Sedierung auf der Intensivstation Eine Fallvorstellung 19.10.2006 Dr. Magdalena Klein

Sedierung - wann & warum Ethische & juristische Verpflichtung Medizinische Gründe: - Analgesie & Anxiolyse - Narkose bei invasiven, schmerzhaften Maßnahmen -  der Streßantwort -  des Sauerstoffverbrauchs - Ermöglichung von Schlaf - Durchführung von Beatmung - Hirndrucksenkung - Eigenschutz des Patienten

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Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 Anamnese: 06.05.2006: von Ehefrau bewusstlos im Bett vorgefunden  Laienreanimation NA: Kammerflimmern  protrahierte erfolgreiche CPR (30 min)  Aufnahme auf KARD 3 Aufnahmebefund: 35jähriger Pat., 230 kg bei 190 cm (BMI 63,7) bds. entrundete Pupillen intubiert & kontrolliert beatmet, bds. belüftet, keine RG‘s RR 70/40 mmHg, tachkard, SR, intermitt. VT‘s EKG: überdrehter LT, QT 0,46, QRS 0,11, rez. VT‘s Rö-Thorax: global dil. Herz, zentrale Lungengefäßzeichnung, Pleuraerguß li.

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 06.05. - 08.06. 2006 Behandlung auf Kard 3: PTA: dil. Kardiomyopathie, EF 30%, keine Insuffizienzvitien CCT: Hypoxie parietal + okzipital bds. Tracheotomie, weaning nicht möglich, intermittierende Sedierung mit Disoprivan und Dormicum bis Verlegung mehrfach Temp.  mehrfache Antibiotikatherapien Verlegung mit Temp.  zentrale Temp. bei hypox. Hirnschaden Verlegung mit Beatmung Neurologie: Unruhe mit Bewegungsüberschuss, kein Befolgen von Aufforderungen, kurzzeitige Blickfixierung (Med: Metoprolol, Ramipril, Digitoxin, Melperon, Esomeprazol)

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 Diagnosen: Hypoxischer Hirnschaden Z.n. CPR 05/06 bei Kammerflimmern Dilatative Kardiomyopathie Schlafapnoesyndrom Adipositas permagna Arterielle Hypertonie mit hypertensiven Krisen Respiratorische Insuffizienz Tracheostomaträger PEG Sakraler Dekubitus II. Grades ANV, zeitweise dialysepflichtig

Rückverlegung wegen rezidivierender Bakteriämien ohne Fokusnachweis Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 08.06. - 24.07. 2006 Reha seit Aufnahme Myoklonien  Valproat + Piracetam Vegetative Entgleisungen  Neuroleptika Weaning nicht mgl.  weiterhin Beatmung & Sedierung (mit was?) Thrombose V.poplitea & V.parva links Wiederholte Bakteriämien ohne Fokusnachweis Rückverlegung wegen rezidivierender Bakteriämien ohne Fokusnachweis

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 24.07. - 02.08. INT 1 Aufnahme: - Beatmung über TS - HF 80/min, RR 100/50 mmHg - Sedierung: Propofol 2% mit 8 ml/h (0,5 mg/kgKG) - Temp: 38,3°C - TEE: keine Endokarditis, keine Thromben - CT: CCT+Abdomen o.b. Thorax: Infiltrate bds.

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 Therapie: - zunächst keine Antibiose - Sedierung aus  Myoklonien der oberen Körperhälfte - Aufsättigung des Valproinsäurespiegels - Disoprivan mit 240 mg/h ohne Effekt (~ 1 mg/kgKG) - in AWV keine adäquaten Reaktionen, extreme Unruhe tgl. SPAV --> frustran, weaning nicht möglich, Sättigungsabfälle nur durch Recruitmentmaneuver auszugleichen 25.7. AWV, Diso 1 - 2 mg/kgKG + Faustan + Tavor, Ramsey tagsüber 1-2, nachts 4 Sedierung weiter ungenügend Suche nach Sedierungsalternativen

