Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Grundlagen der klinischen Ernährung Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter Weber Stuttgart - Hohenheim SCRIPT 2002

Literatur Moderne Infusionstherapie. W. Hartig (Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994 Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995

Gliederung Diagnostik Spezielle Krankeitsbilder Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt Ernährungszustand Bedarfsermittlung Monitoring Spezielle Krankeitsbilder Prä-, intra- und postoperativ

Diagnostik:Wasser/Säure/Basen Wasserhaushalt Elektrolythaushalt Säure/Basenstatus SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Anamnese Trinkverhalten Harnausscheidung Verluste Körpergewicht Medikamente SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Basisdaten Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis Ca. 500 - 1000ml / 24h über Nieren SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Beispiele Erbrechen von saurem Magensaft Darmfisteln Peritonitis Anurie Verbrennung Diabetes melllitus Pneumonie SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Untersuchung Klinische Untersuchung Physikalische & biochemische Untersuchung SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Klinische Untersuchung (1) EZ und AZ Körpergewicht / -grösse Körpertemperatur Feuchtigkeit der Schleimhäute Hautturgor Augenbulbi SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Klinische Untersuchung (2) Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) Organschäden Herz-Kreislauf-System (RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) Harnblasenfüllung, Diurese Darmgeräusche Neurologischer Status (Bewusstsein etc) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Klinische Untersuchung (3) Hydratationszustand Leichte Dehydratation: - 2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst Mittlere Dehydratation: - 6% der Körpermasse ~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration Schwere Dehydratation:- 7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physik.& bioch.Untersuchung (1) Nierenfunktion Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität, Krea, 24h-Harnmenge etc Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte, Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physik.& bioch.Untersuchung (2) Bilanzuntersuchung: Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt Getrennte Bilanz (Na, K, H20 etc) Auswertung: Negative Bilanz Ausgeglichene Bilanz Positive Bilanz SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physik.& bioch.Untersuchung (3) Kreislaufparameter Puls Blutdruck RR oder ‘blutig’, d.h. arteriell Zentraler Venendruck (ZVD) Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. Range (3 - 10 cm Wassersäule) Druck in A. pulmonalis pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Diagnostik:Ernährungszustand Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Physikalische Methoden Bewertungsschema SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Biochemische Methoden (1) Insbesondere die Erfassung der Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung: kurzlebige Funktionsproteine Harnstoffproduktionsrate Stickstoffbilanz SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Biochemische Methoden (2) Kurzlebige Funktionsproteine (werden als erstes betroffen bei katabolem Zustand) Retinolbindendes Protein: HWZ 0.5-2.0 d Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d Serumpräalbumin: HWZ 1.9-2.7 d Serumtransferrin: HWZ 7.5 d Serumalbumin: HWZ 20 d ( 30g/l Substitutionstherapie indiziert) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Anthropometrische Verfahren Anthropometrischen Messungen geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Anthropometrische Messgrössen Körpergrösse Körpermasse Bodymass index Trizepshautfaltendicke Oberarmumfang Oberarmmuskelumfang SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Immunologische Methoden Rationale: Abwehrfunktion des Organismus Humorale Immunfaktoren weniger repräsentativ Zellvermittelte Immunität relevanter: Methoden: Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist ausreichend) E-Rosettentest (ex-vivo) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physikalische Methoden Erfassung der Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig Zweikompartmentmodell Dreikompartmentmodell Vierkompartmentmodell (Forschung) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physikalische Methoden(1) Zweikompartmentmodell Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) Methoden Hydrodensitometrie Ganzkörper-40Kalium-Zählung Gesamtkörperwasser SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physikalische Methoden(2) Dreikompartmentmodell Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM) Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) Körperzellmasse (body cell mass, BCM) Methoden Ganzkörper-40Kalium-Zählung Bioelektrische Impedanzanalyse SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Physikalische Methoden (3) Vierkompartmentmodell (Forschung!) Skelett Muskel Nichtmuskel-Magermasse Fett Methoden Computertomographie (CT) Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Ernährungszustand:Bewertung Basis für eine gezielte enterale / parenterale Ernährung und erfolgt durch Kombination: Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Basierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema) Physikalische Methoden MERKE: Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Bedarfsermittlung Aminosäuren Energieverbrauch Resoptionskapazität SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Aminosäuren Gesunde Erwachsene Protein 0.8g / kgKG und Tag KH veringern N-Verluste 3.6-4.8 g/d bei Gesunden 2.3-3. g/d bei post-op / polytraumatisiert AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz (post-op) 1.25g/kgKG/d-1 (0.2g/kgKG/d-1 ) SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Energiebedarf (1) Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten: Hohe engogenen CO2 Produktion Organverfettung (Leber) Hyperglycämie ... SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Energiebedarf (2) Grundumsatz Harris-Benedict Formel (unterschätzt) Normogramme Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt) Indirekte Kaloriemetrie SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Energiebedarf (3) Kcal/d SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43

Resorptionskapazität Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Resorptionskapazität (1) D-Xylose-Resorptionstest Prinzip: Definierte orale und intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Resorptionskapazität (2) Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest Verdacht auf Malassimilation Postoperative Diarrhö / Steatorrhö Kurzdarmsyndrom SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Resorptionskapazität (3) Bewertungsschema des D-Xylose-Resorptionstest Resorption der D-Xylose >50% , normal 30-50%, Warnbereich <30%, Malresorption SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Monitoring Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Monitoring (1) Klin.& biophysikal. Kontrollen Biochemische Parameter Beachtung möglicher metabolischer Nebenwirkungen Sonden-/Katheterkontrolle SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Ernährung prä-, intra- und postoperativ Verbesserung des klinischen AZ und damit der Ausgangssituation Reduktion der postoperativen Komplikationen SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Prä-operativ Stellenwert der prä-operativen Ernährungsbehandlung ist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine 3 - 7 tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Intra-operativ Ziele Aufgabe des Anästhesisten Ausgleich von Blutverlusten Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD Erhaltung einer ausreichenden Diurese Aufgabe des Anästhesisten SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung

Post-operativ Allgemein Flüssigkeitszufuhr Elektrolytsubstitution Sicherung der Vitalfunktionen Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf SCRIPT 2002 Vorlesung: Grundlagen Klinische Ernährung