

Organisierende Pneumonie Frühstadium Spätstadium Erhaltene Architektur OP Herde (BOOP) Luminale Fibroblastenpolypchen Peribronchiolär betont Septen: Verdickt +, Infiltrate (+, Lc, Pz, Hi) Pneumozyten-II-Hyperplasie möglich Distal: Lipidpneumonie möglich Architektur immer noch erhalten Heilung Regeneration: Restitutio ad integrum Reparation: Terminale irrev. Fibrose (Karnifizierende Pneumonie) Konsolidierung: Zusammenwachsen der OP-Herde mit dem Interstitium

Interstitielle Lungenerkrankungen .

Videoassistierte Thorakoskopie Biopsie (VATS) Goldstandard für die Diagnose von interstitiellen Lungenerkrankungen Geographische Heterogenität: «Geographische histologische Beurteilung» Mikroskopische Übersichtsvergrösserungen: Schlüssel zur Diagnose vieler interstitieller Lungenerkrankungen

Videoassistierte thorakoskopische Biopsie Qualitätsmerkmale Präoperative chirurgisch-radiologische Besprechung Wenn möglich Probeentnahme aus allen Lappen einer Seite: somit morphologisch repräsentative Wedgeresektate Adäquate Grösse der Wedgeresektatte Mindesttiefe: 2 cm (1 cm) Länge: Keine Empfehlung (5 cm?) Adäquate Fixierung Gleich nach der Entfernung Auffüllung der Alveolarräume mit Formalin (mittels einer gewöhnlichen formalingefüllten Spritze) bevor die Proben in Formalin eingetaucht werden

Interstitielle Lungenerkrankungen Wichtig: Korrekte Auswahl der bioptischen Methode TBB sorgen häufig für unnötige Reibereien zwischen Klinikern und Pathologen da zu hohe Erwartungen an die Aussagekraft einer TBB gestellt werden

Die pathologische und radiologische Befundbeschreibung kann in den meisten Fällen nur nach einer interdisziplinären Besprechung zu einer Diagnose führen

Bibliographie American Thoracic Society; European Respiratory Society. Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J. Respir Crit Care Med; 2002 Jan 15; 165(2): 277-304 Travis WD. Et al. Altas of Nontumor Pathology: Non–Neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract, AFIP, 2002, pg 59-72 Skript, Schnittseminar, diffuse parenchymale Lungenerkrankungen, Januar, 2004 Corrin B., Nicholson AG. Pathology of the Lungs. 2 Ed. Churchill Livingstone, 2006: 267-77 Maffessanti M., Dalpiaz G. Diffuse Lung Diseases: Clinical Features, Pathology HRCT. Springer, 2006: 66 und 222 Lynch JP, Saggar R, Weigt SS, et al. Usual interstitial pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2006 Dec; 27(6): 634-51 Franks TJ, Jeffrey R. Galvinb, et al. The use and impact of HRCT in diffuse lung disease, Current Diagnostic Pathology (2004) 10, 279–290 ENDE Kantonsspital St.Gallen Institut für Pathologie