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Midazolam Midazolam als am häufigsten benutztes Sedativum in Europa Wirkung: Sedierung, Amnesie, Anxiolyse, Muskelrelaxation, Krampflsg. Pharmakokinetik: wasserlöslich, kurze Wirkdauer Nachteil: bei Lanzeitanwendung  d. kontextsensitiven HWZ Abbau bei: Alter, HI, NI, Lebererkrankung, Adipositas Kompetition am Cytochrom-P450 und dadurch Abbau : Makrolide, Azol-Antimykotika, Diltiazem, Cimetidin, Ranitidin, ß-Blocker, Valproat Nebenwirkungen: RR, zentrale Atemdepression, nach längerer Applikation Toleranzentwicklung, Entzugssyndrome

Propofol Metabolisierung in Leber (Glucuronidierung), Lunge (first pass), Ausscheidung inaktiver Metabolite über die Niere kurze Wirkdauer (4 - 6 min, HWZ ca. 55 min), gut steuerbar (kurze kontextsensitive HWZ) keine Einschränkung bei Leber- und Nierenerkrankungen Senkung des ICP (um ca. 51%), Senkung des cerebralen O2-Verbrauchs (ca. 36%) Keine Analgesie NW: dosisabhängiger RR¯ (häufiger Hypotensionen als bei Midazolam), Bradykardie, ausgeprägte Atemdepression Langdauernde hochdosierte Gabe (> 4mg/kg/h über > 7 d) kann zum Propofolinfusionssyndrom führen (Herzversagen, HRST, Rhabdomyolyse, metabolische Azidose, Hyperkaliämie)

Barbiturate Derivate der Barbiturate, Synthese aus Harnstoff & Malonsäure Globale Dämpfung aller erregbaren Gewebe, funktionelle Hemmung der Formation retikularis im Hirnstamm nur noch selten verwendet lange kontextsensitive HWZ ® zur Langzeitsedierung ungeeignet NW: RR¯, Myokarddepression, respiratorische Komplikationen, nosokomiale Infektionen, Elektrolytstörungen, Leberfunktionsstörungen Senkung des ICP um 50% durch ¯ d. zerebralen Gefäßwiderstandes & Blutflusses, Senkung des O2-Bedarfs Hirndrucktherapie: bei Versagen aller anderen Maßnahmen

Clonidin meist in Kombination mit anderen Sedativa deutl. ¯ des Sedativa- und Analgetikabedarfs Stimulation von postsynaptischen a2a-Rezeptoren im Locus coeruleus ® verringerte intrazerebrale noradrenerge Aktivität NW: RR ¯, HF ¯, Kopfschmerzen, Schwindel, Hemmung der gastrointestinalen Motilität, Rebound-Phänomene

Schmerztherapie Regionalanästhesieverfahren (PDK) Standardschmerztherapie bei Intensivpatienten: Opiate u. Opioide in Kombi mit NSAR Parallel dazu alle konservativen Maßnahmen: Lagerung, Immobilisierung... Ketamin

Sedierungsalternative Somsanit Herzlich willkommen ! Frau Dr. Ebel

Sedierungsalternative Somsanit Wirkstoff: Gammahydroxybuttersäure (GHB) Neurotransmitter, höchste Konz. in Hypothalamus & Basalganglien Induktion des REM-Schlafes PK: - 2 Abbauwege: a) GHB  Succinatsemialdehyd  Succinat  Zironensäurezyklus b) GHB  4-Hydroxycrotonsäure  Beta-Oxidation - zu 98% Abatmung als CO2 Eliminations-HWZ: 30 - 40 min nach Bolus von 60 mg/kgKG Schlafeffekt nach 2 - 10 min Orale Gabe mgl.  first pass in der Leber Dosis: 35 - 90 mg/kgKG hypnotisch > 100 mg/kgKG narkotisch zur Narkose Supplementierung mit Analgetika nötig

Somsanit Wirkungen: Keine Beeinflussung d. Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf CO2 Atemfrequenz bleibt unverändert, Schutzreflexe erhalten Per se keine Atemdepression, aber cave bei Opioidgabe Leichter RR­ mgl. Senkung der HF durch Normalisierung einer vorbestehenden Tachykardie Keine Kardiodepression Keine Beeinflussung von BE & Bikarbonat Cave: Niereninsuffizienz  Hypernatriämie  metabol. Azidose (reversibel) Keine Zytotoxizität, keine Beeinträchtigung von Leber & Niere Antagonisierung mit Physostigmin mgl.

Somsanit Anwendungsgebiete: Patienten mit Leberschäden Invasive Diagnostik (z.B. Endoskopie) Herz- und Gefäßchirurgie, Neurchirurgie Schnittentbindung & geburtshilfliche Anästhesie Supplementierung von RA in der Orthopädie Sedierung von Kindern zu CT & MRT, Kinderchirurgie Schlaftherapie Alkoholentzugsdelir Senkung des ICP bei SHT im Rahmen der Langzeitsedierung Narkolepsie

Somsanit NW: Myokloni  mit niedrigen Barbituratdosen beherrschbar reversible Hypernatriämie WW: Dosisverstärkung von Opioiden Verstärkung d. Alkoholwirkung um das 2 - 3fache KI: Epilepsie schwere Nierenfunktionsstörung arterielle Hypertonie Alkoholintoxikation

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 26.7. AWV Somsanit 3,8 - 4,8 g/h, R4-5 (0,016 - 0,02 g/kgKG) 27.7. AWV, keine Sedierung bis 2:00 nachts, Tavor, R4 28.7. Ab morgens Somsanit 3,4 - 4,3 g/h, R4 (0,015 - 0,019 g/kgKG) 29.7. Ab mittags Somsanitreduktion von 4,3 --> 1,2 g/h (0,019 --> 0,005 g/kgKG) um 20:00, ab 1:00 8-12 ml/h, R3-4

Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 30.7. Somsanit 2,9 mg/h (0,013 mg/kgKG), kein AWV, R6 morgens, im Verlauf R4 30.07. neu: Mediastinal+Weichteilemphysem, freie Luft intra-abdominell, Laktat  Laparotomie ohne Ergebnis ausgeprägter Volumenmangel  Volumengabe rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien 31.7. 8:00 Somsanit Pause wg. Natrium auf 170 mmol/l ab 14:00 Disoprivan 400 ml/h (1,74 mg/kgKG), R4 Laktat weiter, Myoglobinämie, rezidiv. Hypoglykämien, metabol. Azidose

--> passt nicht zum klinischen Bild Fallvorstellung T.W. *29.12.1970 1.8. CT: Mediastinalemphysem, Luft intraabdominell  Relap. + Netzeinlage 1.8. Disoprivan weiter mit 400 mg/h, kein AWV, R6 02.08. 1:20 therapierefraktäres Multiorganversagen Obduktion: pathologische Diagnose Unterlappenpneumonie --> passt nicht zum klinischen Bild

Frohes Schaffen...

Fallvorstellung E.J. *07.09.1989 17jähriger Patient ohne Vorerkrankungen, 175 cm, 70 kg (BMI...) VKU als Beifahrer, angeschnallt, Frontalzusammenstoß, schwierige technische Rettung Initial GCS 3 --> bereits im Auto mit LM versorgt Nach Rettung Umintubation, luftgebundener Transport CCT: SAB, Hirnödem, Unterkiefer# bds. Thorax-CT: Lungenkontusionen, Rippen o.B., kein Pneu Abdomen-CT: Milzruptur, Beckenfrakturen Extremitäten: Humerus# li., Ulna# li., Femur# re., SG# re. OP: Splenektomie, Omentum majus-Teilresektion, Extremitätefixateure, Mittelgesichtsversorgung, temp. Tracheotomie, Bohrloch + Hirnparenchymsonde Narkose: NA-Bedarf, EK‘s

Fallvorstellung E.J. *07.09.1989 Verlegung auf INT: sediert mit Disoprivan und Sufenta kreislaufinstabil --> Noradrenalin Pulmo: Beatmungsdrücke: ICP: 10 - 15 mmHg Procedere: tiefe Analgosedierung zur ICP-Senkung SDD Beginn des enteralen Kostaufbaus 3.9. Kontroll-CCT unverändert Nacht zum 4.9. ICP  auf 40, Weitstellung beider Pupillen Hirndrucktherapie: Mannitol ausgeschöpft (Serum-Osmolarität > 320 mmol/) kurzfristige Besserung auf Thiopentalboli CCT: Blutungszunahme, Hirnödem weiterbestehend  4.9.: Externe Liquodrainage zur Temperaturkontrolle Coolguardsystem (36.0°C) 6.9. Liquordrainage fördert nicht, ICP  40  osteoklastische Trepanation re. ICP 8

Fallvorstellung E.J. *07.09.1989 Hypernatriämie  Wechsel der Sedierung von Thiopental auf Phenobarbital 7.9. Erneuter ICP auf 20  Vertiefung mit Disoprivan 8.9. Kraniektonie li. Kammerflattern  Amiodaronaufsättigung NA-Bedarf zur Aufrechterhaltung eines adäquaten CPP 9.9. Bradykardie mit breiten Kammerkomplexen  CPR 50 min: Adrenalin kont., ∑ 240 IE Vasopressin, Herzbeutelpunktion, keine Lyse

Fallvorstellung E.J. *07.09.1989 Todesursache: Hirnstammeinklemmung DD: Propofolinfusionssyndrom, Lungenembolie

Propofolinfusionssyndrom selten, v.a. Kinder unter Langzeitsedierung (> 48h) Frühzeichen: Laktatazidose bei 90% d. Patienten (BE ≥ 10 mmol/l) HRST: therapierefraktäre Bradyarrhythmien, AV-junktonale Ersatzrhythmen, später VT‘s, Kammerflimmern bei Kindern Dominanz der Bradykardie, Erwachsene häufiger Tachykardie Hyopotonie & ­ Katecholaminbedarf Anstieg der Serumtriglyceride, Ketonurie Rhabdomyolyse   d. CPK > 100.000 U/l, Myoglobinurie Progredientes Nierenversagen mit Kalium- und Phosphat 

Propofolinfusionssyndrom Risikofaktoren: Hoch dosierte Langzeitsedierung (> 48h) mit Propofol (> 5mg/kg/h) Kinder & Säuglinge Infektionen d. oberen Respirationstraktes Polytrauma, Schädel-Hirntrauma Endogener Stress o. Zufuhr von Katecholaminen u./o. Glukokorti-koiden Unzureichende Glukosezufuhr

Propofolinfusionssyndrom Pathogenese: Propofol  Störung der mitochon-drialen Atmungskette  insuffiziente Energiebereitstellung  Zelluntergang bei erhöhtem Energiebedarf  Cytochromoxidase - C - Aktivität (lineare Bez. zwischen Propofoldosis und Hemmung) Gestörte Komplex - IV - Aktivität Tiermodell:  d. transmembranösen Elektronenpotentials d. Mitochondrien-membran  Entkopplung d. oxidativen Phosphorylierung  Hemmung des Elektronenflusses i.d. Atmungskette  Erhöhte Vulnerabilität kleiner Kinder

Propofolinfusionssyndrom Hypothese 2: Propofol als Triggersubstanz Primer: schwere Grunderkrankung mit hohen Katecholamin- und Kortisolspiegeln Modulation d. Immunsystems, Myopathie, Muskelfaser-degeneration, reduzierte Hypoxietoleranz d. Gewebes zusätzliche Affektion d. Atmungskette durch Propofol  Verstärkung der Symptome bis zur Vollausprägung des Syndroms

Propofolinfusionssyndrom Tierexperimentell:  d. kardialen Kontraktilität, Hemmung von L-Typ-Kalziumkanälen, ß-Rezeptorstimulation und dir. Vasodilatation durch Propofol  progrediente Hypotonie ohne adäquate Gegenregulation  bei Zufuhr von Katecholaminen Beschleunigung der Propofolelimination  sinkende Anästhesietiefe  Circulus vitiosus

Falldiskussion PRO Polytrauma mit SHT Langzeitsedierung Katecholamine CONTRA